郭勇 蒲邦明 喻淋淋 方超 高源 李春桃

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科 四川 瀘州 646000）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石屬于臨床肝膽外科的常見疾病之一，即于人體左右肝管匯合部位或者分支膽管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石病灶，臨床治療該疾病時(shí)通常以取出結(jié)石、祛除病灶以及通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā)等為治療原則[1-2]。有臨床研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腹腔將肝切除術(shù)與膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，可清晰了解患者膽管內(nèi)外結(jié)石情況，有利于徹底清除結(jié)石及相關(guān)病灶組織，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。鑒此情況，選于我院進(jìn)行手術(shù)治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者86例開展臨床對(duì)照分析，具體情況如下報(bào)告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月期間于我院進(jìn)行手術(shù)治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者86例，所有入選患者均經(jīng)臨床彩超、CT檢查后被確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。按照臨床治療方案的不同，將上述86例患者隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組43例，23例男性，20例女性；患者年齡在25～65歲之間，平均年齡為（45.21±1.74）歲；其中，14例膽總管單發(fā)結(jié)石，11例膽總管多發(fā)結(jié)石，8例膽總管并肝內(nèi)膽管結(jié)石，10例膽總管并膽囊結(jié)石。觀察組43例，24例男性，19例女性；患者年齡在23～68歲之間，平均年齡為（46.14±1.38）歲；其中，13例膽總管單發(fā)結(jié)石，10例膽總管多發(fā)結(jié)石，9例膽總管并肝內(nèi)膽管結(jié)石，11例膽總管并膽囊結(jié)石。兩組一般資料對(duì)比P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

觀察組43例患者則實(shí)施腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合取石手術(shù)。首先先幫助患者調(diào)整好仰臥體位，為其進(jìn)行氣管插管麻醉。運(yùn)用4孔法操作手術(shù)，進(jìn)腹后為患者建立起CO2氣腹。應(yīng)用超聲刀分離患者腹壁、腸管、大網(wǎng)膜間黏連，從而進(jìn)一步明確膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽總管之間的解剖關(guān)系。其次離斷左三角韌帶、鐮狀韌帶以及左冠狀韌帶，游離并結(jié)扎肝左動(dòng)脈及門靜脈左支區(qū)域。采用超聲刀切除缺血線預(yù)設(shè)的肝臟部位，離斷肝臟包膜及肝實(shí)質(zhì)。用生物夾夾閉并離斷小血管、膽管，使用普理靈縫合止血。此后，針對(duì)膽管外肉眼可見的結(jié)石，可直接采用石鉗取出，而對(duì)于未可見的結(jié)石，可將膽道鏡于劍突下置入腹腔，通過嚴(yán)密探查患者膽管確定結(jié)石病灶，再采用取石網(wǎng)將膽管內(nèi)部結(jié)石取出。針對(duì)患者實(shí)際情況，可以運(yùn)用激光碎石機(jī)將患者機(jī)體內(nèi)羊角形、嵌頓等情況的結(jié)石取出。最后，為患者進(jìn)行腹腔清洗與再次探查，確保無殘留結(jié)石后徹底清洗膽管，放置引流管引流、逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

對(duì)照組43例患者實(shí)施常規(guī)開腹取石手術(shù)，即先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，在其右肋緣下經(jīng)腹直肌中外2/3部位做一長度在10～15cm范圍內(nèi)的切口，此后，根據(jù)患者相關(guān)檢查結(jié)果切開其肝葉、膽總管部位進(jìn)行取石。對(duì)于合并存在膽囊結(jié)石情況的患者，則需要為患者進(jìn)行膽囊切除。最后，嚴(yán)密檢查患者有無結(jié)石殘留后再放置引流管引流、逐層關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)給予患者相應(yīng)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)，并對(duì)比。同時(shí)，記錄兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留與實(shí)施二次手術(shù)的情況。觀察兩組患者康復(fù)休養(yǎng)期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)后出血、切口感染、腹腔囊腫、肝功能衰竭、栓塞等，計(jì)算其并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理方法

運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間等計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以（）表示，結(jié)石殘留率、二次手術(shù)率以及并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示，當(dāng)P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均明顯較對(duì)照組短，兩組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后排氣時(shí)間（h）觀察組 43 52.64±10.26 90.17±4.20 20.07±5.34對(duì)照組 43 124.88±12.79 126.53±5.36 33.21±4.58 t - 5.57 4.48 4.13 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組結(jié)石殘留、并發(fā)癥以及二次手術(shù)情況對(duì)比

觀察組結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率以及二次手術(shù)率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組結(jié)石殘留、并發(fā)癥以及二次手術(shù)情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

膽管結(jié)石屬于臨床肝膽外科常見疾病之一，若人體膽總管出現(xiàn)結(jié)石或者其肝內(nèi)膽結(jié)石落入膽總管均有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽道梗阻情況，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)“l(fā)膽囊炎、膽管炎以及胰腺炎等病癥，不僅影響患者日常生活質(zhì)量，更是會(huì)威脅其生命安全[4-5]。從臨床治療方案上說，常規(guī)的開腹取石手術(shù)雖具一定療效，但是手術(shù)過程中往往過于依賴手術(shù)醫(yī)師基于過往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的判斷，“手感取石”情況多見，此時(shí)，由于開腹所造成的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，加之偶有漏診或結(jié)石殘留現(xiàn)象，使得患者疾病治愈效果不甚理想。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)也開始廣泛應(yīng)用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)治療中，通過運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)，能夠幫助手術(shù)醫(yī)師盡快明確患者膽管內(nèi)結(jié)構(gòu)及結(jié)石情況，一方面可提升取石效率，降低結(jié)石殘留率，另一方面也有效促進(jìn)了患者手術(shù)預(yù)后情況，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文給予觀察組患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，即將膽道鏡于劍突下置入腹腔檢查患者膽管內(nèi)部的狹窄情況與結(jié)石位置，有效地防止了手術(shù)過程中對(duì)患者膽管所造成的影響，于保障膽管完整性、降低患者術(shù)后發(fā)生膽漏風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要的臨床價(jià)值[6-7]。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均明顯較對(duì)照組短；其結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率以及二次手術(shù)率均明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。該結(jié)果則進(jìn)一步說明，聯(lián)合運(yùn)用上述兩種內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行取石，可充分發(fā)揮二者的臨床優(yōu)勢(shì)，不僅有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，更是有助于提升一次取石成功率。

綜上所述，臨床治療治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡肝切除、膽道鏡治療臨床價(jià)值顯著，可有效改善患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，降低結(jié)石殘留與二次手術(shù)率，且安全性較高。