黃美惠，王志輝，高崢嶸，尹曉敏

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，湖南 長沙 410000；2.湖南省長沙市口腔醫(yī)院 口腔修復(fù)科，湖南 長沙市 410000）

微創(chuàng)修復(fù)是當(dāng)今的一大趨勢，以更少磨除牙齒、保存更多牙齒的鑄瓷粘接修復(fù)（主要包括鑄瓷貼面和嵌體修復(fù)）已經(jīng)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，為越來越多的醫(yī)生和患者接受。全瓷貼面具有良好的仿真性，顏色長期穩(wěn)定性好、耐磨，能夠同時提供良好的美學(xué)特性和機(jī)械特性，非常適用于前牙美學(xué)修復(fù)的患者，常常能在少量磨除甚至不磨除牙齒的情況下取得良好的美學(xué)效果。瓷嵌體當(dāng)前已屬于常規(guī)的修復(fù)方式之一，較少的牙齒磨除量以及較好的美學(xué)性能使得患者更加容易接受，且機(jī)械強(qiáng)度已達(dá)到長期穩(wěn)定的臨床要求。但是，較長的邊緣線增加了其繼發(fā)齲的發(fā)生率，且主要依靠粘接固位的嵌體長時間使用后有可能會脫落。鑄瓷嵌體在粘接之前精密的制作、硅烷化處理和酸蝕可增強(qiáng)粘接劑的粘接效能[1-3]。由于口腔屬于潮濕的復(fù)雜環(huán)境，瓷嵌體粘接操作的復(fù)雜性和高要求使得修復(fù)存在一定失敗的風(fēng)險。所以，醫(yī)生的臨床操作和護(hù)士的臨床配合在臨床實踐過程中同樣重要。鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體的修復(fù)過程主要包括牙體預(yù)備、取模、義齒加工廠制作以及粘接等各個環(huán)節(jié)，任何一個步驟的偏差，均有可能與修復(fù)體的失敗密切相關(guān)[4-5]。鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體屬于粘接固位類修復(fù)體，除醫(yī)生操作外，護(hù)士配合同等重要，一方面配合醫(yī)生的操作過程，另一方面對患者進(jìn)行心理引導(dǎo)，幫助患者放松心情減輕不適。

口腔四手操作技術(shù)是經(jīng)過世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)可的并向全世界口腔臨床從業(yè)者推廣的一種標(biāo)準(zhǔn)化牙科操作模式。醫(yī)護(hù)雙手同時在口腔治療中進(jìn)行操作，平穩(wěn)迅速傳遞器械及材料，能夠較好地區(qū)分污染器械材料和公用器械材料，提高口腔臨床工作效率和質(zhì)量。在鑄瓷粘接修復(fù)治療中，合理的護(hù)理配合能夠在增加臨床效率、減小臨床差錯的發(fā)生率方面發(fā)揮重要的作用[6-7]。鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體的粘接操作步驟相對復(fù)雜，不僅對醫(yī)生要求較高，對護(hù)理配合同樣提出了較高的要求。本文將就口腔四手操作技術(shù)在鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體的粘接情形下能否縮短治療時間、降低修復(fù)失敗率做進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)抽取2014年5月至2016年5月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心就診的牙體缺損粘接修復(fù)患者（由同一名醫(yī)生診治，四手操作配合也是由同一護(hù)士完成）共156人（男62人，女94人），年齡18～56歲，無其他相關(guān)的系統(tǒng)性疾病，口腔衛(wèi)生狀況可。鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體（含鑄瓷高嵌體）一共192例，其中鑄瓷貼面104例，鑄瓷嵌體88例，分別采用偽隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)平均分成兩組。其中實驗組（護(hù)士四手操作組）75人（男31人，女44人）96例（鑄瓷貼面52例，鑄瓷嵌體44例）均患牙體缺損（病程1日至20余年不等），年齡20～56 歲；對照組（醫(yī)生獨立操作組）81人（男31人，女50人）96例（鑄瓷貼面52例，鑄瓷嵌體44例）均患牙體缺損（病程4日至20余年不等），年齡18～56歲。兩組間資料具有可比性。均采用義獲嘉Variolink N粘接套裝。

