71例兒童骨科患者應(yīng)用自體血回輸?shù)幕仡櫺苑治?/h1>
2019-08-20 06:29:50聶桑黎浪蔡宏偉
中國(guó)醫(yī)學(xué)工程 2019年6期
聶桑，黎浪，蔡宏偉
（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）
近年來(lái)，圍術(shù)期血液保護(hù)成為熱點(diǎn)，自體血回輸（intraoperative salvage autotransfusion, ISA）作為一種節(jié)約用血的有效手段，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。而與傳統(tǒng)的異體輸血相比，自體血回輸（ISA）在避免異體輸血不良反應(yīng)、減少疾病傳播、減少異體輸血量及降低患者血液費(fèi)用等方面體現(xiàn)了明顯優(yōu)勢(shì)[1-4]，因此在出血量較大的骨科手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。與成年人相比，兒童對(duì)圍術(shù)期大量失血、低血容量的耐受性大幅降低，相應(yīng)的術(shù)中輸血率明顯增加[5]。目前有研究[6-7]表明，在兒童脊柱矯形手術(shù)中，ISA并不減少術(shù)中對(duì)異體血的需求，甚至可能影響術(shù)后凝血功能，引起暫時(shí)性血尿等。為進(jìn)一步探討ISA在接受骨科手術(shù)的兒童患者中的應(yīng)用效果，本文回顧性分析近1年兒童骨科手術(shù)中應(yīng)用ISA的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)，收集2018年1月至2018年12月在本院接受骨科擇期手術(shù)聯(lián)合使用自體血回輸?shù)?1例患兒的病例資料。
1.2 觀察指標(biāo)
收集的臨床觀察指標(biāo)包括患兒年齡、性別、體重、術(shù)中出血量、自體血回輸量、術(shù)中及術(shù)后異體血輸注量、術(shù)后傷口引流量、術(shù)后住院日；術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d的血常規(guī)［血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit,HCT）、 血 小 板（platelets, PLT）］、 凝 血 功能［活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）]、 肝腎功 能 [血 肌酐（creatinine, Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、總膽紅素（total bilirubin, TB）、 直 接 膽 紅 素（direct bilirubin, DB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase, GOT又稱(chēng)AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase, GPT又稱(chēng)ALT）］的變化。
1.3 血液收集、洗滌及回輸方法
血液回收均使用Cell Saver 5+型自體血液回收機(jī)及配套一次性抗凝吸引管道（Heamonetics公司，美國(guó)），連接管道系統(tǒng)、儲(chǔ)血過(guò)濾網(wǎng)、血液回收罐，通過(guò)負(fù)壓吸引，先預(yù)充50～100 ml抗凝劑到儲(chǔ)血罐，抗凝劑常規(guī)配制0.9%生理鹽水500 ml加入肝素25 000 u，將手術(shù)創(chuàng)面上血液回收到儲(chǔ)血罐內(nèi)，同時(shí)根據(jù)術(shù)中的出血量調(diào)節(jié)肝素的滴速，經(jīng)過(guò)儲(chǔ)血器多層膜過(guò)濾，清洗儲(chǔ)存的血液后向患者回輸。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，連續(xù)變量的重復(fù)測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析進(jìn)行比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 基線資料情況
納入本研究的患兒年齡3～16歲，平均（12.5±3.3） 歲， 體 重 14.0～80.0 kg， 平 均（42.78±14.37）kg；男37例，女34 例。術(shù)中出血量（1 446.99±629.66） ml，術(shù)中自體血回輸總量18 000 ml，平均（492.65±202.46）ml，術(shù)中有 57 例患兒輸注了異體血，輸注量為（533.80±369.92） ml，平均手術(shù)時(shí)間（213.38±74.46）min，術(shù)后引流量（679.25±452.03） ml， 術(shù) 后 平 均 住 院 日 為（12.68±3.66）d，術(shù)后輸注異體血的患兒有2例，接受脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的患兒55例，接受股骨及骨盆手術(shù)17例。
