張怡 畢珂 朱惠銘 叢陽 沈夢君 陳宏偉 王茵

結(jié)核病是一種慢性傳染性疾病，嚴(yán)重危害人類健康，WHO[1]估算，2017年我國結(jié)核病新發(fā)患者88.9萬例，居全球第2位。菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及1次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。有研究指出，菌陰肺結(jié)核患者占結(jié)核病發(fā)病人群的比例逐年增加[2]。受到疾病臨床分期、抗生素大量使用等因素影響，痰涂片抗酸染色等檢測方法陽性率較低，確診結(jié)核病較為困難。菌陰結(jié)核病患者如果不予以治療，近1/2的患者將轉(zhuǎn)為涂陽，成為新的傳染源[3]，因此早期診斷尤為重要。

近年來，超聲新技術(shù)發(fā)展迅速，超聲造影、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺結(jié)核的診斷中得到了相應(yīng)的發(fā)展，已逐漸被臨床接受和認(rèn)可[4]。本研究選擇臨床菌陰疑似肺結(jié)核患者進行超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，探討其在菌陰肺結(jié)核早期診斷中的應(yīng)用價值。

資料和方法

一、一般資料

連續(xù)選取2018年1—12月同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院收治的菌陰疑似肺結(jié)核并擬行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者。

選例標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶位于胸膜下，超聲清晰顯影，超聲造影圖像完整；(2) 同意行超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)；(3)未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)難以控制的咳嗽導(dǎo)致不能合作者；(2)有嚴(yán)重肝、腎器官功能衰竭的患者；(3)對超聲對比劑過敏者；(4)對有創(chuàng)操作存在禁忌證的患者；(5)孕婦、哺乳期婦女和<18歲的患者。

期間收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者87例，最終納入56例(64.4%)，排除31例(包括不能控制咳嗽者18例，<18歲患者7例，經(jīng)術(shù)前談話后自愿放棄者6例，占35.6%)。

56例患者的臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱22例(39.3%)，盜汗2例(3.6%)，胸痛7例(12.5%)，咳嗽咳痰22例(39.3%)，無明顯癥狀25例(44.6%)。納入患者均選取超聲掃描下清晰顯示的最大病灶為穿刺活檢目標(biāo)，其中左肺24例(42.9%)，右肺32例(57.1%)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

二、方法

(一)儀器

超聲診斷儀為美國GE公司產(chǎn)品，型號LOGIQ E9)；凸陣探頭，頻率1～6 MHz。

(二)檢查方法

1．常規(guī)超聲：根據(jù)CT或正電子發(fā)射計算機體層攝影-CT(PET-CT)顯示的病灶位置，使用常規(guī)超聲掃描對應(yīng)病灶，選擇最清晰切面，觀察記錄病灶大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲特點，病灶內(nèi)部及周邊血供情況。

2．超聲造影：調(diào)節(jié)儀器為造影模式，機械指數(shù)為0.1，增益20 dB。對比劑選用注射用六氟化硫微泡(SonoVue，意大利Bracco公司，國藥準(zhǔn)字J20030117)，59 mg凍干粉溶解于5 ml生理鹽水中，快速振蕩使之充分溶解。經(jīng)肘靜脈團注1.5 ml，隨后推注5 ml生理鹽水沖管。對比劑注入同時開始計時并存儲造影過程3 min。觀察并記錄增強模式、強化均勻程度、是否有壞死。根據(jù)超聲造影確定取材目標(biāo)區(qū)，即選擇對比劑充填的增強區(qū)，盡量避開無增強區(qū)。

3．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢：患者仰臥位或側(cè)臥位，對穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部逐層浸潤麻醉，然后在超聲引導(dǎo)下于肋間進針，當(dāng)同軸活檢針(美國巴德公司，型號C1810A)針尖到達(dá)病灶增強區(qū)后，使用MAX-CORE全自動活檢針(美國BD公司，型號18 G×16 cm)經(jīng)同軸針取材，獲取3條較完整的肉眼可見組織條，長度>10 mm 即為取材成功。將活檢組織條送病理檢查，行結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction forMycobacteriumtuberculosis，MTB-PCR)檢測。最后將同軸活檢針接20 ml注射器，負(fù)壓抽吸，標(biāo)本送檢行抗酸染色涂片、分枝桿菌培養(yǎng)和GeneXpert MTB/RIF(以下簡稱“GeneXpert”)檢測。

(三)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)穿刺液抗酸染色涂片或分枝桿菌培養(yǎng)陽性；(2)GeneXpert檢測陽性；(3)活檢組織TB-PCR陽性；以上任一結(jié)果陽性即判定為穿刺活檢結(jié)果陽性。

(四)觀察指標(biāo)

肺結(jié)核常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)；常規(guī)超聲與超聲造影對肺結(jié)核病灶內(nèi)部壞死的檢出率；超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，常規(guī)超聲與超聲造影對肺結(jié)核病灶內(nèi)部壞死的檢出率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、最終診斷結(jié)果

