趙永杰 錢南平

艾滋病(AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的以細(xì)胞免疫缺陷為主的臨床綜合征[1]。由于AIDS患者免疫功能受到抑制或破壞，其受到結(jié)核分枝桿菌感染的概率較健康人群明顯增高。而在AIDS并發(fā)結(jié)核病患者中，約70%并發(fā)肺外結(jié)核[2]，并且其臨床癥狀不典型、影像學(xué)征象無特異性、實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查陽性率低，從而導(dǎo)致診斷困難，延誤病情[3]。脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，AIDS與脊柱結(jié)核相互影響，促進(jìn)病變進(jìn)展、惡化[4]；在脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者中，由于骨質(zhì)破壞導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性差、形成結(jié)核性膿腫而壓迫神經(jīng)，以及保守治療病程較長、效果不佳等原因，需要進(jìn)行臨床手術(shù)治療。筆者回顧性分析河南省傳染病醫(yī)院骨結(jié)核科2011年5月至2015年10月收治的16例脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者，對其手術(shù)治療的效果進(jìn)行分析。

資料和方法

一、臨床資料

1. 研究對象：回顧性分析河南省傳染病醫(yī)院骨結(jié)核科2011年5月至2015年10月收治的16例脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS且接受手術(shù)治療患者的臨床資料。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：AIDS診斷依據(jù)文獻(xiàn)[5]，16例患者在1992—1995年期間均存在有償獻(xiàn)血史，于當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心確診為AIDS患者，入院后初篩試驗(yàn)陽性，入院前均進(jìn)行有效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HARRT)，術(shù)前抽血檢測病毒載量為0。所有患者術(shù)前均做結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、結(jié)明三項(xiàng)[包括結(jié)明(Myco DotTM)試驗(yàn)、ICT-TB快速免疫色譜測試卡(簡稱“ICT-TB卡”)檢測、TB快速卡檢測]、γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay，IGRA)，以及X線攝影、CT和(或)MR掃描，初步診斷為脊柱結(jié)核；術(shù)后對收集的標(biāo)本通過病理學(xué)、GeneXpert MTB/RIF檢測(簡稱“GeneXpert檢測”)及BACTEC MGIT 960系統(tǒng)快速液體培養(yǎng)(簡稱“MGIT 960培養(yǎng)”)及改良羅氏絕對濃度法藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)證實(shí)為脊柱結(jié)核感染，其中2例膿液藥敏試驗(yàn)結(jié)果為對利福平、異煙肼耐藥。

3. 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS；患者術(shù)前均經(jīng)抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月以上，無低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)均較治療前下降；均采取手術(shù)治療；隨訪時(shí)間達(dá)到36個(gè)月。

4. 排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用類固醇藥物；術(shù)前抗病毒及抗結(jié)核藥物治療無效；隨訪時(shí)間低于36個(gè)月；對化療依從性差；失隨訪者。

5. 一般資料：男10例，女6例；年齡25～74歲，平均(38.0±14.0)歲。所有患者術(shù)前進(jìn)行外周血CD4+T淋巴細(xì)胞檢測，檢測儀器為美國BD公司流式細(xì)胞儀；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200×106個(gè)/L者5例，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200×106個(gè)/L者11例。胸椎結(jié)核6例、胸腰段結(jié)核5例、腰椎結(jié)核5例；8例患者并發(fā)肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎，6例患者僅并發(fā)肺結(jié)核，2例患者并發(fā)膝關(guān)節(jié)結(jié)核。

二、手術(shù)治療

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：16例患者均經(jīng)抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月以上，采用H-R-Z-E-Lfx的方案(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；Lfx：左氧氟沙星)，根據(jù)患者體質(zhì)量情況調(diào)整服藥劑量，抗結(jié)核藥物有靜脈劑型者盡可能采取靜脈劑型滴注；服藥方法為每日早晨頓服，1次/d，至患者ESR<40 mm/1 h，CRP穩(wěn)定或下降，體溫低于37.5 ℃，血紅蛋白>100 g/L，無發(fā)熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀后可進(jìn)行手術(shù)治療。同時(shí)注意改善患者精神狀況，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，并指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

