周斌 李朝旭 覃雄楚

【摘要】 目的：分析手部皮膚逆行撕脫傷采取顯微鏡外科手術(shù)治療的效果。方法：選自2015年1月-2018年1月于筆者所在醫(yī)院進行醫(yī)治的70例手部皮膚逆行撕脫傷患者，以隨機數(shù)表法分為兩組，對照組35例患者采用常規(guī)游離植皮手術(shù)治療，研究組35例患者采用顯微鏡外科手術(shù)治療，觀察兩組患者術(shù)后修復效果。結(jié)果：經(jīng)治療后，觀察組患者的治療效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后6個月筆者所在醫(yī)院跟蹤調(diào)查，研究組患者術(shù)后恢復情況比對照組的恢復更良好，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：針對手部皮膚逆行撕脫傷治療方案，顯微鏡外科手術(shù)在臨床效果顯著，術(shù)后恢復良好，應在臨床實踐中推廣。

【關(guān)鍵詞】 顯微鏡外科手術(shù); 手部撕脫傷; 修復

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）15-00-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of microsurgical treatment for retrograde avulsion of hand skin.Method：70 patients with retrograde avulsion of hand skin were treated in our hospital from January 2015 to January 2018.They were divided into two groups by random number table.35 patients in the control group were treated by routine free skin grafting.35 patients in the study group were treated by microscopic surgery.The effect of the two groups was observed.Result：After treatment，the curative effect of the observation group was significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Six months after the operation，the recovery of the study group was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Microscopic surgery is effective in the treatment of retrograde avulsion injury of hand skin and has a good recovery after operation.It should be popularized in clinical practice.

【Key words】 Microsurgery; Avulsion of hand; Repair

First-authors address：Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin 541000，China

撕脫傷主要由車輛輪胎高速壓過或其他類似外力作用人體產(chǎn)生，造成皮膚連帶皮下組織從深筋膜被撕脫，并伴有大量出血及滲血情況，不僅傷至皮膚連同累及周圍肌肉、組織、神經(jīng)等。若未及時采取治療，受損皮膚則因長時間缺血而大面積壞死，嚴重者會出現(xiàn)血壓低下，脈搏模糊，驚厥等休克現(xiàn)象，是一種常見的急診病案[1]。手部皮膚逆行撕脫傷常因進行高速旋轉(zhuǎn)的車床機器發(fā)生意外，手掌及指部皮膚大面積撕脫，這種工傷意外造成的病理近年來有逐漸上漲的趨勢[2]。根據(jù)情況會進行皮膚游離移植術(shù)或皮瓣移植術(shù)等常規(guī)游離植皮手術(shù)，由于人的手部皮膚較纖細，傳統(tǒng)治療易發(fā)生二次感染，病情反復導致皮膚壞死，而顯微鏡外科手術(shù)對于此類損傷治療效果理想，精準迅速視野寬廣可降低病患復發(fā)率，縮短手術(shù)時間。筆者所在醫(yī)院對于此損失患者采取兩種手術(shù)方式對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本次研究的70例均為筆者所在醫(yī)院2015年1月-2018年1月收入治療的撕脫傷患者，納入標準：（1）確診為撕脫傷患者;（2）無肝腎功能異常;（3）入院前未接受其他治療;（4）臨床資料完整。排除標準：（1）不配合完成治療和研究。隨機將其分成對照組和研究組。其中，對照組35例，男17例，女18例;平均年齡（32.2±4.8）歲。損傷原因：車間機器13例，車禍11例，齒輪撕脫11例;檢查顯示患者皮膚損傷面積為72～108 cm2，平均70.2 cm2。研究組35例，男19例，女16例;平均年齡（35.62±3.5）歲。損傷原因：車間機器10例，車禍12例，齒輪撕脫13例;皮膚損傷面積為75～110 cm2，平均72.5 cm2?；颊呓?jīng)診斷有部分患有并發(fā)癥。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 方法

撕脫傷患者收治后需立即進行徹底細致的清創(chuàng)處理，消毒清創(chuàng)后兩組患者采取不同的治療方案，術(shù)前應注射破傷風及抗生素;術(shù)后兩組均給予抗感染，解痙及抗凝治療。

對照組采用常規(guī)游離植皮手術(shù)治療，對患者的臂叢進行麻醉阻滯，保證患者不再出現(xiàn)滲血前提下用雙氧水加0.9%的氯化鈉溶液反復沖洗創(chuàng)傷部位，將創(chuàng)面破損邊緣修剪整潔并去除周圍壞死和嚴重受損皮膚及組織。由創(chuàng)面的近段排查手部血管及神經(jīng)的損傷情況，逐一修復，最后將由近到遠端的血供渠道重建，將皮瓣剪為全厚皮回植，安置引流條后加壓包扎。