2.2 各時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)變化情況
患兒 Hb、HCT在術(shù)后1、3、5和 7 d均低于術(shù)前（P=0.000），術(shù)后3 d的Hb比術(shù)后1 d低（P=0.001），術(shù)后3 d的HCT比術(shù)后1 d低（P=0.007），Hb和HCT至術(shù)后5 d均開(kāi)始升高；患兒PLT在術(shù)后1、3 d均低于術(shù)前（P=0.000），術(shù)后5、7 d回升至術(shù)前水平；
PT在術(shù)后1 d較術(shù)前延長(zhǎng)（P=0.044），術(shù)后3 d恢復(fù)術(shù)前水平，F(xiàn)IB術(shù)后1 d較術(shù)前降低（P=0.000），術(shù)后3 d代償后高于術(shù)前水平（P=0.014），APTT術(shù)后改變與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。
2.3 患者肝腎功能變化情況
患兒術(shù)后1 d時(shí)TB和DB均明顯高于術(shù)前（P=0.001），仍在正常范圍內(nèi)，且術(shù)后3 d恢復(fù)術(shù)前水平，Cr、BUN、AST和ALT術(shù)后改變與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。
表1 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d血常規(guī)及凝血功能結(jié)果比較 （±s）
表1 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d血常規(guī)及凝血功能結(jié)果比較 （±s）
注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與術(shù)后1 d比較，P＜0.05；3）與術(shù)后3 d比較，P＜0.05。
時(shí)間 Hb/(g/L) HCT/% PLT/(×109/L) APTT/s PT/s FIB/(g/L)術(shù)前 133.83±6.36 40.26±1.52 231.66±68.38 38.30±3.26 14.24±0.54 3.65±0.61術(shù)后1 d 112.83±15.771） 33.95±4.801） 169.66±8.711） 39.38±3.50 15.42±0.911） 2.40±0.461）術(shù)后 3 d 95.16±17.991）2） 28.33±4.951）2） 165.33±59.851） 36.56±3.76 13.94±0.712） 5.40±1.161）2）術(shù)后 5 d 104.33±13.301） 31.23±4.271） 242.16±97.902）3） 34.40±1.95 13.74±0.252） 5.30±0.891）2）術(shù)后 7 d 105.50±10.591） 31.86±3.681） 271.83±105.562）3） 34.80±2.82 13.44±1.141）2） 4.18±0.982）F值 11.959 11.723 7.121 2.490 11.682 14.698 P值 0.000 0.000 0.001 0.085 0.037 0.000
表2 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d肝腎功能結(jié)果比較 （±s）
表2 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d肝腎功能結(jié)果比較 （±s）
注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與術(shù)后1 d比較，P＜0.05。
時(shí)間 Cr/(μmol/L) BUN/(mmol/L) TB/(μmol/L) DB/(μmol/L) AST/(u/L) ALT/(u/L)術(shù)前 59.00±6.53 3.96±1.12 11.28±9.76 4.90±3.80 19.04±4.50 13.76±9.17術(shù)后1 d 64.55±14.16 3.83±1.62 19.66±10.461） 8.48±3.301） 29.22±8.80 13.40±2.81術(shù)后3 d 53.70±4.71 3.27±1.49 11.08±8.112） 5.06±3.412） 24.40±4.40 13.48±6.34術(shù)后5 d 53.75±10.04 5.10±1.22 10.16±6.082） 4.32±2.472） 22.69±7.18 18.40±10.15術(shù)后7 d 52.75±9.04 5.22±1.42 8.24±5.442） 3.80±2.182） 22.94±7.30 17.72±10.60 F值 4.18 2.18 7.46 10.39 1.97 1.23 P值 0.092 0.223 0.001 0.000 0.225 0.336
