1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江西 南昌 330000

眩暈是一種以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的病癥，眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。兩者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”[1]。它是一種自我或外在物體運(yùn)動(dòng)的幻覺，是自身平衡和空間意象的自我體驗(yàn)錯(cuò)誤。大多數(shù)眩暈患者以風(fēng)、火、痰、虛、瘀為主要病因，本科室多年研究發(fā)現(xiàn)其中痰濁上擾清竅型眩暈最為常見。因此，積極研究中醫(yī)藥在風(fēng)痰上擾型眩暈患者治療中的臨床療效以及作用機(jī)制具有重要的臨床意義。后循環(huán)缺血(Posterior Circulation Ischemia,PCI)引起的單發(fā)性眩暈，在老年患者中及其普遍。后循環(huán)由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈組成，并為腦干、小腦、丘腦、枕葉、顳葉和上段脊髓的一部分供血。PCI可以影響前庭神經(jīng)系統(tǒng)的供血，造成前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核缺血，從而出現(xiàn)眩暈[2]。血管痙攣和血液動(dòng)力學(xué)變化也可導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈的血液供應(yīng)不足，降低腦干血流功能閾值。臨床癥狀為間歇性和陣發(fā)性神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為腦干，小腦和枕葉癥狀[3]。在早期階段，僅表現(xiàn)為反復(fù)短暫發(fā)作的眩暈癥狀。治療的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)基底動(dòng)脈的血液供應(yīng)，以改善腦干，小腦和枕葉的缺血和缺氧，并消除眩暈和其他并發(fā)癥[4]。

西醫(yī)對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)、治療進(jìn)展及其療效不佳，中醫(yī)藥在這方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究針對(duì)我院收治的后循環(huán)缺血痰濁上擾清竅型眩暈患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年1月12日至2018年10月12日神經(jīng)內(nèi)科就診的后循環(huán)缺血痰濁上擾清竅型眩暈患者60例。隨機(jī)數(shù)分成對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡42～80歲，平均(57.6±11.8) 歲；病程4個(gè)月至7.5年，平均(3.3±2.1)年。觀察組男18例，女12例；年齡40～82歲，平均(58.2±11.2) 歲；病程6個(gè)月至8年，平均( 3.6±1.9)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡40歲以上；②慢性起病，逐漸惡化，或急性起病，或反復(fù)發(fā)作；③有動(dòng)脈硬化或頸椎病史；④陣發(fā)性，位置性眩暈伴隨惡心嘔吐，耳鳴，聽力減退，視力模糊，復(fù)視；或眼震，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，病變一側(cè)的肢體及面部疼痛減輕，甚至消失；⑤頸部X線或CT顯示頸椎椎體肥大或椎間孔狹窄，經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)顯示椎-基底動(dòng)脈供血不足；⑥中醫(yī)診斷則參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]痰濁上擾清竅型眩暈的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，并通過經(jīng)詢問病史、臨床表現(xiàn)及TCD確診為眩暈者；臨床資料數(shù)據(jù)完整并且自愿加入本研究者并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除其他疾病引起的眩暈，如顱內(nèi)占位，眼部疾病等；通過頭顱CT排除癥狀性腦梗塞或腦出血；嚴(yán)重肝腎功能衰竭；對(duì)藥物嚴(yán)重過敏；哺乳及妊娠期。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 鹽酸倍他司汀片氯化鈉注射液(武漢久安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022300，500 mL:鹽酸倍他司汀0.02 g,氯化鈉4.5 g)500 mL，靜滴，1次/d，療程為14 d。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用半夏白術(shù)天麻湯加減：半夏10 g，白術(shù)20 g，天麻15 g，茯苓20 g，陳皮20 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草5 g。氣虛血瘀者加黨參20 g，黃芪15 g，桃仁12 g，紅花12 g；腎精虧虛，加肉蓯蓉15 g，枸杞15 g，熟地12 g；有明顯頭痛的加川芎12 g，牛膝15 g。在服用中藥方的同時(shí)配合中醫(yī)外治法，針刺治療：選擇脊旁肌加頭維，中脘，內(nèi)關(guān)，豐隆，陰陵泉，并采用瀉法；灸：百會(huì)、足三里。1 次/d，療程14 d。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察治療后2組患者的眩暈程度，發(fā)作頻率和伴隨癥狀的改善情況；通過TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈，采用Delikai 2MHZ探頭，患者取坐位，低頭，從枕旁窗監(jiān)測(cè)患者基底動(dòng)脈(BA)、椎動(dòng)脈(AV)的收縮期血流速度(Vs)，舒張末期血流速度(Vd)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.7 療效判定 綜合療效參照文獻(xiàn)[6]，痊愈：眩暈及其他伴隨癥狀消失，TCD 檢查正常；顯效：眩暈程度和發(fā)作次數(shù)減少60%，癥狀明顯改善，TCD檢查基本；有效：眩暈程度和頻率均小于60%，癥狀明顯改善，TCD檢查有所改善；無效：眩暈及伴隨癥狀無改善或惡化?？傆行?=(顯效+有效)例數(shù)/患者例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療14 d后，觀察組臨床總有效率為93.3%，對(duì)照組的臨床總有效率為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組椎基底動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI值)比較 治療后，觀察組椎基底動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2兩組椎基底動(dòng)脈Vs比較

組別例數(shù)時(shí)間(L) VA(R) VABA觀察組30治療前39.3±9.7038.46±9.5046.59±9.530治療后49.56±9.48?#48.98±8.33?#55.69±10.22?#對(duì)照組30治療前37.89±9.2138.33±9.0646.67±9.460治療后44.13±9.61?43.16±8.31?50.67±10.30?

