李秋陽 方斌

【摘要】 目的：探討負(fù)壓吸引固定技術(shù)應(yīng)用在腹腔鏡下腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）中的臨床價值。方法：60例行腹腔鏡下TAPP治療的腹股溝疝患者分為補片固定組（n=30例）和負(fù)壓吸引組（n=30例），比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、住院治療費用、并發(fā)癥發(fā)生率及1年復(fù)發(fā)率。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。負(fù)壓吸引組住院治療費用明顯低于補片固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者1年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。負(fù)壓吸引組陰囊氣腫、暫時性神經(jīng)感覺異常、血腫、尿潴留及慢性神經(jīng)性疼痛等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）明顯低于補片固定組（26.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下TAPP使用負(fù)壓吸引固定術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費用支出，且治療效果與補片固定無明顯差異。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓吸引固定; 腹腔鏡; 腹膜前疝修補術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.018 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）18-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of negative pressure suction fixation in laparoscopic transabdominal preperitoneal prosthesis（TAPP）.Method：60 cases of inguinal hernia treated by laparoscopic TAPP were divided into patch fixation group（n=30） and negative pressure suction group（n=30）.The operation time，first time out of bed after surgery，postoperative hospitalization time，intraoperative bleeding volume，hospitalization cost，complication rate and 1-year recurrence rate of the two groups were compared.Result：There was no significant difference in operation time，intraoperative bleeding volume，first time out of bed after surgery and postoperative hospitalization time between the two groups（P>0.05）.The hospitalization cost of negative pressure suction group was significantly lower than that of patch fixation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in 1-year recurrence rate between the two groups（P>0.05）.The incidence of postoperative complications of postoperative complications such as scrotal emphysema，transient neurosensory abnormalities，hematoma，urinary retention and chronic neuropathic pain（10.0%） were significantly lower than those of the patch fixation group（26.7%），the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic TAPP with negative pressure suction fixation can reduce the incidence of postoperative complications，reduce medical expenses，and there is no significant difference between the treatment effect and patch fixation.

【Key words】 Negative pressure suction fixation; Laparoscopy; Transabdominal preperitoneal prosthesis

First-authors address：The Hospital of Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430065，China

近些年我國腹股溝疝發(fā)生率呈逐漸升高的趨勢，已受到越來越多醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[1]。由于腹股溝疝形成后無法自愈，故外科修補手術(shù)是目前臨床治療此疾病的唯一措施[2]。腹腔鏡疝修補術(shù)具有機體創(chuàng)傷程度輕、術(shù)后病情康復(fù)速度快、疾病復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)點，已逐漸應(yīng)用于腹股溝疝患者治療方面，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為腹腔鏡下腹膜前疝修補術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）和腹腔鏡下全腹膜外疝修補術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP），后者操作者需要學(xué)習(xí)較長時間方可掌握手術(shù)步驟，而TAPP手術(shù)過程中多需要釘合固定補片，術(shù)后患者慢性神經(jīng)性疼痛發(fā)生率明顯升高，且加重了患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)[3-4]。筆者所在醫(yī)院外科將負(fù)壓吸引固定技術(shù)應(yīng)用在腹腔鏡下TAPP治療中，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析武漢科技大學(xué)醫(yī)院外科綜合病區(qū)2015年2月-2017年10月住院行腹腔鏡下TAPP治療的60例腹股溝疝患者病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲;（2）術(shù)前根據(jù)臨床癥狀體征、查體及影像學(xué)檢查均已確診為原發(fā)性單側(cè)腹股溝疝[3];（3）術(shù)后均隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨有腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染反應(yīng)者;（2）有全麻禁忌證或全麻期間可能出現(xiàn)生命危險的患者;（3）合并有心肝腎等重要臟器功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤疾病及精神系統(tǒng)疾病者。將其分為補片固定組和負(fù)壓吸引組，其中補片固定組（n=30）：男20例，女10例;年齡45～67歲，平均（56.1±8.7）歲;疝氣類型：斜疝26例，直疝4例。負(fù)壓吸引組（n=30）：男22例，女8例;年齡43～64歲，平均（55.2±8.5）歲;疝氣類型：斜疝27例，直疝3例。兩組患者性別、年齡及腹股溝疝類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者術(shù)前均簽署治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 補片固定組 患者均采取全身麻醉方式予以處理，在臍上部行手術(shù)切口，長度約為10 mm，將10 mm Trocar與腹腔鏡依從置入，氣腹壓力確保處于12～15 mm Hg，然后在左、右側(cè)腹直肌外緣分別置入1個5 mm Trocar。逐層游離和分離腹膜瓣和腹膜前間隙，解剖血管、肌肉、精索和相應(yīng)韌帶等組織，腹股溝直疝患者需分離疝囊和腹壁，腹股溝斜疝患者則從精索下剝離疝囊。放置補片將恥骨肌孔完全予以覆蓋，在腹膜前間隙內(nèi)展平，補片邊緣部位需超出疝環(huán)3 cm，最后將補片釘合固定至相應(yīng)韌帶、肌束、肌腱等組織，腹腔鏡下縫合處理切開的腹膜。

