丁曉平 繆義紅 談春霞（通訊作者）

（1揚州五臺山醫(yī)院 江蘇 揚州 225003）

（2揚州市精神衛(wèi)生防治中心 江蘇 揚州 225003）

精神科暴力行為是指精神病患者在精神癥狀的影響下突然發(fā)生的自殺、傷人、毀物等沖動行為，沖動、暴力行為最常見于精神分裂癥急性期患者，主要受幻覺、妄想所致，具有突發(fā)性強、攻擊性強、表現(xiàn)形式多樣等特點，會對自身、他人造成不同程度的傷害，嚴(yán)重時甚至?xí){生命。早期干預(yù)能幫助首住精神分裂癥患者學(xué)會控制暴力的技巧，減少暴力行為，有利于提高治療依從性，控制病情[1-2]?，F(xiàn)將我院對該類患者采取早期護理干預(yù)的結(jié)果匯報如下。

1.資料與方法

1 一般資料

選取2017年7月—2018年6月我區(qū)收住的女性首發(fā)精神分裂癥病人162例進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際精神與行為障礙分類（ICD-10）的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次住院治療，暴力風(fēng)險評定中度、高度風(fēng)險；③神志清楚，可以進行交流溝通者；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次住院治療；②合并嚴(yán)重軀體疾病和（或）意識障礙伴譫妄者。2017年7—12月住院治療的81例患者為對照組，在2018年1月—6月住院治療患者中，選擇匹配病例81例患者為觀察組，兩組患者均采用抗精神病藥物口服治療，兩組患者各有5人采用MECT治療，一般情況及暴力行為風(fēng)險評估比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況及暴力行為風(fēng)險評估比較

1.2 方法

對照組實施精神科護理常規(guī)，觀察組在此基礎(chǔ)上采取早期護理干預(yù)措施，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 全面評估患者狀況 把握首次溝通，構(gòu)建良好護患關(guān)系精神分裂癥患者大多自知力缺失，否認(rèn)有病，不愿住院，尤其是部分首住精神分裂癥患者是在家屬采取強制或欺騙手段等情況下辦理入院手續(xù)的，故而患者入院處置過程中暴力行為發(fā)生的機率偏高。患者入院時，護理人員以熱情、溫和的態(tài)度迎接患者，對不愿住院的患者耐心解釋，打消疑慮和恐懼。合理安置患者在舒適、安靜、整潔的病室環(huán)境，力求釋放善意并讓患者感受到親切和溫暖，使患者消除戒備心理，取得患者信任。醫(yī)護合作對患者進行詳細(xì)的病史追溯和體檢，全面了解患者的精神和軀體狀況。向患者家屬收集患者性格、愛好、生活習(xí)慣、文化程度、職業(yè)、宗教信仰等個人信息，應(yīng)用暴力風(fēng)險評估量表對患者進行評估，篩選發(fā)生暴力行為的中、高危患者。將中危和高危患者置于重護室，24小時工作人員看護，為采取針對性的預(yù)防措施提供重要依據(jù)。視病情情況尋找合適時機與患者進行首次溝通，了解患者入院后的感受和對住院生活的需求，站在患者的角度上考慮問題，向患者表達尊重、關(guān)心，從而建立良好的護患關(guān)系，為后續(xù)護理工作打下良好的基礎(chǔ)[3]。

1.2.2 觀察及控制病情 及時發(fā)現(xiàn)暴力行為先兆，進行針對性的溝通及應(yīng)對，入院初，由責(zé)任組長或經(jīng)驗豐富的高年資護士專人負(fù)責(zé)，正確執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗精神病藥物的及時服用，消除或減少患者妄想、幻覺等精神病性體驗，同時高度關(guān)注患者的言行變化等異常跡象，如患者表現(xiàn)講話語調(diào)高、語速快、語量多、躁動不安，咆哮、充滿敵意、拒絕治療，或側(cè)耳傾聽、關(guān)注他人言語并出現(xiàn)憤怒及辱罵性行為，常常是暴力攻擊行為發(fā)生的先兆[4]。此外，家屬強制與欺騙住院、環(huán)境陌生、封閉式管理、服藥治療后的不適感、醫(yī)護人員冷漠強硬的態(tài)度等多種因素刺激均會誘發(fā)暴力行為[5]。護理人員應(yīng)以溫和、耐心的態(tài)度與患者溝通，針對患者的具體情況進行全面分析，做好針對性的處理，如：認(rèn)同患者發(fā)病后的痛苦體驗；指導(dǎo)患者以聽音樂的方法干擾幻聽；主動了解患者服藥后的不適感，轉(zhuǎn)移患者不舒適與服藥之間的聯(lián)系，對于不良反應(yīng)明顯、耐受性差的患者，及時匯報醫(yī)生做適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)整等[6]。針對家屬“欺騙”或強制患者住院的行為，與之進行相關(guān)溝通，減少患者的怨恨或敵對情緒。鼓勵患者用言語表達內(nèi)心感受，通過鼓勵、傾訴、交談、互動等方式引導(dǎo)患者說出內(nèi)心的苦悶，盡力打消患者的思想顧慮，以期暴露患者的需求和病態(tài)體驗，協(xié)助其及時排解焦躁、憤怒的不良情緒，力求將暴力行為消滅在未發(fā)生之前[7]。也可為患者提供適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?，護理人員全程陪伴，以分散患者的注意力，提高患者生活樂趣，減少暴力行為[8]。