研究組采用顯微鏡外科手術(shù)治療，麻醉與清創(chuàng)同對照組。術(shù)前應對患者再使用顯微鏡對創(chuàng)傷部位進行清創(chuàng)處理，對掌淺弓，手部血管，神經(jīng)等仔細觀察，尋找到斷裂的血管后處理好斷端留以備用。將止血帶放松，再用0.9%的氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)口，清理后用碘伏進行濕敷。截至3 min打開創(chuàng)面用10倍的手術(shù)顯微鏡觀察創(chuàng)口血管，神經(jīng)情況，并記錄皮瓣處血供狀況，血管近段的止血情況一般會強于血管遠端。將受損部位壞死的組織清理干凈，若患者的情況可觀，還會進行克氏針內(nèi)固定，肌腱修復，指血管及神經(jīng)修復等，在確認血供恢復良好后可施行皮瓣修復。盡力尋找與撕脫部位皮瓣相吻合的淺靜脈，對創(chuàng)口處血管，神經(jīng)使用顯微縫合線吻合修復，保證修復量達到4條以上?；颊卟粷B血情況下，將其皮下組織進行剪切，確認保留0.2～0.3 cm的脂肪組織。皮瓣修剪要由遠到近有序進行，保持梯形使視野開闊便于觀察血供情況，但滲血情況較重者，則將血運功能喪失的皮瓣剪成厚片，用其吻合回植然后進行縫合，皮瓣下放置引流條而后加壓包扎。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者術(shù)后的皮瓣存活情況及手部恢復狀況進行對比研究。醫(yī)護人員觀察術(shù)后患者的優(yōu)良率及隨訪6個月后兩組患者的優(yōu)良率評估手術(shù)效果，優(yōu)秀：術(shù)后皮膚成活比率>95%，判定為手部皮膚無功能障礙，質(zhì)地顏色與正常皮膚無明顯差別;良好：皮膚成活比率80%～95%，判定為手部皮膚功能小部分障礙，存在淺顯瘢痕;較差：皮膚成活比率<80%，判定手部皮膚功能障礙，存在明顯瘢痕。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后優(yōu)良率比較

研究組患者術(shù)后優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪6個月后修復情況比較

隨訪6個月后，研究組患者修復情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

手部皮膚的撕脫傷較為嚴重，分為完全性與不完全性兩種損傷，其后者又有順應和逆行性兩類[4]。手部皮膚纖維垂直分布于深淺兩層，手掌側(cè)筋膜豐富移動伸縮受限，受傷患者常見于誤將手部卷入機器內(nèi)而反射性收縮而形成皮膚逆行性損傷，患者手部的橈血管，神經(jīng)均受損嚴重，還會形成皮瓣組織阻礙血液循環(huán)，使動脈血不足而靜脈血阻塞，組織間突增壓力擠壓血管，造成皮下組織的缺血缺氧現(xiàn)象，僅短時間便可出現(xiàn)大面積壞死[5]。由此可見，手部皮膚逆行撕脫傷是急診治療術(shù)中的難題。然而，手部的皮膚不同于人體其他部位，其移植手術(shù)操作困難，結(jié)構(gòu)上，復雜的血管神經(jīng)在此處破損堆積，難以吻合[6]。傳統(tǒng)手術(shù)后，患者的指血管遠端血供恢復較差，還會產(chǎn)生難以愈合的瘢痕。隨著科技與經(jīng)濟的發(fā)展，人們對于此類手術(shù)的要求提高，醫(yī)學上也做出高標準，顯微鏡外科手術(shù)應用于手部皮膚逆行撕脫傷展現(xiàn)出優(yōu)勢[7]。其優(yōu)勢為操作精細，可更好地對手掌動靜脈、神經(jīng)、損傷組織進行修復，同時也具有美觀的特點，保證手部功能。能夠及時有效的治療可恢復撕脫組織的血液循環(huán)，降低其內(nèi)部壓力，更是保證受傷部位組織的營養(yǎng)供給，防止出現(xiàn)組織壞死的癥狀。常規(guī)手術(shù)雖然修復斷裂或損傷血管、神經(jīng)和組織，但是與顯微外科手術(shù)比較，常規(guī)治療操作粗糙，修復的不夠精細，極易出現(xiàn)組織壞死的癥狀[8-9]。

本研究表明，研究組患者治療優(yōu)良率為97.14%高于對照組的82.85%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后6個月筆者所在醫(yī)院跟蹤調(diào)查，研究組患者術(shù)后恢復情況比對照組的恢復更良好，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。顯微鏡外科手術(shù)借助顯微鏡條件將組織血管等放大，不僅將肉眼看不清的部位放大還使整體更立體化，利于醫(yī)生手術(shù)過程的剪切吻合，使術(shù)后血管遠端血供良好避免二次損傷，瘢痕也不明顯符合現(xiàn)代人對于美的追求，此手術(shù)也需要醫(yī)生對于顯微儀器的熟練度[10-11]。傳統(tǒng)手術(shù)對于患者術(shù)后修復和傷口明顯的不足在顯微鏡外科手術(shù)中得到改善[2，12-14]。

綜上所述，顯微鏡外科手術(shù)對于手部皮膚撕脫傷的治療效果良好，能夠有效確保受損皮膚的存活，減少患者術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)膿腫而二次感染等痛苦，值得在醫(yī)院急診部門推行。

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（收稿日期：2019-04-16）