3 討論
目前有關(guān)ISA在成人手術(shù)中的應(yīng)用及影響的報(bào)道很多，但在兒童患者中的研究較少。脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)、股骨及骨盆手術(shù)是兒童骨科手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，主要特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大，是應(yīng)用ISA的絕佳適應(yīng)證。但由于在ISA回收、過(guò)濾、離心以后，回輸血中的血小板、血漿蛋白及凝血因子會(huì)大量丟失，紅細(xì)胞在這個(gè)過(guò)程中不可避免受到破壞，引起程度不等的溶血，血液中游離Hb濃度增加，導(dǎo)致TB及DB的升高[8]，當(dāng)Hb濃度超過(guò)腎臟清除能力時(shí)，可能出現(xiàn)血紅蛋白尿，造成腎臟損害，甚至發(fā)生急性腎功能衰竭，可見(jiàn)ISA有可能對(duì)患者的凝血功能、肝腎功能產(chǎn)生負(fù)面影響。
LENNON[9]的研究表明ISA可以有效減少兒童和成人脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的異體輸血，NICOLAI[10]的研究表明在接受髖關(guān)節(jié)截骨手術(shù)的患兒中減少了82%的異體輸血率，并且無(wú)不良反應(yīng)。但也有學(xué)者[11-12]認(rèn)為，在接受脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的患者中應(yīng)用ISA，雖然可以減少術(shù)中異體輸血，但術(shù)后傷口引流量和術(shù)后異體輸血仍然增加，可見(jiàn)并沒(méi)有因此減少患者圍術(shù)期整體的異體輸血，甚至還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，術(shù)中自體血回輸量為（492.65±202.46）ml，術(shù)中有57例患兒輸注了異體血，異體血免除率為19.72%，術(shù)后1～3 d Hb、HCT及PLT均有不同程度下降，至術(shù)后5 d開(kāi)始回升，術(shù)后輸注異體血的患兒僅2例，可認(rèn)為在一定程度上減少了術(shù)后輸血，節(jié)約了血源。術(shù)中失血?dú)埩粼诩啿?、手術(shù)無(wú)菌單上，失血受到污染、回收過(guò)程中的血紅蛋白破壞等，均可造成自體血回輸效率降低，影響術(shù)后Hb和HCT水平。KALRA等[13]研究發(fā)現(xiàn)ISA后，Hb和HCT雖較術(shù)前有所下降但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后PLT明顯下降。進(jìn)一步考慮到患兒低體重、低血容量的特點(diǎn)，術(shù)前禁食禁飲，術(shù)中失血、手術(shù)創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露導(dǎo)致的體液丟失、第三間隙體液的轉(zhuǎn)移等因素的影響，推測(cè)ISA后患者Hb、HCT水平顯著下降的原因還可能與回收自體血Hb的破壞、圍術(shù)期血容量的改變和術(shù)后傷口滲出引流等因素有關(guān)，PLT在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的降低可能與出血及創(chuàng)傷導(dǎo)致的血小板活化等消耗增加有關(guān)[14-15]。
許多文獻(xiàn)報(bào)道自體血回輸后可能發(fā)生凝血功能障礙，關(guān)于其發(fā)生的機(jī)制有多種說(shuō)法，TAWES[16]等認(rèn)為是由于經(jīng)洗滌的自體血大量回輸后引起的稀釋性凝血病；MAYER[17]等認(rèn)為是由于凝血因子與組織接觸而耗損導(dǎo)致的消耗性凝血??；BULL[18]等認(rèn)為是由于血小板和白細(xì)胞的激活，離心過(guò)程中血小板沉淀在離心罐壁上，由于機(jī)械刺激產(chǎn)生白細(xì)胞趨化物，促進(jìn)凝血；也有人認(rèn)為術(shù)中局部使用凝血酶和明膠海綿也可能發(fā)生凝血功能障礙[19]。本研究中，術(shù)后1 d時(shí)PT較術(shù)前顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB和PLT較術(shù)前顯著降低，均仍在正常范圍內(nèi)，且APTT無(wú)明顯變化。