1.2 儀器及材料

口腔一次性治療盤，手套，牙線，Variolink N粘接套裝（義獲嘉偉瓦登特，Liechtenstein），光固化燈（科爾，美國），35%磷酸（登士柏，美國），咬合紙，杯狀硅膠輪（松風(fēng)，日本）毛刷及橡皮障等。

1.3 試驗方法

1.3.1 術(shù)前心理護(hù)理及護(hù)理評估 護(hù)理人員的合理心理護(hù)理和引導(dǎo)能夠及時獲得患者的信任，為后面的操作及護(hù)理配合提供良好的基礎(chǔ)。多數(shù)患者對高速渦輪機(jī)的聲音和震動心懷畏懼。根據(jù)患者的病情向患者介紹不同治療方法的優(yōu)缺點、各種材料基本性能、磨除牙齒過程以及粘接操作的過程。大部分患者已初步知曉整個診療過程，心中有數(shù)有助于患者在治療過程中取得放松的心態(tài)。老年患者情況相對復(fù)雜，有些患者可能存在咽反射過大、張口度較小、口呼吸習(xí)慣，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行評估，確保其能積極配合醫(yī)生和護(hù)士的工作。經(jīng)過前期溝通后，有部分牙體缺損患者選擇了鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體的粘接修復(fù)，其中的一部分被隨機(jī)納入了筆者的研究。

1.3.2 粘接操作步驟 ①實驗組（護(hù)士四手操作組）：修復(fù)體（鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體）處理：9%氫氟酸酸蝕修復(fù)體的組織面60 s→三用槍加壓沖洗15 s，吹干→35%磷酸酸蝕修復(fù)體的組織面60 s→三用槍加壓沖洗15 s，吹干→修復(fù)體的組織面涂Monobond（硅烷偶聯(lián)劑）60 s，吹干待用→牙面處理：杯狀硅膠輪拋光清潔牙面，沖洗→吸唾管吸唾→35%磷酸酸蝕牙面60 s，沖洗吹干→吸唾管吸唾→牙面涂抹牙本質(zhì)粘接劑Syntac Primer（1號液）15 s，吹干→牙面涂抹Syntac Adhesive（2號液）10 s，吹干→牙面涂抹光固化粘接劑Heliobond→修復(fù)體組織面上涂布粘接樹脂，修復(fù)體就位，初步固化2 s→去除多余的粘接樹脂，各個面光照40 s→清理拋光[8]。②對照組（醫(yī)生獨立操作組）：步驟如上，醫(yī)生僅采用棉卷隔濕，自行使用吸唾管給患者吸唾，護(hù)士僅提前準(zhǔn)備材料并記錄兩組的治療時間以及患者的聯(lián)系方式。

1.3.3 粘接后指導(dǎo) 告知患者鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體粘接后的常規(guī)醫(yī)囑，初戴可有不適感，交代患者注意小心使用，盡量避免咬硬物等不良習(xí)慣，防止折裂或脫落。修復(fù)體容易發(fā)生繼發(fā)齲，告知患者要養(yǎng)成早晚刷牙、飯后漱口的習(xí)慣，對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教并演示巴氏刷牙法、牙線或牙縫刷的用法，并推薦菌斑控制不理想的患者使用漱口水。囑患者每年來口腔科復(fù)診檢查。如修復(fù)體出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

1.4 隨訪

對納入的病例2年后進(jìn)行電話回訪（鑄瓷粘接修復(fù)失敗表現(xiàn)為修復(fù)體的脫落或崩瓷，電話回訪可獲得較為可靠的信息），匯總電話回訪情況，有一些患者電話始終無法接通則標(biāo)記為失訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療時間比較