1.2.3 重視健康教育，與患者進行行為管理約定，傳授患者情緒宣泄技巧 由管床醫(yī)生與責(zé)任護士協(xié)作對患者進行疾病相關(guān)健康教育，告知患者為什么會出現(xiàn)幻覺、妄想癥狀，告知疾病臨床表現(xiàn)，提高其對疾病及其癥狀的認(rèn)識能力。向患者詳細(xì)介紹病情的治療方法、成功案例，引導(dǎo)患者配合治療及護理的進行。指導(dǎo)患者正確控制情緒和行為，和患者簽訂不發(fā)生暴力行為協(xié)議書，并建立相應(yīng)的獎懲規(guī)則，約定如果患者能夠遵循協(xié)議條款，則可獲得適當(dāng)獎勵；如果違反協(xié)議條款，則應(yīng)給予一定的懲戒[9]。與患者探討暴力行為發(fā)生后的危害所在，鼓勵患者以適當(dāng)方式表達與宣泄情緒，如打枕頭、棉被、撕紙、做運動等，無法自控時，求助于醫(yī)護人員幫助[10]。

1.2.4 暴力行為發(fā)生時，多人配合，妥善處理 對有嚴(yán)重精神癥狀、有暴力行為傾向的患者及早干預(yù)，嘗試轉(zhuǎn)移注意力、安撫患者，避免暴力行為的發(fā)生，一旦患者發(fā)生暴力行為，醫(yī)護人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜態(tài)度，耐心勸慰，不可直接與患者正面沖突或與其爭執(zhí)，以減少其逆反心理。多人配合，抓準(zhǔn)時機進行保護性約束。約束后嚴(yán)格執(zhí)行保護性約束制度，對患者實施病情觀察、生活護理，講解約束的目的，進行心理疏導(dǎo)及支持，消除患者的恐懼、憤怒情緒，盡可能取得患者的理解與配合。及時評估病情，適時解除約束，鼓勵患者努力實現(xiàn)自我情緒管理。

1.2.5 暴力行為發(fā)生后，重建患者的行為方式 暴力行為發(fā)生后，不責(zé)備患者，尤其是曾對工作人員有打罵行為的患者。對患者表示關(guān)心、理解與尊重，進行一對一心理護理。適時與之探討暴力行為發(fā)生、未能履行約定的原因所在，尋找暴力行為與激發(fā)情境之間聯(lián)系的突破點，使兩者最終脫鉤。討論暴力行為發(fā)生的后果，探討保護性約束使用的必要性所在，取得患者的認(rèn)可與理解。指導(dǎo)患者重建行為方式，如人際交流技巧、控制情緒方法等?；颊卟∏榉€(wěn)定期，可以就所發(fā)生的暴力行為與其進行討論，引導(dǎo)患者正確評估自己的行為，建立適合自己的行為模式[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

①由責(zé)任組長甲統(tǒng)計兩組患者發(fā)生自傷情況、傷人情況及惡意破壞物品人次，比較兩組患者發(fā)生自傷、傷人及惡意破壞物品總?cè)舜巍?/p>

②由責(zé)任組長乙統(tǒng)計兩組患者保護性約束發(fā)生人次，及每次暴力行為發(fā)生后保護性約束的持續(xù)時間，計算兩組人均約束時數(shù)。比較兩組患者保護性約束總?cè)舜渭叭司s束時數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本實驗所得數(shù)據(jù)用SPSS19.0進行分析，干預(yù)前后計量資料用配對t檢驗，組間計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 早期護理干預(yù)措施落實，觀察組暴力行為發(fā)生情況明顯少于常規(guī)組，有顯著差異性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者暴力行為發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 早期護理干預(yù)措施落實，觀察組保護性約束總?cè)舜渭叭司s束時數(shù)明顯少于常規(guī)組，有顯著差異性（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者保護性約束總?cè)舜渭叭司s束時數(shù)比較