56例患者經(jīng)超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的陽性率為78.6%(44/56)，其中確診肺結(jié)核35例(79.5%，35/44)，非結(jié)核分枝桿菌病2例，肺癌2例，肺炎5例；12例患者未得到穿刺活檢陽性結(jié)果(經(jīng)過臨床診斷性抗結(jié)核藥物治療確診為肺結(jié)核)。

圖1，2 患者，男，27歲。因體檢時胸部X線攝影發(fā)現(xiàn)肺部陰影而收住入院，行超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢后，確診為肺結(jié)核。圖1為常規(guī)超聲檢查，顯示右肺占位(箭)，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻；圖2為超聲造影后表現(xiàn)，顯示病灶呈環(huán)狀增強，內(nèi)見大片無增強區(qū)(箭)，內(nèi)壁光整 圖3，4 患者，女，39歲。因咳嗽、咳痰收住入院，行超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢后，確診為肺結(jié)核。圖3為常規(guī)超聲檢查，顯示左肺占位(箭)，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻；圖4為超聲造影后表現(xiàn)，顯示病灶呈不均勻增強，內(nèi)見篩孔樣小片狀無增強區(qū)(箭) 圖5，6 患者，男，46歲。因發(fā)熱收住入院，行超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢后，確診為肺結(jié)核。圖5為常規(guī)超聲檢查，顯示左肺占位(箭)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻；圖6為超聲造影后表現(xiàn)，顯示病灶整體呈均勻增強(箭)

47例肺結(jié)核患者的細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果：抗酸染色涂片或分枝桿菌培養(yǎng)陽性9例(19.1%，9/47)，GeneXpert檢測陽性20例(42.6%，20/47)，TB-PCR檢測陽性24例(51.1%，24/47)，12例無陽性結(jié)果。

二、肺結(jié)核超聲表現(xiàn)

1．常規(guī)超聲表現(xiàn)：(1)病灶大小：47例肺結(jié)核患者的47個病灶的最長徑平均值為(44.9±28.5) mm，短徑平均值為(31.4±21.5) mm；(2)病灶形態(tài)：楔形40例(85.1%，40/47)，類圓形7例(14.9%，7/47)；(3)內(nèi)部回聲：可見無回聲區(qū)17例(36.2%，17/47)，點狀或條索狀強回聲11例(23.4%，11/47)；(4)血供情況：周邊較少型16例(34.0%，16/47)，內(nèi)部較少型30例(63.8%，30/47)，內(nèi)部豐富型1例(2.1%，1/47)。

2.超聲造影表現(xiàn)：(1)環(huán)狀增強13例(27.7%，13/47)，內(nèi)見大片無增強區(qū)(圖1，2)；(2)不均勻增強19例(40.4%，19/47)，內(nèi)見篩孔樣無增強區(qū)(圖3，4)；(3)均勻增強15例(31.9%，15/47)，表現(xiàn)為較均勻的高增強(圖5，6)。其中環(huán)狀增強和不均勻增強患者中有26例(83.9%，26/31)病理表現(xiàn)為炎性肉芽腫；均勻增強患者中有12例(80.0%，12/15)病理表現(xiàn)為炎性細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。

三、常規(guī)超聲與超聲造影對肺結(jié)核病灶內(nèi)部壞死的檢出情況

常規(guī)超聲對肺結(jié)核病灶內(nèi)部壞死的檢出率為36.2%(17/47)，超聲造影對肺結(jié)核病灶內(nèi)部壞死的檢出率為68.1%(32/47)。超聲造影后對肺結(jié)核病灶內(nèi)部壞死的檢出率高于常規(guī)超聲的檢出率，兩者間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.592，P=0.002)。

四、并發(fā)癥與處理

1例(1.8%，1/56)發(fā)生咯血，咯血量約20 ml，留院觀察30 min，癥狀緩解，無繼續(xù)咯血。

討 論

肺結(jié)核病變過程復(fù)雜，基本病變有滲出、增生、變性，重者發(fā)生液化壞死[5-6]，但臨床表現(xiàn)與肺炎及部分惡性疾病鑒別困難，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是控制肺結(jié)核的關(guān)鍵。在肺結(jié)核患者中，菌陰肺結(jié)核占40% ～ 60%，并且有逐年增加的趨勢，且菌陰肺結(jié)核的診斷遠(yuǎn)比菌陽肺結(jié)核復(fù)雜，因此早期明確診斷尤為重要。