1.2.2 負(fù)壓吸引組 患者均采取全身麻醉方式予以處理，與補片固定組采用相同步驟建立氣腹，逐層游離和分離腹膜瓣和腹膜前間隙，解剖血管、肌肉、精索和相應(yīng)韌帶等組織，在內(nèi)環(huán)口外上方將多側(cè)孔硅膠管置入，腹膜前間隙留置3 cm長度的硅膠管，置入補片，平鋪引流管后方，完全覆蓋肌恥骨孔，外界靠近髂前上棘平面，內(nèi)界靠近恥骨聯(lián)合，上界直至疝環(huán)上界2 cm，下界直至股環(huán)最下點約2 cm，使得補片完全嵌入腹膜與腹壁間。不需要釘合固定補片，采用鈦夾夾閉處理腹膜，注意不要留存明顯的腹膜裂隙，在負(fù)壓吸引作用下可發(fā)現(xiàn)腹膜緊貼補片。外部硅膠管連接負(fù)壓引流瓶，手術(shù)結(jié)束后1～2 d將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、住院治療費用等相關(guān)指標(biāo)。比較兩組陰囊氣腫、暫時性神經(jīng)感覺異常、血腫、尿潴留、慢性神經(jīng)性疼痛等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者術(shù)后均隨訪1年，比較1年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后住院時間等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），負(fù)壓吸引組住院治療費用明顯低于補片固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年復(fù)發(fā)率比較

兩組患者1年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），負(fù)壓吸引組陰囊氣腫、暫時性神經(jīng)感覺異常、血腫、尿潴留及慢性神經(jīng)性疼痛等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）明顯低于補片固定組（26.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腹腔鏡下TAPP和腹腔鏡下TEP均為無張力腹股溝疝腹膜前修補術(shù)，TEP對操作者的技術(shù)經(jīng)驗要求較高，容易漏診隱匿性腹股溝疝，對腹腔內(nèi)伴隨疾病難以實施一期手術(shù)[5-6]。TAPP手術(shù)操作的空間較大，容易掌握手術(shù)步驟及技巧，也容易鑒別診斷出腹股溝疝的類型，已成為腹腔鏡下腹股溝疝修補手術(shù)的入門術(shù)式[7]。但在既往TAPP手術(shù)治療期間常需選擇釘槍和鈦釘固定補片，對腹腔內(nèi)血管或者神經(jīng)均可造成意外損傷和出血，此外還可導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)性疼痛，醫(yī)療費用也相對較高，最終阻礙了TAPP的廣泛開展和應(yīng)用[8]。有研究認(rèn)為，腹股溝疝采用負(fù)壓吸引固定技術(shù)的手術(shù)效果與傳統(tǒng)使用補片固定技術(shù)相當(dāng)，均可獲得理想效果[9]。

TAPP術(shù)后可出現(xiàn)補片移位、血腫等并發(fā)癥，尤其多見于腹股溝直疝及較大斜疝患者，分析原因主要是手術(shù)過程中需要廣泛分離腹膜前間隙，CO2大量潴留及創(chuàng)面滲血誘導(dǎo)陰囊氣腫、血腫等發(fā)生，從而明顯增加補片發(fā)生移位的風(fēng)險性[10]。國外研究人員認(rèn)為，創(chuàng)面負(fù)壓吸引引流通過機械應(yīng)力作用可有效促進(jìn)創(chuàng)面收縮及肉芽組織生長，顯著性改善血液循環(huán)狀態(tài)，同時還可明顯減少細(xì)菌菌落數(shù)量[11-12]。本研究中負(fù)壓吸引組不需要固定補片，僅留置負(fù)壓吸引引流裝置，結(jié)果顯示：兩組患者1年復(fù)發(fā)率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），負(fù)壓吸引組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院治療費用均明顯低于補片固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡下TAPP使用負(fù)壓吸引固定術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費用支出，且治療效果與補片固定無明顯差異，分析原因在于本研究中留置的負(fù)壓引流裝置具有較多特點：（1）低皺縮率：在腹膜前間隙可產(chǎn)生持續(xù)性高負(fù)壓力狀態(tài)，從而起到內(nèi)固定組織的作用，使得腹膜組織與補片緊密貼合，從而明顯降低補片移位疝的復(fù)發(fā)率;（2）引流作用徹底：處于深部組織內(nèi)的滲液可順利通過補片網(wǎng)眼引流出，從而明顯減少感染發(fā)生率，此外由于負(fù)壓引流裝置密閉良好，可有效避免頻繁換瓶而出現(xiàn)的感染現(xiàn)象[13];（3）舒適度良好：由于補片不需要強行拉攏、張力縫合固定補片，從而明顯減少腹股溝區(qū)域血管、神經(jīng)受到意外損傷的幾率[14]。此外在留置負(fù)壓引流裝置期間還需注意以下幾點：（1）負(fù)壓引流管需平鋪于補片和腹股溝韌帶交界的邊緣部位，引流管的尖端部位需指向內(nèi)側(cè)恥骨聯(lián)合，注意引流管應(yīng)盡量伸展開來避免出現(xiàn)打折，沿著腹股溝韌帶直至外側(cè)呈弧形放置，最后從臍和恥連線下1/3處的腹腔鏡操作孔引出體外。（2）負(fù)壓引流管的側(cè)孔需在補片和腹膜間隙間予以放置，注意切勿將側(cè)孔暴露在腹壁外空間，避免出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。（3）負(fù)壓引流管需根據(jù)雙側(cè)腹股溝疝患者的具體病情情況予以放置，如內(nèi)環(huán)口較小且雙側(cè)腹股溝疝獨立存在時，應(yīng)留置兩根負(fù)壓引流管，如內(nèi)環(huán)口較大且中線部位相連通時，只需留置一根負(fù)壓引流管，但引流管的側(cè)孔需要較多，尖端部位要達(dá)到對側(cè)補片的尖角，然后沿著補片組織下緣、同側(cè)補片尖角引出體外。（4）手術(shù)結(jié)束后需確保負(fù)壓球持續(xù)處于負(fù)壓狀態(tài)，這樣才能順利引流出積液和積氣，可鼓勵患者手術(shù)結(jié)束后早期下地適當(dāng)運動，不但可使得補片和體壁磨合更為緊密，還可通過體位變化進(jìn)而充分引流出積氣和積液。（5）嚴(yán)格掌握拔除負(fù)壓引流管的指征，待患者可充分運動后，引流液顏色清澈，且每日引流液量小于20 ml，可考慮將負(fù)壓引流管拔除，拔管期間操作者的動作應(yīng)盡量輕柔，避免負(fù)壓引流管的側(cè)孔刮擦補片組織的邊緣，從而引起補片移位現(xiàn)象。