3.討論

3.1 部分首住精神分裂癥患者潛在暴力行為風(fēng)險，需要早期護理干預(yù)。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者較正常人更易產(chǎn)生暴力行為[11]。我國精神分裂癥患者暴力行為的發(fā)生概率為5%～49%，對所接觸社會人群及醫(yī)療工作者構(gòu)成了極大的威脅[12]。暴力行為發(fā)生，與精神病患者的自我控制力和現(xiàn)實檢驗力均較低，不能準(zhǔn)確判斷現(xiàn)實和疾病的界限有關(guān)聯(lián)，首住精神分裂癥患者尤為明顯，易在精神癥狀的控制下表現(xiàn)出暴力行為[13-14]。再者，住院初期患者對環(huán)境的陌生感；在其否認(rèn)有病的情況下，被騙或強制住院，封閉式病房管理模式對患者的限制，某些需求得不到滿足，都是暴力行為風(fēng)險的直接或間接原因所在。對首住精神分裂癥存在暴力行為風(fēng)險患者進行針對性的早期護理干預(yù)，是提升精神科護理安全管理的重要手段。

3.2 早期護理干預(yù)臨床實施，有效降低了首住精神分裂癥患者暴力行為發(fā)生的機會。首住精神分裂癥患者暴力行為多數(shù)發(fā)生于入院初期。觀察組患者入院當(dāng)日，從全面了解患者入手，對患者進行暴力行為風(fēng)險評估，鎖定暴力行為中度、高度風(fēng)險重點人群，把握首次溝通機會，構(gòu)建良好護患關(guān)系，是早期護理干預(yù)的基礎(chǔ)；入院后，有效藥物治療是早期護理干預(yù)的重點；掌握與患者暴力行為發(fā)生相關(guān)的誘發(fā)或直接因素，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)、識別患者暴力行為先兆，進行針對性護理，與患者進行行為管理約定，獎懲協(xié)議履行，情緒宣泄技巧傳授，是早期護理干預(yù)的關(guān)鍵所在，以上措施有序?qū)嵤?，有效降低了此類患者暴力行為發(fā)生的機會。研究結(jié)果如表2所示，觀察組傷人、自傷、惡意破壞物品暴力行為發(fā)生情況明顯低于常規(guī)組，有顯著差異性（P＜0.05）。

3.3 早期護理干預(yù)臨床實施，一定程度地減少了保護性約束的人次與約束持續(xù)時間，保護性約束是以控制患者的行為或限制其自由活動為目的的非藥物治療手段[10]。本研究設(shè)計，從入院暴力風(fēng)險評估→暴力行為先兆識別→針對性的健康教育、行為管理約定、對患者情緒管理技巧的傳授等一系列措施實施，有益于減少暴力行為的發(fā)生機率，保護性約束人次也就隨之減少。首住精神分裂癥患者暴力行為發(fā)生，醫(yī)囑予以保護性約束，是在患者暴力行為發(fā)生情況下對患者自身或他人身體的保護。暴力行為發(fā)生后，引導(dǎo)患者正確評估自己的行為，建立適合自己的行為模式，進行一對一心理護理，對有效控制患者暴力行為再發(fā)生及縮短保護性約束時間有利[15-16]。研究結(jié)果如表3所示，觀察組保護性約束總?cè)舜渭叭司s束時數(shù)明顯低于常規(guī)組，有顯著差異性（P＜0.05）。一定程度地降低了暴力行為造成的損失。

綜上所述，對首住精神分裂癥潛在暴力行為患者實施早期護理干預(yù)的相關(guān)研究，是對既往相關(guān)報道干預(yù)模式的驗證與完善，一定程度地降低了患者的敵意、猜疑，減少因幻覺和妄想等精神癥狀帶來的暴力行為及因暴力行為造成的損失[17-19]，為首住精神分裂癥患者以后病情波動時的自我情緒管理及行為約束打下了良好的基礎(chǔ)?；颊吖P者以為，可以嘗試在臨床推廣應(yīng)用。寧小玲等研究，女性月經(jīng)周期雌激素水平的波動，加上女性感情脆弱、易傷感，這些生理、心理特征成為女性精神病患者在月經(jīng)期前后易發(fā)生攻擊行為的生物學(xué)基礎(chǔ)[20]，本研究未能在此基礎(chǔ)上進一步細(xì)化研究針對此期患者的護理干預(yù)等，可作為今后臨床研究的一個方向。