江小宇

【摘要】 目的：對(duì)比內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療早期胃癌患者的效果以及2年復(fù)發(fā)率。方法：選取2014年12月-2016年12月本院收治的早期胃癌患者94例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各47例。對(duì)照組予以常規(guī)手術(shù)治療，觀察組則予以內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療。比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效以及術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后穿孔發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組整塊切除率、治愈性切除率以及術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌效果更佳且有利于促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 早期胃癌; 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù); 常規(guī)手術(shù); 復(fù)發(fā)率; 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of endoscopic mucosal dissection and conventional surgery in treatment of early gastric cancer patients and the 2-year recurrence rate.Method：A total of 94 patients with early gastric cancer admitted to our hospital from December 2014 to December 2016 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，47 cases in each group.The control group was treated with conventional surgery，while observation group was treated with endoscopic mucosal dissection.The levels of surgical indicators，the occurrence of complications，clinical efficacy and the recurrence rate in 1 or 2 years after operation between two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume，antimicrobial use time，hospitalization time and hospitalization expenses of observation group were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidences of perforation and complications in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The rates of total excision，curative excision and recurrence?1 or 2 years after operation in two groups were compared，the differences were noy statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Endoscopic mucosal dissection is more effective in treatment of early gastric cancer，which is conducive to the early postoperative recovery of patients，reduces the risk of postoperative complications，and does not increase the rate of postoperative recurrence.

【Key words】 Early gastric cancer; Endoscopic mucosal dissection; Conventional surgery; Recurrence rate; Complications

First-authors address：Jingshan Peoples Hospital，Jingshan 431800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.029

胃癌具有較高的發(fā)病率以及死亡率，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康安全[1]。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步以及影像學(xué)診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，早期胃癌的臨床檢出率得以顯著的提高[2]。對(duì)于早期胃癌患者而言根治性手術(shù)是國內(nèi)外所公認(rèn)的最佳治療方式，不僅有利于改善患者臨床癥狀，同時(shí)可顯著提高術(shù)后存活率[3]。常規(guī)外科手術(shù)雖然在早期胃癌患者的治療中具有一定的療效，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高等缺陷，不利于患者術(shù)后的康復(fù)，存在一定的局限性[4]。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)于早期胃癌患者診治中的應(yīng)用日益廣泛，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)開始被進(jìn)入醫(yī)務(wù)人員以及患者的視線中。其中內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)主要是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，相比內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)而言，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的適應(yīng)證較為廣泛，且有利于提高早期胃癌的一次性完整切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[5]。本文對(duì)比內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療早期胃癌患者的效果以及2年復(fù)發(fā)率，以期為早期胃癌患者提供一種更加安全、有效的治療方式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月-2016年12月本院收治的早期胃癌患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有胃黏膜病變;且經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為早期胃癌;經(jīng)胸腹部CT檢查結(jié)果顯示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;影像學(xué)檢查結(jié)果提示病變僅局限于黏膜層;年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺等臟器功能嚴(yán)重受損者;伴有血液系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病或其他惡性腫瘤疾病者;無法正常交流溝通或存在精神疾病者;因各種原因退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各47例。患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組予以常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)前予以患者全身麻醉處理，選擇腹直肌旁做一切口，沿著橫結(jié)腸進(jìn)行大網(wǎng)膜的游離，然后對(duì)患者的大部胃組織予以切除處理[6]，待患者消化道重建完成后在腹腔內(nèi)留置引流管。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、補(bǔ)液等治療[7]。（2）觀察組則予以內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，具體內(nèi)容如下：術(shù)前在內(nèi)鏡觀察下明確病灶部位、大小、浸潤深度等情況，并采用美藍(lán)染色將病變部位顯示出來，選擇距離病灶邊緣0.5 mm部位進(jìn)行電凝標(biāo)記。隨后于標(biāo)記點(diǎn)附近注射多點(diǎn)混合液，各點(diǎn)注射劑量約為2 mL，注射順序從邊緣到中央部位，直至病灶顯著隆起。沿著標(biāo)記點(diǎn)外援采用Hook刀切開黏膜，將病灶完全暴露于術(shù)野中，采用IT刀等相關(guān)器械對(duì)病灶組織黏膜下層剝離，操作過程中可根據(jù)患者具體情況注射混合液，以便于病灶剝離[8]。帶病灶剝離完整后采用氬離子固化、止血鉗等手段對(duì)創(chuàng)面予以處理，根據(jù)患者具體情況可予以鈦夾夾閉血管止血。采用甲醛溶液對(duì)病變組織進(jìn)行固定，并及時(shí)送病理科檢查。術(shù)后予以患者常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等干預(yù)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效以及術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率。（1）手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等[10]。（2）術(shù)后并發(fā)癥主要囊括出血、感染、穿孔等[11]。（3）臨床療效主要是通過觀察整塊切除率以及治愈性切除率實(shí)現(xiàn)，其中整塊切除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：一次性完整切除病灶;治愈性切除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：切緣與（或）基底可能存在癌細(xì)胞浸潤或切緣、基底均無癌細(xì)胞浸潤[12]。（4）復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后>6個(gè)月切除部位發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男27例，女20例;年齡33～68歲，平均（48.45±5.33）歲;病變部位：胃底賁門部17例，胃竇部20例，胃體10例;腫瘤直徑1.4～7.2 cm，平均（2.59±1.08）cm。對(duì)照組男26例，女21例;年齡34～68歲，平均（48.51±5.37）歲;病變部位：胃底賁門部16例，胃竇部19例，胃體12例;腫瘤直徑1.5～7.1 cm，平均（2.62±1.09）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后穿孔發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組臨床療效以及復(fù)發(fā)情況比較 兩組整塊切除率、治愈性切除率以及術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