此外，在整個手術(shù)臨床應(yīng)用中還需注意：（1）銳性分離和撕剝法聯(lián)合應(yīng)用，避免殘留通道以及腹膜前脂肪，從而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。（2）可采取某些手術(shù)操作技巧避免補片出現(xiàn)卷曲移位現(xiàn)象，如將毛糙的補片邊緣予以必要修剪，利用腹膜組織固定平鋪網(wǎng)片;采用鈦夾迅速夾閉從而增加腹膜前的密閉度;將腹腔內(nèi)容物順勢進(jìn)行擠壓，進(jìn)而壓縮腹膜前殘留的空間。（3）建議選擇

10 cm×15 cm面積大小的補片覆蓋肌恥骨孔。（4）術(shù)后患者盡量采取半臥體位，有助于腹膜、補片與肌層之間的緊密貼合，從而明顯降低血腫、氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]王祥龍.腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)與Lichtenstein平片疝修補術(shù)治療腹股溝疝的療效比較[J].中國普通外科雜志，2016，25（4）：587-591.

[2]李奎，孫亮，舒若，等.腹腔鏡下腹膜前修補術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝17例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，21（6）：533-535.

[3]劉寧，呂云福，陳一明，等.經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)與全腹膜外疝修補術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（9）：1362-1365.

[4]李鵬，趙維山，李汝紅，等.腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)與開放腹膜前疝修補術(shù)的臨床對比分析[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015，9（6）：487-489.

[5]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南（2014年版）[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，52（15）：484-486.

[6] Park B S，Ryu D Y，Son G M，et al.Factors influencing on dificulty with laparoscopic total extraperitoneal repair according to learning peirod[J].Ann Surg Treat Res，2014，87（4）：203-208.

[7] Bittner R，Montgomery M A，Arregui E，et al.Update of guidelines on laparoscopic（TAPP） and endoscopic（TEP） treatment of inguinal hernia （International Endohernia Society）[J].Surg Endosc，2015，29（2）：289-321.

[8]費昱達(dá)，曾玉劍，孫亮，等.全腹膜外與經(jīng)腹膜腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)治療網(wǎng)塞型補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)的體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（2）：255-256.

[9]黃三雄，馮文明，沈劍彬，等.負(fù)壓創(chuàng)面引流在免釘合補片腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（3）：323-325.

[10]李漢華，王光勇.置管負(fù)壓引流在較大腹股溝斜疝修補術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（1）：44-45.

[11]關(guān)軍民，張新疆，巴土馬熱.腹壁深筋膜無張力修補治療切口疝57例[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，8（1）：72.

[12]李奎，孫亮，舒若，等.腹腔鏡下腹膜前修補術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝17例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，20（6）：533-535.

[13]張云，郝曉暉，李健文，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2016，15（10）：967-971.

[14]王桐生，丁磊，趙愛民，等.腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)與經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術(shù)的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（2）：118-121.

（收稿日期：2019-02-01） （本文編輯：桑茹南）