唐國亮 張戰(zhàn)軍

【摘要】 目的：探討自擬消痹湯內(nèi)服結(jié)合外敷治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果。方法：選擇2017年1月-2018年7月于本院確診并治療的寒濕型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組（n=49）和對照組（n=47），其中對照組給予甲氨蝶呤片進(jìn)行治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予自擬消痹湯及經(jīng)驗外敷方，兩組均連續(xù)治療12周，而后觀察并對比兩組治療總有效率、治療前后癥狀相關(guān)指標(biāo)、類風(fēng)濕因子等疾病相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后癥狀相關(guān)指標(biāo)情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后血細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及白介素-1（IL-1）均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：自擬消痹湯內(nèi)服結(jié)合外敷能有效治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，有效改善患者體內(nèi)炎性反應(yīng)及免疫失衡的情況，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎; 甲氨蝶呤; 消痹湯; 療效; 炎性反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To explore the effect of Self-made Xiaoyu Decoction combined with external application on rheumatoid arthritis.Method：A total of 96 patients with cold and wet rheumatoid arthritis diagnosed and treated in our hospital from January 2017 to July 2018，All patients were divided into the observation group（n=49）and the control group（n=47）according to random number table method.The control group was given Methotrexate Tablets，and the observation group was given the self-made Xiaoyu Decoction and the external application on the base of the control group，two group were treated continuously for 12 weeks.The differences between treatment efficiency，symptom-related indicators before and after treatment，rheumatoid factor and other disease-related indicators，inflammatory indexes and adverse reactions of two groups were observed and compared.Result：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.After treatment the symptom-related indexes of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.The ESR，RF，CRP，TNF-α and IL-1 levels in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in adverse reactions between two groups（P>0.05）.Conclusion：Self-made Xiaopi Decoction combined with external application can effectively treat rheumatoid arthritis，effectively improve the inflammatory response and immune imbalance in patients，and it is safe.

【Key words】 Rheumatoid arthritis; Methotrexate; Xiaoyu Decoction; Curative effect; Inflammatory response

First-authors address：Lianzhou Maternal and Child Health Family Planning Service Center，Lianzhou 513400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.019

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是目前風(fēng)濕免疫疾病類較為常見的一種，而針對此類疾病的研究結(jié)果顯示無特效治療藥物，故選擇合適的治療方式緩解患者癥狀，改善其實驗室指標(biāo)成為此類疾病治療的關(guān)鍵[1-2]。目前西醫(yī)針對RA的主流治療藥物為甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX），其療效相對較好，但研究顯示MTX副作用也相對明顯[3]。中醫(yī)上將RA歸為“痹癥”范疇，有研究顯示消痹湯治療痹癥有較明顯的療效[4]。本研究通過分析兩者聯(lián)用治療RA的效果，為臨床RA治療方案選擇提供理論資料。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年7月于本院確診并治療的寒濕型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：輔助檢查符合第八版《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷[5];中醫(yī)診斷符合《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診斷與治療》中關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6];年齡>20歲。排除：并發(fā)其他風(fēng)濕類疾病;嚴(yán)重肝腎功能異常;嚴(yán)重全身性慢性疾病;治療藥物不耐受;1個月內(nèi)非甾體抗炎藥物服用史;精神異常。共計納入患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=49）和對照組（n=47）?；颊呒凹覍俸炗喼橥鈺?，醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 口服甲氨蝶呤片（Methotrexate，MTX，生產(chǎn)廠家：通化茂祥制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H22022674，規(guī)格2.5 mg/片）10 mg/次，1次/周，治療12周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用內(nèi)服自擬消痹湯，每日1劑，并外敷經(jīng)驗方，每日1次，每次至少60 min，藥物統(tǒng)一由本院藥劑科煎制。自擬消痹湯方：黃芪20 g，太子參20 g，秦艽10 g，防己5 g，知母12 g，生石膏10 g，桂枝15 g，桑枝10 g，防風(fēng)5 g，薄荷10 g，連翹10 g，雞血藤15 g，海風(fēng)藤10 g，丹參15 g，赤芍20 g，黃柏9 g，白芍30 g，廣木香10 g，甘草6 g。并根據(jù)患者證候改變加減藥方。外敷經(jīng)驗方：王不留行15 g，金銀花15 g，板藍(lán)根10 g，川烏10 g，草烏10 g，威靈仙10 g，乳香9 g，研磨成粉狀后加50%酒精攪拌成糊狀后外敷于腫痛關(guān)節(jié)。治療時間同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會推薦RA病情改善標(biāo)準(zhǔn)，對患者自我評價，醫(yī)生評價以及日常生活方面評分，分為顯效、有效及無效三個等級，其中評分70分以上為顯效，30～69分為好轉(zhuǎn)，小于30分為無效[7]。總有效=顯效+有效。

1.3.2 治療前后癥狀相關(guān)指標(biāo) 晨僵時間、壓痛個數(shù)、腫脹個數(shù)、20 m步行時間、雙手握力和健康狀況問卷評分。健康狀況問卷評分（HQA）：主要包括平時生活中的基礎(chǔ)項目評分，包括8個方面21個問題，每題0～3分，計算問題得分平均值后記為總得分，分值與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。采用Vital公司生產(chǎn)的Monitor-100型全自動血沉儀測定患者血細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、邁瑞B(yǎng)S-200全自動生化儀測定患者類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF），C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1（interleukin-1，IL-1），檢測試劑均由蓋德化工提供。