本研究未發(fā)現(xiàn)有患兒術(shù)后出現(xiàn)凝血功能異常、出血不止的現(xiàn)象，可見(jiàn)ISA對(duì)患兒凝血功能無(wú)明顯不利影響，與相關(guān)研究[13，20-24]結(jié)果一致。目前關(guān)于自體血回輸量的安全范圍尚無(wú)統(tǒng)一定論，多認(rèn)為在1 000～3 000 ml，但對(duì)于體重及血容量差異較大的兒童患者來(lái)說(shuō)，自體血回輸量的安全范圍更難界定。張慧敏等[25]的研究表明，在接受脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的兒童患者中，當(dāng)回輸血量超過(guò)循環(huán)血容量的50%時(shí)，對(duì)凝血功能影響較大，低于循環(huán)血容量的50%時(shí)，凝血指標(biāo)可較快恢復(fù)。因此術(shù)中應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)患兒凝血功能，在術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充凝血因子等其他血液成分，減少術(shù)后滲血、凝血功能障礙及切口延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
KALRA等[13]通過(guò)研究證實(shí)ISA患者術(shù)后24 h膽紅素水平升高，但仍在正常范圍內(nèi)，尿素氮、肌酐及肝酶水平變化不明顯，說(shuō)明術(shù)后肝腎功能無(wú)異常。石云等[26]發(fā)現(xiàn)ISA患者術(shù)后TB、DB升高明顯，這可能與回輸?shù)淖泽w血內(nèi)游離Hb含量較高有關(guān)，回輸后會(huì)導(dǎo)致血漿游離Hb升高，而血漿中的游離Hb主要通過(guò)與結(jié)合珠蛋白結(jié)合后輸送至肝臟分解，因此一旦升高的游離Hb超過(guò)結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力時(shí)，大部分通過(guò)腎臟排泄，形成血紅蛋白尿。本研究結(jié)果顯示，患兒術(shù)后1 d的TB及DB較術(shù)前明顯升高，仍在正常范圍內(nèi)，且術(shù)后3 d恢復(fù)，術(shù)后Cr、BUN、AST及ALT變化不大，患兒在術(shù)后無(wú)血紅蛋白尿及其他腎臟損害的情況發(fā)生，可以認(rèn)為ISA對(duì)患兒的肝腎功能指標(biāo)沒(méi)有明顯不利影響。
綜上所述，在接受骨科手術(shù)的患兒中開(kāi)展ISA有利于減少?lài)g(shù)期異體血的輸注，對(duì)患兒的凝血功能及肝腎功能沒(méi)有明顯不利影響。但術(shù)中仍需密切監(jiān)測(cè)患兒的凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子等其他血液成分，減少術(shù)后滲血、凝血功能障礙及切口延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
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1 資料與方法
1.1 一般資料
通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)，收集2018年1月至2018年12月在本院接受骨科擇期手術(shù)聯(lián)合使用自體血回輸?shù)?1例患兒的病例資料。
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收集的臨床觀察指標(biāo)包括患兒年齡、性別、體重、術(shù)中出血量、自體血回輸量、術(shù)中及術(shù)后異體血輸注量、術(shù)后傷口引流量、術(shù)后住院日；術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d的血常規(guī)［血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit,HCT）、 血 小 板（platelets, PLT）］、 凝 血 功能［活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）]、 肝腎功 能 [血 肌酐（creatinine, Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、總膽紅素（total bilirubin, TB）、 直 接 膽 紅 素（direct bilirubin, DB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase, GOT又稱(chēng)AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase, GPT又稱(chēng)ALT）］的變化。
1.3 血液收集、洗滌及回輸方法