目前，在臨床廣泛使用的肺活檢方法主要有：(1)纖維支氣管鏡針吸活檢術(shù)：此方法全程實時可見，特異性高，但屬于有創(chuàng)操作，易誘發(fā)咳嗽，患者體驗差，部分患者無法耐受。由于結(jié)核分枝桿菌破壞黏膜、氣管軟骨環(huán)，導(dǎo)致氣管、支氣管出現(xiàn)黏膜水腫、表面物質(zhì)壞死等，可造成管腔狹窄或閉塞，支氣管鏡無法到達(dá)外周貼壁型的病灶，且診斷準(zhǔn)確率較低，約為22%～39%，最高僅能達(dá)到39%[7-8]。(2)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)：定位準(zhǔn)確，檢出率高，但由于無法實時顯示圖像，對醫(yī)生的臨床經(jīng)驗依賴性高，并發(fā)癥發(fā)生率較高。相關(guān)文獻(xiàn)報道，CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，氣胸多見，其次為咯血[9]。

近年來，超聲造影技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，超聲對比劑為血池顯像劑，能準(zhǔn)確反映組織的微循環(huán)血流灌注狀態(tài)，有助于區(qū)別病灶內(nèi)的活性區(qū)域與壞死區(qū)域，從而引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺活檢，明顯提高穿刺成功率和準(zhǔn)確率[10]。造影始增時間、增強模式等的不同，也可以為肺部病變良惡性的鑒別診斷提供依據(jù)[11]。結(jié)核病灶中央無增強區(qū)為干酪樣壞死或液化壞死，周邊環(huán)狀高增強為炎性肉芽腫伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤及郎罕細(xì)胞，均勻增強區(qū)為淋巴細(xì)胞浸潤、滲出及血管擴張，不均勻增強區(qū)為慢性肉芽腫性炎癥伴有散在的點片狀壞死[12]。在本研究確診的47例肺結(jié)核患者中，有13例環(huán)狀增強及19例不均勻增強，其中26例(83.9%，26/31)病理表現(xiàn)為炎性肉芽腫；15例為均勻增強，其中12例(80.0%，12/15)病理檢查報告為炎性細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。本研究中，超聲造影對于肺結(jié)核壞死區(qū)的檢出率高于常規(guī)二維超聲對肺結(jié)核壞死區(qū)的檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在穿刺活檢中，對于大片無對比劑充填、呈環(huán)狀增強的病灶，選擇病灶周邊增強區(qū)域采用多角度取材，最終穿刺活檢陽性率為78.6%。筆者分析主要有以下幾點原因：(1)超聲造影可有效區(qū)分病灶的壞死區(qū)和活性區(qū)，精準(zhǔn)引導(dǎo)穿刺取材；(2)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢全程實時可見，保證了取材的準(zhǔn)確性；(3)取材時采用扇形多角度多方位的方式，獲取不同深度不同部位的組織，為病理檢查提供了符合要求的活檢組織標(biāo)本。而12例未得到陽性結(jié)果，病理檢查報告為壞死組織或淋巴細(xì)胞，經(jīng)診斷性抗結(jié)核藥物治療有效，說明經(jīng)皮肺穿刺方法仍有一定的局限性；另一方面也說明了肺結(jié)核病變過程復(fù)雜，不同時期基本病變不同，診斷與鑒別診斷困難。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺安全、實時、無輻射，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。穿刺過程中針尖全程實時可見，并發(fā)癥發(fā)生率低(1%～6%)[13]。有研究報道410例超聲引導(dǎo)下肺周圍型病變穿刺活檢，其并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%[14]。另有文獻(xiàn)指出，在周圍型肺部病灶的穿刺活檢中，超聲引導(dǎo)優(yōu)于CT引導(dǎo)[15]，本研究并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%，與文獻(xiàn)報道相近。筆者分析主要有以下幾點原因：(1)超聲引導(dǎo)可全程實時顯示進針過程，避開正常肺組織，有效地減少了進針的次數(shù)及對周圍正常肺組織的損傷；(2)超聲可顯示肋間動脈及病灶內(nèi)的大血管，有效地降低了出血的風(fēng)險；(3)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢的適應(yīng)證為周圍型貼壁的肺部病灶，病灶圖像清楚顯示，穿刺時不經(jīng)過正常肺組織，能有效降低氣胸的發(fā)生率；(4)能在超聲監(jiān)視下對胸壁逐層充分麻醉，降低了患者的疼痛感，有效降低疼痛和胸膜反應(yīng)的發(fā)生率。

回顧分析本研究中1例產(chǎn)生并發(fā)癥的超聲資料，發(fā)現(xiàn)該患者的肺部病灶中可見較多支氣管征象，穿刺活檢時患者突發(fā)咳嗽，可能損傷了肺內(nèi)血管及支氣管，從而引起少量咯血。以后的工作中可改進相關(guān)穿刺活檢的流程，以避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究樣本量較少，沒有對超聲造影定量指標(biāo)進行分析，以后將進一步擴大樣本量深入研究，完善相關(guān)資料。

綜上所述，超聲造影可以區(qū)分病灶的活性區(qū)和壞死區(qū)，引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺取材。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)實時、安全，并發(fā)癥低，為診斷菌陰肺結(jié)核的一種有效手段，具有一定的臨床應(yīng)用價值。