2. 手術(shù)方式選擇：根據(jù)術(shù)前患者全身狀況、彩色超聲檢查、X線攝影、CT及MR掃描的結(jié)核病灶所見，以及患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，盡量選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方案。當(dāng)患者以流注膿腫為主，骨質(zhì)破壞相對較輕，術(shù)前彩色超聲及MR掃描情況判斷膿液黏稠度較低時(shí)，可行超聲引導(dǎo)下膿腫置管引流術(shù)。膿液較黏稠、壞死組織較多的患者，可選擇單純前路腹膜外結(jié)核病灶清除術(shù)，即前路沿腹外斜肌方向斜形切口，逐層分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹直肌，推開腹膜外脂肪組織，顯露腹膜，拉鉤牽開腹膜，注意避免損傷神經(jīng)、血管，即可顯露膿腫壁，見膿液順著腰大肌方向流向遠(yuǎn)端，給予清理后放置引流管。對于外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200×106個(gè)/L，骨質(zhì)破壞較重，椎管受壓并發(fā)神經(jīng)癥狀的患者，為減少手術(shù)創(chuàng)傷及縮短手術(shù)時(shí)間，可選擇脊柱后路結(jié)核病灶清除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，不過分強(qiáng)調(diào)糾正畸形。對于外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>350×106個(gè)/L，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，存在后凸畸形者宜選擇后路椎弓根螺釘內(nèi)固定+脊柱前路結(jié)核病灶清除術(shù)+髂骨取骨植骨術(shù)。對于外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)介于(200～350)×106個(gè)/L之間，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重且存在后凸畸形者，可選擇脊柱結(jié)核病灶清除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)盡可能保留棘突及棘突間韌帶，不過分糾正畸形。

3. 術(shù)后處理及康復(fù)治療：按術(shù)前設(shè)計(jì)的化療方案H-R-Z-E-Lfx進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，術(shù)中進(jìn)行膿液結(jié)核分枝桿菌MGIT 960培養(yǎng)，陽性患者且出現(xiàn)傷口破潰者進(jìn)一步行改良羅氏絕對濃度法藥敏試驗(yàn)；耐藥患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物，并根據(jù)情況加用阿米卡星(Am)、丙硫異煙胺(Pto)、對氨基水楊酸異煙肼(Pa)等藥物進(jìn)行治療。骨質(zhì)破壞較輕者術(shù)后4～6周逐漸下床進(jìn)行鍛煉，骨質(zhì)破壞較重者佩戴腰椎支具固定3個(gè)月，3個(gè)月后指導(dǎo)患者進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉；所有患者臥床期間，醫(yī)護(hù)人員均指導(dǎo)其進(jìn)行雙下肢主、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月，耐藥患者抗結(jié)核藥物治療24個(gè)月。

三、隨訪及療效評價(jià)

術(shù)中觀察患者出血量、手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間；術(shù)后觀察患者切口愈合情況，出院后每月行ESR、CRP、血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)復(fù)查，通過脊柱X線正側(cè)位攝影觀察患者脊柱病灶愈合及螺釘位置情況。每3個(gè)月進(jìn)行一次CT和MR復(fù)查，觀察骨質(zhì)愈合情況；每6個(gè)月進(jìn)行一次外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及HIV病毒載量復(fù)查，了解患者免疫功能及HIV病毒控制情況。對患者術(shù)后36個(gè)月植骨融合、并發(fā)癥發(fā)生及美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級(以下簡稱“ASIA分級”)改善情況進(jìn)行評價(jià)。脊髓神經(jīng)功能采用ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)，植骨融合情況參考Bridwell標(biāo)準(zhǔn)[6]。術(shù)前并發(fā)神經(jīng)功能損傷者12例，按ASIA分級為：B級2例，C級4例，D級 6例。