血液回收均使用Cell Saver 5+型自體血液回收機(jī)及配套一次性抗凝吸引管道（Heamonetics公司，美國(guó)），連接管道系統(tǒng)、儲(chǔ)血過(guò)濾網(wǎng)、血液回收罐，通過(guò)負(fù)壓吸引，先預(yù)充50～100 ml抗凝劑到儲(chǔ)血罐，抗凝劑常規(guī)配制0.9%生理鹽水500 ml加入肝素25 000 u，將手術(shù)創(chuàng)面上血液回收到儲(chǔ)血罐內(nèi)，同時(shí)根據(jù)術(shù)中的出血量調(diào)節(jié)肝素的滴速，經(jīng)過(guò)儲(chǔ)血器多層膜過(guò)濾，清洗儲(chǔ)存的血液后向患者回輸。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，連續(xù)變量的重復(fù)測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析進(jìn)行比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 基線資料情況
納入本研究的患兒年齡3～16歲，平均（12.5±3.3） 歲， 體 重 14.0～80.0 kg， 平 均（42.78±14.37）kg；男37例，女34 例。術(shù)中出血量（1 446.99±629.66） ml，術(shù)中自體血回輸總量18 000 ml，平均（492.65±202.46）ml，術(shù)中有 57 例患兒輸注了異體血，輸注量為（533.80±369.92） ml，平均手術(shù)時(shí)間（213.38±74.46）min，術(shù)后引流量（679.25±452.03） ml， 術(shù) 后 平 均 住 院 日 為（12.68±3.66）d，術(shù)后輸注異體血的患兒有2例，接受脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的患兒55例，接受股骨及骨盆手術(shù)17例。
2.2 各時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)變化情況
患兒 Hb、HCT在術(shù)后1、3、5和 7 d均低于術(shù)前（P=0.000），術(shù)后3 d的Hb比術(shù)后1 d低（P=0.001），術(shù)后3 d的HCT比術(shù)后1 d低（P=0.007），Hb和HCT至術(shù)后5 d均開(kāi)始升高；患兒PLT在術(shù)后1、3 d均低于術(shù)前（P=0.000），術(shù)后5、7 d回升至術(shù)前水平；
PT在術(shù)后1 d較術(shù)前延長(zhǎng)（P=0.044），術(shù)后3 d恢復(fù)術(shù)前水平，F(xiàn)IB術(shù)后1 d較術(shù)前降低（P=0.000），術(shù)后3 d代償后高于術(shù)前水平（P=0.014），APTT術(shù)后改變與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。
2.3 患者肝腎功能變化情況
患兒術(shù)后1 d時(shí)TB和DB均明顯高于術(shù)前（P=0.001），仍在正常范圍內(nèi)，且術(shù)后3 d恢復(fù)術(shù)前水平，Cr、BUN、AST和ALT術(shù)后改變與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。
表1 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d血常規(guī)及凝血功能結(jié)果比較 （±s）
表1 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d血常規(guī)及凝血功能結(jié)果比較 （±s）
注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與術(shù)后1 d比較，P＜0.05；3）與術(shù)后3 d比較，P＜0.05。
時(shí)間 Hb/(g/L) HCT/% PLT/(×109/L) APTT/s PT/s FIB/(g/L)術(shù)前 133.83±6.36 40.26±1.52 231.66±68.38 38.30±3.26 14.24±0.54 3.65±0.61術(shù)后1 d 112.83±15.771） 33.95±4.801） 169.66±8.711） 39.38±3.50 15.42±0.911） 2.40±0.461）術(shù)后 3 d 95.16±17.991）2） 28.33±4.951）2） 165.33±59.851） 36.56±3.76 13.94±0.712） 5.40±1.161）2）術(shù)后 5 d 104.33±13.301） 31.23±4.271） 242.16±97.902）3） 34.40±1.95 13.74±0.252） 5.30±0.891）2）術(shù)后 7 d 105.50±10.591） 31.86±3.681） 271.83±105.562）3） 34.80±2.82 13.44±1.141）2） 4.18±0.982）F值 11.959 11.723 7.121 2.490 11.682 14.698 P值 0.000 0.000 0.001 0.085 0.037 0.000