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

表3兩組椎基底動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI值)比較

組別例數(shù)時(shí)間(L) VA(R) VABA觀察組30治療前1.31±0.441.29±0.431.26±0.43治療后1.11±0.35?#1.10±0.34?#1.07±0.33?#對(duì)照組30治療前1.29±0.431.30±0.471.25±0.47治療后1.18±0.36?1.19±0.42?1.15±0.38?

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

后循環(huán)缺血痰濁上擾清竅型眩暈患者在中老年患者中較為普遍，此類患者多體型偏胖，為痰濕體質(zhì)。倍他司汀能擴(kuò)張血管且不增加微血管的通透性，對(duì)心血管和外周血管都能起到明顯的擴(kuò)張作用，特別是對(duì)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張最為顯著，能很好改善前庭系統(tǒng)的供血[7]。因此臨床常使用鹽酸倍他司汀片氯化鈉注射治療眩暈，但仍存在一些患者療效不佳，而中醫(yī)藥在治療眩暈有明顯的優(yōu)勢(shì)[8]。中醫(yī)認(rèn)為眩暈是由多種致病因素引起的，各地醫(yī)家在臨床的分型較多，本研究對(duì)痰濁上擾清竅型眩暈進(jìn)行研究，《丹溪心法·頭暈》記載：“無痰則不作眩，痰因火動(dòng)”。中老年人脾氣漸虛加之飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，易滋膩礙胃，使脾失健運(yùn)，聚濕生痰。清陽不升，濁陰不降，加之外受風(fēng)邪或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則會(huì)挾痰上擾清竅，痰濁蒙蔽清陽，導(dǎo)致眩暈[1]。 此類患者常多伴高脂血、動(dòng)脈硬化、代謝綜合征，血液黏稠度高等疾病；治療當(dāng)以燥濕化痰、平肝息風(fēng)、健脾益氣和胃為主，故本研究擬用中藥方半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏燥濕化痰、降逆止嘔，且化痰中藥能調(diào)節(jié)脂肪的代謝[9]；天麻，為治肝風(fēng)眩暈頭痛之要藥，既可息肝風(fēng)又能平肝潛陽；研究證明祛風(fēng)類中藥可以明顯改善腦血管的反應(yīng)性，使其擴(kuò)張性增強(qiáng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加血流灌注[10]；兩者共有君藥。白術(shù)、茯苓健脾利濕，共為臣藥，可治療生痰之源。 陳皮則為佐劑，理氣化痰，氣順痰可消。甘草可調(diào)和諸藥，煎加姜棗，和胃健脾。諸藥合用，可使風(fēng)熄痰消，消除眩暈。國(guó)醫(yī)大師王琦的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中，痰濕體質(zhì)者多脾虛失司，水谷精微運(yùn)化障礙，痰濕黏滯，阻遏氣機(jī)，常致血瘀，易形成痰瘀互夾[11]。故在半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上加用黨參、黃芪、桃仁、紅花益氣活血。活血化瘀功效中藥能降低血液黏稠度，降低血管內(nèi)膜通透性，改善微循環(huán)，抗自由基的損傷，拮抗鈣離子，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受力，對(duì)腦組織有保護(hù)作用[12]。老年人臟腑功能趨于衰退，陰陽氣血不足，尤其是腎精虧虛，為老年人體質(zhì)的基本特點(diǎn)[11]，可在半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上則加用肉蓯蓉、枸杞、熟地補(bǔ)腎益精。川穹治療頭風(fēng)頭痛，牛膝引藥下行，兩者合用調(diào)暢氣機(jī)，活血化瘀治療頭痛，頭痛明顯者加用。

同時(shí)配合針法與艾法治療。有研究[13-15]表明，針灸療法能有效改善眩暈患者的癥狀，減少不良反應(yīng)而且不易復(fù)發(fā)。夾脊穴有調(diào)節(jié)督脈及足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣的作用，可改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，改善血管阻塞，改善腦部血液供應(yīng)。頭維為足陽明和少陽經(jīng)交會(huì)穴，是治療頭暈的要穴；豐隆降逆祛痰；陰陵泉利濕降濁；中脘，內(nèi)關(guān)寬胸、理氣、和中，能消除胸中痞悶；針用瀉法，疏瀉病邪，恢復(fù)功能，使陰陽平衡。百會(huì)作為諸陽之匯，與大腦密切相關(guān)，灸百會(huì)能調(diào)節(jié)腦功能。足三里，為強(qiáng)壯穴、灸其可治療氣血虛弱。本研究選用針灸療法治療風(fēng)痰上擾型眩暈患者，能有效改善患者眩暈的癥狀，其具體作用機(jī)制可能與針灸能有效改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變，擴(kuò)張腦血管，增加腦部供血情況，改善腦局部缺血缺氧的狀態(tài)有關(guān)[16-17]。

TCD能用現(xiàn)代手段幫助識(shí)別缺血有關(guān)的眩暈，后循環(huán)缺血性患者基本表現(xiàn)為血管的順應(yīng)性降低。其TCD主要表現(xiàn)為：椎基底動(dòng)脈血管的流速異常，主要是血流速度降低、血管的PI值升高[3]。通過中西醫(yī)結(jié)合療法治療一段時(shí)間，復(fù)查TCD，患者椎基底動(dòng)脈的血流速度提高、PI值降低。中藥方劑結(jié)合針灸、西藥，能內(nèi)外兼治，更好的治療眩暈。綜上所述，中藥方劑、針灸結(jié)合西藥治療與單純的西醫(yī)治療相比，其療效更加顯著?？煽s短治療療程、節(jié)省費(fèi)用，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。