實驗組鑄瓷貼面每例平均治療時間（52.50±7.96）min，對照組為（77.70±6.11） min；實驗組鑄瓷嵌體每例平均治療時間（67.96±8.50） min，對照組為（84 .70±10.20） min。見表1。經(jīng)過t檢驗統(tǒng)計學(xué)分析，兩組鑄瓷粘接修復(fù)的治療時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組鑄瓷粘接修復(fù)平均治療時間均短于對照組。

2.2 兩組成功率比較

實驗組鑄瓷貼面2年后成功率為93.9%（46/49，3例失訪），鑄瓷嵌體2年后成功率為95.0%（38/40，4例失訪）；對照組鑄瓷貼面2年后成功率為83.3%（40/48，4例失訪），鑄瓷嵌體2年后成功率為85.7%（36/42，2例失訪），見表2和表3。統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗，顯示兩組患者修復(fù)成功率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗組鑄瓷修復(fù)的成功率高于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組鑄瓷粘接修復(fù)的治療時間比較 （±s，min）

表1 兩組鑄瓷粘接修復(fù)的治療時間比較 （±s，min）

組別 鑄瓷粘接修復(fù)例數(shù)鑄瓷粘接修復(fù)平均治療時間實驗組(四手操作組) 96 52.50±7.96對照組(獨立操作組) 96 77.70±6.11 t值 4.599 P值 0.007

表2 兩組鑄瓷貼面成功率比較 例

表3 兩組鑄瓷嵌體成功率比較 例

3 討論

隨著人們生活水平的提高，患者對口腔醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高。四手操作經(jīng)過臨床40余年的推廣和應(yīng)用，得到了醫(yī)護(hù)患三方的認(rèn)可，現(xiàn)已成為公認(rèn)的口腔診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。四手操作過程中護(hù)士及時用吸唾管將口腔內(nèi)的水、唾液吸除并保持治療區(qū)域視野清晰，以便于醫(yī)生操作[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)四手操作組相比與醫(yī)生獨立操作組治療時間顯著減少（P＜0.05）。四手操作能顯著提高工作效率，同時也相應(yīng)提高了患者的舒適度和滿意度，這與其他研究結(jié)果是一致的[10-11]。

微創(chuàng)的鑄瓷粘接修復(fù)已經(jīng)被證實具有長期有效的可靠性和較高的成功率，近年來被越來越多地應(yīng)用于臨床，為廣大醫(yī)生認(rèn)可并使用。鑄瓷粘接修復(fù)成敗的關(guān)鍵在于成功的粘接，但口腔粘接是處于一個狹窄、潮濕的環(huán)境，操作步驟復(fù)雜，操作時間有限，這些都給粘接形成挑戰(zhàn)[12]。四手操作的應(yīng)用可改善粘接條件，減少治療時間，提高鑄瓷粘接修復(fù)的成功率，但成功率卻沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與樣本量不夠大，失訪率較高有一定的關(guān)系，也可能是因為百分之九十多和百分之八十多的成功率本來就沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是對于患者和醫(yī)師而言這樣的差異卻很重要。

除了以上優(yōu)點之外，四手操作最大的優(yōu)點在于能夠減小院內(nèi)交叉?zhèn)魅镜母怕?。傳統(tǒng)模式下醫(yī)生獨立完成臨床操作，而護(hù)士同時為多名醫(yī)生準(zhǔn)備器械及材料，效率低下，且引起患者之間交叉感染的可能性顯著增加[13-14]?？赡軐τ趶V大醫(yī)療單位而言推廣四手操作最大的障礙在于護(hù)理人員不足，但是筆者要意識到相比于護(hù)理成本投入的增加，四手操作帶來的治療成功率和患者滿意度的提高才是筆者臨床工作的關(guān)鍵所在。綜上所述，筆者認(rèn)為口腔四手操作技術(shù)在鑄瓷粘接修復(fù)過程中發(fā)揮了重要的作用，可提高臨床操作效率，并且對于提高鑄瓷粘接修復(fù)成功率可能有幫助，值得在口腔科推廣應(yīng)用。