表2 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d肝腎功能結(jié)果比較 （±s）
表2 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7 d肝腎功能結(jié)果比較 （±s）
注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與術(shù)后1 d比較，P＜0.05。
時(shí)間 Cr/(μmol/L) BUN/(mmol/L) TB/(μmol/L) DB/(μmol/L) AST/(u/L) ALT/(u/L)術(shù)前 59.00±6.53 3.96±1.12 11.28±9.76 4.90±3.80 19.04±4.50 13.76±9.17術(shù)后1 d 64.55±14.16 3.83±1.62 19.66±10.461） 8.48±3.301） 29.22±8.80 13.40±2.81術(shù)后3 d 53.70±4.71 3.27±1.49 11.08±8.112） 5.06±3.412） 24.40±4.40 13.48±6.34術(shù)后5 d 53.75±10.04 5.10±1.22 10.16±6.082） 4.32±2.472） 22.69±7.18 18.40±10.15術(shù)后7 d 52.75±9.04 5.22±1.42 8.24±5.442） 3.80±2.182） 22.94±7.30 17.72±10.60 F值 4.18 2.18 7.46 10.39 1.97 1.23 P值 0.092 0.223 0.001 0.000 0.225 0.336
3 討論
目前有關(guān)ISA在成人手術(shù)中的應(yīng)用及影響的報(bào)道很多，但在兒童患者中的研究較少。脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)、股骨及骨盆手術(shù)是兒童骨科手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，主要特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大，是應(yīng)用ISA的絕佳適應(yīng)證。但由于在ISA回收、過(guò)濾、離心以后，回輸血中的血小板、血漿蛋白及凝血因子會(huì)大量丟失，紅細(xì)胞在這個(gè)過(guò)程中不可避免受到破壞，引起程度不等的溶血，血液中游離Hb濃度增加，導(dǎo)致TB及DB的升高[8]，當(dāng)Hb濃度超過(guò)腎臟清除能力時(shí)，可能出現(xiàn)血紅蛋白尿，造成腎臟損害，甚至發(fā)生急性腎功能衰竭，可見(jiàn)ISA有可能對(duì)患者的凝血功能、肝腎功能產(chǎn)生負(fù)面影響。
LENNON[9]的研究表明ISA可以有效減少兒童和成人脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的異體輸血，NICOLAI[10]的研究表明在接受髖關(guān)節(jié)截骨手術(shù)的患兒中減少了82%的異體輸血率，并且無(wú)不良反應(yīng)。但也有學(xué)者[11-12]認(rèn)為，在接受脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的患者中應(yīng)用ISA，雖然可以減少術(shù)中異體輸血，但術(shù)后傷口引流量和術(shù)后異體輸血仍然增加，可見(jiàn)并沒(méi)有因此減少患者圍術(shù)期整體的異體輸血，甚至還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，術(shù)中自體血回輸量為（492.65±202.46）ml，術(shù)中有57例患兒輸注了異體血，異體血免除率為19.72%，術(shù)后1～3 d Hb、HCT及PLT均有不同程度下降，至術(shù)后5 d開(kāi)始回升，術(shù)后輸注異體血的患兒僅2例，可認(rèn)為在一定程度上減少了術(shù)后輸血，節(jié)約了血源。術(shù)中失血?dú)埩粼诩啿?、手術(shù)無(wú)菌單上，失血受到污染、回收過(guò)程中的血紅蛋白破壞等，均可造成自體血回輸效率降低，影響術(shù)后Hb和HCT水平。KALRA等[13]研究發(fā)現(xiàn)ISA后，Hb和HCT雖較術(shù)前有所下降但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后PLT明顯下降。進(jìn)一步考慮到患兒低體重、低血容量的特點(diǎn)，術(shù)前禁食禁飲，術(shù)中失血、手術(shù)創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露導(dǎo)致的體液丟失、第三間隙體液的轉(zhuǎn)移等因素的影響，推測(cè)ISA后患者Hb、HCT水平顯著下降的原因還可能與回收自體血Hb的破壞、圍術(shù)期血容量的改變和術(shù)后傷口滲出引流等因素有關(guān)，PLT在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的降低可能與出血及創(chuàng)傷導(dǎo)致的血小板活化等消耗增加有關(guān)[14-15]。