早期有效的診斷以及早期治療可達(dá)到根治胃癌的目的，迄今為止，根治術(shù)是世界范圍內(nèi)所公認(rèn)的治療早期胃癌的首選方案[13]。但常規(guī)根治術(shù)在治療過程中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，易引發(fā)感染、出血等一系列并發(fā)癥，進(jìn)一步對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[14]。微創(chuàng)手術(shù)作為一種新型治療術(shù)式，由于具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低以及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢近年來備受關(guān)注[15]。目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)囊括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)[16]，其中內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，有效克服了切除術(shù)的局限性，且擴(kuò)大了適應(yīng)證，有利于精確控制病灶切除直徑以及形態(tài)，明顯提高了一次性完整剝除率[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示了內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)應(yīng)用于早期胃癌治療中，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，減輕了患者家庭以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析原因，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療過程通過Hook刀切開黏膜充分暴露病灶，同時(shí)采用混合液注射的方式促進(jìn)病灶的剝離，且在手術(shù)過程中按照患者具體情況選擇合理的創(chuàng)面處理方式，從而有效減少了出血量，為術(shù)者提供了較為清晰的術(shù)野，縮短操作時(shí)間[18]。與此同時(shí)，此術(shù)式對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷較小，為患者術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造了有利條件，繼而縮短了其住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[19]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后穿孔發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)應(yīng)用于早期胃癌治療中，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中穿孔以及出血均是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)較為常見的并發(fā)癥，然而該治療術(shù)式所造成的穿孔往往較小，可通過鈦夾封閉以及術(shù)后予以禁食、胃腸減壓、抗感染等干預(yù)措施促進(jìn)其愈合。而術(shù)后出血不僅會(huì)增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此如何有效預(yù)防以及處理出血是實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。筆者認(rèn)為，在手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)黏膜下小血管出血情況，應(yīng)及時(shí)采用電刀燒灼止血，對(duì)于較大的血管出血?jiǎng)t應(yīng)采用平口止血鉗凝固止血，術(shù)后對(duì)殘留的保留血管以及出血點(diǎn)予以處理可有效改善預(yù)后。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組整塊切除率、治愈性切除率以及術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示了內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)應(yīng)用于早期胃癌治療中，具有較高的整塊切除率以及治愈性切除率，且不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較佳，其療效與常規(guī)開腹根治性切除手術(shù)相當(dāng)[20]。其中主要原因在于，常規(guī)開腹根治性切除手術(shù)可在最大限度上切除病灶，從而有利于防止病灶殘留以及局部復(fù)發(fā)，而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可一次性切除大范圍病灶，同時(shí)盡可能地排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而有利于減少腫瘤殘留以及復(fù)發(fā)情況的發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)相比常規(guī)手術(shù)治療早期胃癌的效果更顯著，有利于患者術(shù)后康復(fù)且有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的整塊切除率以及治愈性切除率。

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（收稿日期：2019-01-12） （本文編輯：董悅）