丘昶儒，徐能，李思榮

（廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院 一外科，廣東 梅州 514000）

甲狀腺乳頭狀癌為甲狀腺癌常見的一種類型，占甲狀腺癌的85.32%左右，惡性度相對(duì)較低[1]。本病發(fā)病病因和碘缺乏、放射性等因素相關(guān)，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，可隨吞咽上下移動(dòng)[2]。因本病對(duì)化療、放療不敏感，因此臨床對(duì)本病首選治療手段為手術(shù)切除，同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可達(dá)到理想治療效果[3]。本研究將甲狀腺系膜切除術(shù)用于甲狀腺乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中，旨在評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年3月至2018年3月收治的72例甲狀腺乳頭狀癌患者，隨機(jī)分成甲組（n=36）與乙組（n=36）。甲組男13例，女23例；年齡23～71歲，平均（46.58±2.79）歲。乙組男15例，女21例；年齡25～73歲，平均（46.61±2.82）歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果均確診為甲狀腺乳頭狀癌；均符合手術(shù)適應(yīng)證；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎器官疾病者；手術(shù)耐受較差者；臨床資料不完善者；有手術(shù)禁忌證者。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

甲組行甲狀腺系膜切除術(shù)淋巴結(jié)清掃，將甲狀腺、喉前淋巴結(jié)切除，隨后可見氣管前、氣管旁前后均存在一層內(nèi)臟筋膜。將氣管前內(nèi)臟筋膜提起，分離后將氣管前間隙充分顯露在視野中，沿下走向分離至頭臂動(dòng)脈，兩側(cè)至氣管食管溝。將內(nèi)臟筋膜切開，從其后方將后間隙充分顯露，隨后分離至甲狀軟骨，下分離至鎖骨，分離內(nèi)側(cè)至食管后方。將氣管旁淋巴組織、脂肪組織均切除至胸腺處，淋巴結(jié)清掃結(jié)束。

乙組行常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃范圍胸骨切跡上方、甲狀軟骨下方，對(duì)椎前筋膜前、氣管前及雙側(cè)氣管前、雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)喉前進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并切除喉返神經(jīng)周邊脂肪淋巴組織。

兩組術(shù)后均給予10%葡萄糖酸鈣注射液靜滴，一日2次，持續(xù)治療3 d后改為阿爾奇D口服。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組治療前后甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）、血鈣水平進(jìn)行比較。

兩組隨訪1年，對(duì)兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況檢查，檢測(cè)患者身體的其他部分是否有長出腫瘤及其位置和手術(shù)位置是否再次長出乳頭狀癌。復(fù)發(fā)率的計(jì)算方式為：復(fù)發(fā)率=（轉(zhuǎn)移例數(shù)+復(fù)發(fā)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

向患者詢問在術(shù)后是否出現(xiàn)血腫、嗆咳、聲帶麻痹的情況，根據(jù)詢問情況算出并發(fā)癥的發(fā)生率，計(jì)算方法為：并發(fā)癥發(fā)生率=（血腫例數(shù)+嗆咳例數(shù)+聲帶麻痹例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PTH、血鈣水平分析

兩組治療前PTH、血鈣水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），甲組治療后PTH、血鈣水平與乙組相比，相對(duì)更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后PTH、血鈣水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后PTH、血鈣水平比較 （±s）

組別 PTH/(ng/L) 血鈣水平/(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后甲組(36) 41.15±6.52 2.13±0.32 2.37±0.25 0.12±0.02乙組(36) 41.12±6.48 6.25±0.59 2.39±0.27 0.36±0.05 t值 0.020 36.829 0.326 26.740 P值 0.984 0.000 0.745 0.000

2.2 兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分析

甲組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為2.78%，與乙組的5.56%相比，相對(duì)更低，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較 例（%）

2.3 兩組并發(fā)癥率分析

甲組并發(fā)癥率為5.56%，與乙組的22.22%相比，相對(duì)更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥率比較 例（%）

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌惡性較低，腫瘤生長較緩慢，可在甲狀腺內(nèi)局限數(shù)年，但認(rèn)可通過腺內(nèi)淋巴管擴(kuò)散轉(zhuǎn)移至其他部位[4-5]。分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定規(guī)律，通常先轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)，隨后轉(zhuǎn)移到側(cè)方區(qū)[6]。目前臨床對(duì)甲狀腺乳頭癌患者主要采用甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴清掃的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式治療，治療效果理想。

中央淋巴區(qū)生理位置較為特殊，其主要介于胸骨至甲狀軟骨之間，中央淋巴清掃對(duì)術(shù)者要求極高，若操作不熟練可能會(huì)出現(xiàn)誤切、破壞血供及挫傷等情況，對(duì)甲狀腺旁功能造成一定影響[7-8]。中國版的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》也建議在有效保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的前提下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]。標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅要清除腫瘤可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還要清除聯(lián)系這些淋巴結(jié)的淋巴管網(wǎng)，以達(dá)到整塊切除的目的。如何進(jìn)一步規(guī)范中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、減少對(duì)甲狀腺旁的損傷成為臨床熱門研究。雷尚通等[10]研究認(rèn)為，甲狀腺前后兩層內(nèi)臟筋膜將甲狀腺周圍脂肪組織、淋巴結(jié)、淋巴管、動(dòng)靜脈完整包裹，連接甲狀腺與頸血管鞘，其范圍與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一致、結(jié)構(gòu)和功能與腸系膜相似，該結(jié)構(gòu)就是甲狀腺系膜，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃本質(zhì)上是甲狀腺系膜切除，并得到越來越多術(shù)者的認(rèn)同。此方法不以淋巴結(jié)數(shù)目作為手術(shù)質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)， 其精髓是循筋膜間隙進(jìn)行手術(shù)，是一種新的手術(shù)理念。甲狀腺系膜切除術(shù)逐漸用于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中，并取得較好效果[11-12]。除喉前淋巴結(jié)外，其他淋巴結(jié)均位于甲狀腺系膜內(nèi)，本次研究中，對(duì)患者行甲狀腺切除術(shù)時(shí)切除喉前淋巴結(jié)，隨后行甲狀腺系膜切除，整塊切除甲狀腺系膜內(nèi)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。術(shù)中甲狀腺周邊筋膜多為脂肪及疏松結(jié)締組織，在筋膜間隙進(jìn)行解剖性分離視野較清晰，可減輕損傷與術(shù)中出血，比較適合外科操作，同時(shí)符合腫瘤手術(shù)整塊切除系膜的相關(guān)原則[13-14]。本次研究中，甲組患者治療后PTH、血鈣水平明顯降低，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與乙組比較相對(duì)更低，并發(fā)癥也明顯減少。提示甲狀腺系膜切除術(shù)在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者實(shí)施甲狀腺系膜切除術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)效果理想，可降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和并發(fā)癥率，值得應(yīng)用。