結(jié) 果

一、手術(shù)治療情況

16例患者術(shù)中出血量261～340 ml，平均(300.5±30.0) ml；手術(shù)時(shí)間154～176 min，平均(162.5±7.4) min；引流管放置時(shí)間4.9～7.1 d，平均(6.2±0.8) d。傷口Ⅰ期愈合14例，Ⅱ期愈合2例。

二、手術(shù)方式的選擇

5例患者行超聲引導(dǎo)下膿腫置管引流術(shù)，4例患者選擇單純前路腹膜外結(jié)核病灶清除術(shù)，2例患者采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定+脊柱前路結(jié)核病灶清除術(shù)+髂骨取骨植骨，5例患者行脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定+椎管內(nèi)結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)。

三、抗結(jié)核藥物治療方案

16例患者術(shù)中膿液行MGIT 960培養(yǎng)，8例患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，進(jìn)一步以改良羅氏絕對濃度法行藥敏試驗(yàn)證實(shí)6例患者敏感，2例患者對利福平、異煙肼耐藥。14例患者采用6H-R-Z-E-Lfx/12H-R-E方案直至療程結(jié)束，2例耐藥患者調(diào)整用藥方案為6Z-E-Lfx-Am-Pto-Pa/12～18Z-E-Pto-Pa，3周后傷口愈合，至最終療程結(jié)束。

四、隨訪情況

所有患者隨訪時(shí)間均超過36個(gè)月，并經(jīng)過18個(gè)月以上的抗結(jié)核藥物治療。隨訪結(jié)果顯示，16例患者內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂情況，無并發(fā)癥出現(xiàn)，10例患者植骨Ⅰ級融合，5例Ⅱ級融合，1例Ⅲ級融合。ASIA分級改善情況：4例由術(shù)前C級改善至術(shù)后末次隨訪的D級，6例由D級改善至E級，2例由B級改善至D級。典型患者見圖1～6。

圖1～6 患者，男，44歲。圖1、2為患者術(shù)前MR掃描圖像，顯示胸7、8椎體骨質(zhì)破壞，脊髓受壓；圖3、4為術(shù)后拔管后進(jìn)行X線攝影復(fù)查圖像，顯示后路內(nèi)固定物位置良好；圖5、6為術(shù)后24個(gè)月行CT掃描復(fù)查圖像，顯示病灶吸收，骨質(zhì)Ⅲ級愈合，患者ASIA分級功能恢復(fù)至E級

討 論

一、脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS情況

結(jié)核病是AIDS患者最常見的機(jī)會性感染之一，也是其第一位的死亡原因[7]。在HIV感染的死亡患者中，50%死于結(jié)核病。而在AIDS并發(fā)結(jié)核病患者中，70%并發(fā)肺外結(jié)核[7]。外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一般可提示 HIV感染患者免疫系統(tǒng)損害的程度[8]，因此HIV感染者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞及全身營養(yǎng)狀態(tài)是評估疾病預(yù)后及治療效果的主要參考指標(biāo)[9]。脊柱結(jié)核是一種特殊類型的重癥結(jié)核病，是全身結(jié)核感染在脊柱局部的表現(xiàn)。脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS術(shù)后病理表現(xiàn)主要以增生、壞死肉芽組織為主。以增生、壞死病變?yōu)橹鲿r(shí)常形成結(jié)核性膿腫，壓迫神經(jīng)，加之AIDS患者免疫功能低下，單純依靠抗AIDS、抗結(jié)核藥物治療往往病程較長，效果不佳，此時(shí)手術(shù)治療成為一種必要的治療方案，對于脊柱骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者，還可以重建脊柱穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量。