1.3.3 不良反應(yīng)情況 包括惡心嘔吐、肝功異常、白細(xì)胞減少、頭痛頭暈及胃腸道灼燒感。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，年齡20～67歲，平均（43.87±2.65）歲;病程1.47～4.58年，平均（3.29±1.32）年;男24例，女25例。對照組，年齡23～74歲，平均（42.95±3.09）歲;病程2.09～4.98年，平均（3.49±1.39）年;男25例，女22例。兩組年齡、病程、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.074，P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后癥狀相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前癥狀相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后癥狀相關(guān)指標(biāo)情況均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后治療后癥狀相關(guān)指標(biāo)情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后類風(fēng)濕因子等疾病相關(guān)指標(biāo)及炎性指標(biāo)比較 兩組治療前ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1均低于治療前，且觀察組治療后ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療過程中不良反應(yīng)情況比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.735，P<0.05），見表4。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬免疫疾病，其疾病基礎(chǔ)主要與關(guān)節(jié)內(nèi)免疫以及炎癥因子異常有關(guān)，西醫(yī)臨床治療的主流藥物MXT其主要作用還是通過免疫抑制來達(dá)到改善患者癥狀及相關(guān)檢測指標(biāo)[9]。但MXT屬于葉酸類抗腫瘤藥物，其副作用相對較多，對患者體內(nèi)影響也相對較大，故目前臨床上需要尋求更為安全有效的治療方法[10]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對將RA歸于“痹癥”一類，而痹癥病因區(qū)分內(nèi)外，在外為感受風(fēng)濕邪熱[11]，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾曰：“風(fēng)寒濕雜至合而為痹?！倍趦?nèi)則為正氣虧虛，正如唐代《外臺秘要》一書曰：大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致。在陳震霖等[12]的研究中指出RA為本虛標(biāo)實之證，虛為氣血臟腑虧虛，實為風(fēng)濕痰瘀。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，觀察組癥狀改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這充分說明了兩種治療方式聯(lián)合治療優(yōu)于單純MTX對RA的治療，而現(xiàn)代研究也證實，活血化瘀中藥中有效成分能進(jìn)一步改善骨組織代謝，優(yōu)化其血供，從而進(jìn)一步治療內(nèi)分泌紊亂等疾病[13]。有研究采用的消痹湯中，黃芪太子參益氣固本，研究顯示其有增強(qiáng)人體抵抗力的作用[14]，秦艽、防己祛濕清熱，知母生石膏清瀉里熱，桂枝通血脈、助陽行氣，桑枝祛風(fēng)、通絡(luò)、利水，防風(fēng)治風(fēng)解表、勝濕止痛，連翹清熱排毒、消腫排膿;而雞血藤、丹參、赤芍均為活血祛瘀通絡(luò)止痛之功效，黃柏清利濕熱，白芍則為養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和諸藥。此方諸藥作用為清熱除濕，消痹止痛。外敷方中藥物功效為解表清熱，暢通血氣的藥物，主要還是達(dá)到消腫止痛的目的。

在研究結(jié)果顯示，觀察組治療后癥狀相關(guān)指標(biāo)情況均優(yōu)于對照組（P<0.05），說明兩者聯(lián)合治療RA對患者癥狀改善也相對明顯。晨僵是反應(yīng)RA病情的重要癥狀之一，研究表明超過1 h的晨僵是RA的典型癥狀，且可能與RA所致的滑膜炎有關(guān)[15]。滑膜炎同時還會導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙，故RA患者的壓痛及腫脹癥狀也多發(fā)于全身關(guān)節(jié)。而雙手握力及步行時間則是與關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)的指標(biāo)。雖然MTX在抑制患者免疫方面效果較好，但是抗感染效果卻相對較差，故單純使用對于患者炎癥情況改善不明顯，而聯(lián)合自擬消痹方后，方中活血化瘀藥物有顯著的改善患者血氣情況，血氣情況改善后能有效減少患者關(guān)節(jié)處炎性反應(yīng)[16-17]。故患者晨僵等癥狀改善較明顯，同時還能有效提升患者HAQ評分情況。

ESR與CPR是反應(yīng)RA患者疾病活動情況的重要指標(biāo)。而在徐振興等[18]的研究中，RA患者由于關(guān)節(jié)處血管及滑膜慢性炎性反應(yīng)TNF-α與IL-1均會顯著上升，且IL-1是導(dǎo)致血清CPR顯著上升的主要原因。全身TNF-α上升會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜由于刺激釋放炎性介質(zhì)，同時還會激活破骨細(xì)胞從而使關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1均低于對照組（P<0.05），說明自擬消痹方聯(lián)合MTX能有效抑制體內(nèi)炎性因子水平，從而促使患者癥狀顯著改善，而關(guān)于自擬消痹方對患者體內(nèi)炎性物質(zhì)的作用機(jī)理尚不明確，可以納入今后的研究范疇內(nèi)。最后針對兩組患者并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)兩組患者并無顯著差異，這也充分說明在加用藥物的情況下并不會導(dǎo)致患者不良反應(yīng)情況上升，故此種治療方式安全性也相對較好

綜上所述，自擬消痹湯聯(lián)合外敷中藥對于RA治療效果較好，在進(jìn)一步改善患者癥狀的同時，還能有效地改善其實驗室檢查指標(biāo)，且不良反應(yīng)相對較少，可以推廣應(yīng)用于RA臨床治療中。

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（收稿日期：2019-01-11） （本文編輯：程旭然）