許多文獻(xiàn)報(bào)道自體血回輸后可能發(fā)生凝血功能障礙，關(guān)于其發(fā)生的機(jī)制有多種說(shuō)法，TAWES[16]等認(rèn)為是由于經(jīng)洗滌的自體血大量回輸后引起的稀釋性凝血病；MAYER[17]等認(rèn)為是由于凝血因子與組織接觸而耗損導(dǎo)致的消耗性凝血??；BULL[18]等認(rèn)為是由于血小板和白細(xì)胞的激活，離心過(guò)程中血小板沉淀在離心罐壁上，由于機(jī)械刺激產(chǎn)生白細(xì)胞趨化物，促進(jìn)凝血；也有人認(rèn)為術(shù)中局部使用凝血酶和明膠海綿也可能發(fā)生凝血功能障礙[19]。本研究中，術(shù)后1 d時(shí)PT較術(shù)前顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB和PLT較術(shù)前顯著降低，均仍在正常范圍內(nèi)，且APTT無(wú)明顯變化。本研究未發(fā)現(xiàn)有患兒術(shù)后出現(xiàn)凝血功能異常、出血不止的現(xiàn)象，可見(jiàn)ISA對(duì)患兒凝血功能無(wú)明顯不利影響，與相關(guān)研究[13，20-24]結(jié)果一致。目前關(guān)于自體血回輸量的安全范圍尚無(wú)統(tǒng)一定論，多認(rèn)為在1 000～3 000 ml，但對(duì)于體重及血容量差異較大的兒童患者來(lái)說(shuō)，自體血回輸量的安全范圍更難界定。張慧敏等[25]的研究表明，在接受脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的兒童患者中，當(dāng)回輸血量超過(guò)循環(huán)血容量的50%時(shí)，對(duì)凝血功能影響較大，低于循環(huán)血容量的50%時(shí)，凝血指標(biāo)可較快恢復(fù)。因此術(shù)中應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)患兒凝血功能，在術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充凝血因子等其他血液成分，減少術(shù)后滲血、凝血功能障礙及切口延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
KALRA等[13]通過(guò)研究證實(shí)ISA患者術(shù)后24 h膽紅素水平升高，但仍在正常范圍內(nèi)，尿素氮、肌酐及肝酶水平變化不明顯，說(shuō)明術(shù)后肝腎功能無(wú)異常。石云等[26]發(fā)現(xiàn)ISA患者術(shù)后TB、DB升高明顯，這可能與回輸?shù)淖泽w血內(nèi)游離Hb含量較高有關(guān)，回輸后會(huì)導(dǎo)致血漿游離Hb升高，而血漿中的游離Hb主要通過(guò)與結(jié)合珠蛋白結(jié)合后輸送至肝臟分解，因此一旦升高的游離Hb超過(guò)結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力時(shí)，大部分通過(guò)腎臟排泄，形成血紅蛋白尿。本研究結(jié)果顯示，患兒術(shù)后1 d的TB及DB較術(shù)前明顯升高，仍在正常范圍內(nèi)，且術(shù)后3 d恢復(fù)，術(shù)后Cr、BUN、AST及ALT變化不大，患兒在術(shù)后無(wú)血紅蛋白尿及其他腎臟損害的情況發(fā)生，可以認(rèn)為ISA對(duì)患兒的肝腎功能指標(biāo)沒(méi)有明顯不利影響。
綜上所述，在接受骨科手術(shù)的患兒中開(kāi)展ISA有利于減少?lài)g(shù)期異體血的輸注，對(duì)患兒的凝血功能及肝腎功能沒(méi)有明顯不利影響。但術(shù)中仍需密切監(jiān)測(cè)患兒的凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子等其他血液成分，減少術(shù)后滲血、凝血功能障礙及切口延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
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