二、脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者的化療方案

有效的抗結(jié)核化療是抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)[10]，近年來耐藥結(jié)核分枝桿菌感染有增多的趨勢，耐多藥結(jié)核病甚至廣泛耐藥結(jié)核病使得進(jìn)行有效抗結(jié)核化療更為困難，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)可能會進(jìn)一步降低患者的免疫力，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌全身播散甚至危及患者生命。對于脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者，選擇手術(shù)治療的前提是有效的抗結(jié)核及抗病毒藥物治療。應(yīng)根據(jù)患者情況，選擇個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月以上，至ESR及CRP穩(wěn)定或下降，無結(jié)核中毒癥狀，精神食欲改善，此為手術(shù)治療成功的前提條件。本研究的16例患者經(jīng)過有效的抗結(jié)核化療至少4周后行手術(shù)治療，術(shù)后2例患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，治療3周后傷口愈合，所有患者內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂情況，無并發(fā)癥出現(xiàn)，ASIA分級得到改善，獲得了滿意的臨床療效。

三、脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者的手術(shù)方式

根據(jù)患者術(shù)前外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及彩色超聲檢查、X線攝影、CT和MR掃描結(jié)果，可清楚地顯示骨質(zhì)破壞情況及病灶位置、范圍、大小，由此制定合適的手術(shù)方案。由于此類患者免疫功能低下，感染風(fēng)險(xiǎn)高，故宜選擇創(chuàng)傷小、出血少的手術(shù)方式，慎重選擇前路、后路等手術(shù)方式徹底清除病灶，減輕乃至消除神經(jīng)壓迫癥狀，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，此對患者術(shù)中及術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要。

在本研究中，2例患者因骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，選擇后路椎弓根螺釘內(nèi)固定+脊柱前路結(jié)核病灶清除術(shù)+髂骨取骨植骨術(shù)。選擇此術(shù)式是因?yàn)榛颊咄庵苎狢D4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均在200×106個(gè)/L以上，且患者較為年輕，對手術(shù)效果期望值更高；為了更好地達(dá)到手術(shù)效果，經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)放寬要求，選擇與普通患者相同的手術(shù)方式。對于未并發(fā)AIDS的脊柱結(jié)核患者來說，在手術(shù)方式的選擇上顧慮較少，因前路手術(shù)直視下清理病灶更為徹底，更便于行植骨和重建等操作，故往往選擇前路手術(shù)為主、后路為輔的手術(shù)方式。而對于并發(fā)AIDS的患者，病情的復(fù)雜程度決定了手術(shù)的多樣性，有時(shí)候?yàn)榱藴p少創(chuàng)傷及感染而選擇不能徹底清除病灶的方式。在本研究中，共有4例腰大肌膿液較多、黏稠、不宜引流者選擇單純前路腹膜外結(jié)核病灶清除術(shù)，5例行置管穿刺引流術(shù)，未從病灶源頭上解決問題。在本研究中，1例2015年7月就診于我院的44歲男性患者，胸6～9椎體結(jié)核并發(fā)椎旁、椎管內(nèi)膿腫，完全截癱，于2015年7月4日行后路胸椎結(jié)核病灶清除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。此例患者如果未并發(fā)AIDS，可能會選擇前后路聯(lián)合手術(shù)，病灶清除會更為徹底，植骨支撐性及預(yù)后會更好；但對于并發(fā)AIDS的患者，由于免疫功能低下，對手術(shù)耐受性及感染風(fēng)險(xiǎn)較高，則選擇創(chuàng)傷更小的方式，僅行后路手術(shù)，最后亦可獲得良好的治療效果。因此對于脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，選擇正確的手術(shù)方案，制定合理的治療計(jì)劃。

綜上所述，術(shù)前積極改善患者全身情況，進(jìn)行有效的抗病毒、抗結(jié)核藥物治療，盡可能選擇合適的、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)治療，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，手術(shù)治療是安全有效的。因本研究患者例數(shù)較少，未來需要繼續(xù)收集更多的患者，繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)的研究與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。