呂慶幫

【摘要】 目的：探討胸腔鏡肺切除術(shù)的臨床應(yīng)用及對(duì)患者肺功能的影響。方法：回顧性分析2014年5月-2018年5月本院收治的需擇期進(jìn)行手術(shù)的肺癌患者200例的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組和對(duì)照組，各100例。研究組行胸腔鏡肺葉或肺段切除術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)開胸肺葉或肺段切除術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)前后炎癥因子（IL-6、CRP、TNF-α）、肺功能指標(biāo)（FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%、6MWT）。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后，研究組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%以及6MWT均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后，研究組IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：相比于傳統(tǒng)開胸肺葉或肺段切除術(shù)，胸腔鏡下手術(shù)效果更佳，不僅可以減少術(shù)中出血量，亦能夠降低患者炎癥水平，提高肺功能，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，臨床上應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡; 肺切除術(shù); 肺功能

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application of thoracoscopic pneumonectomy and its effect on pulmonary function.Method：The clinical data of 200 patients with lung cancer who needed selective surgery in our hospital from May 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed.According to the different surgical schemes，they were divided into study group and control group，100 cases in each group.The study group underwent thoracoscopic lobectomy or segmentectomy，and control group underwent conventional thoracotomy for lobectomy or segmentectomy.The indexes of operation，inflammatory factors（IL-6，CRP，TNF-α），lung function（FEV1，F(xiàn)EV1%pred，F(xiàn)EV1/FVC%，6MWT）before and after operation between two groups were compared.Result：The operation time and the number of lymph node dissection in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），the amount of bleeding，hospitalization time and the incidence of complications in study group were lower than those of control group（P<0.05）.After operation，the FEV1，F(xiàn)EV1%pred，F(xiàn)EV1/FVC% and 6MWT in study group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation，the levels of IL-6，CRP and TNF-α in study group were lower than those of control group（P<0.05）.Conclusion：Compared with traditional thoracotomy for lobectomy or segmentectomy，thoracoscopic pulmonary lobectomy is more effective，it can not only reduce intraoperative bleeding，but also reduce the level of inflammation and improve pulmonary function，so as to reduce complications and shorten hospitalization time，it should be further popularized and applied in clinic.

【Key words】 Thoracoscopy; Pneumonectomy; Pulmonary function

First-authors address：Jiangmen Peoples Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.013

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率高居惡性腫瘤之首，嚴(yán)重威脅人類健康與生命安全[1]。肺癌患者發(fā)病主要以發(fā)熱、咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶等臨床癥狀為主[2]。由于癌細(xì)胞組織學(xué)不同，臨床上進(jìn)一步劃分，歸為小細(xì)胞型肺癌與非小細(xì)胞型肺癌，其治療方案不同[3]。前者多以放化療為主，后者早期則可以進(jìn)行手術(shù)切除。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，臨床上肺癌的診出率不斷提高，而對(duì)于早、中期的肺癌患者來說，外科手術(shù)方法治療的確是非小細(xì)胞肺癌治療最理想的手段，傳統(tǒng)開胸肺葉或肺段切除術(shù)方案對(duì)患者機(jī)體損傷較大，尤其是對(duì)機(jī)體機(jī)能較差的老年患者無法使用，而微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用[4]。鑒于此，本文旨在研究胸腔鏡下肺葉或肺段切除術(shù)在非小細(xì)胞肺癌患者治療中的應(yīng)用及臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月-2018年5月本院收治的需擇期進(jìn)行手術(shù)的肺癌患者200例的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均通過影像學(xué)檢查或病理學(xué)診斷并確診為非小細(xì)胞型肺癌;②患者均滿足肺葉或肺段切除術(shù)的手術(shù)指征;③患者除肺癌外皆無呼吸系統(tǒng)其余疾病，例如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核[5]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①除非小細(xì)胞型肺癌外伴隨其他系統(tǒng)腫瘤或血液病患者;②伴隨免疫性疾病者;③就診前1周有嚴(yán)重感染史、重大手術(shù)史者;④伴隨高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病者;⑤有明顯精神障礙者;⑥依從性較差者。根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組（行胸腔鏡肺葉或肺段切除術(shù)）和對(duì)照組（行傳統(tǒng)開胸肺葉或肺段切除術(shù)），各100例。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用傳統(tǒng)開胸肺葉或肺段切除術(shù)。囑患者呈側(cè)臥位，術(shù)前全身麻醉并行氣管插管。在第5肋骨處為起點(diǎn)做10～14 cm切口，待胸部視野暴露后，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括腫瘤存在的位置、大小、周圍淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移等，切除腫瘤所在肺葉或者肺段，若有周圍淋巴組織轉(zhuǎn)移，則進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。隨后對(duì)患者常規(guī)放置胸腔閉式引流管，并進(jìn)行止血，最后縫合。術(shù)后患者可給予左旋咪唑（生產(chǎn)廠家：福建省福州凱華藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20003344）與香菇菌多糖片（生產(chǎn)廠家：浙江普洛康裕天然藥物有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20026215）以增強(qiáng)免疫力，同時(shí)常規(guī)使用廣譜抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，若患者劇烈疼痛，則可使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.2.2 研究組 行胸腔鏡肺葉或肺段切除術(shù)。囑患者側(cè)臥位，使用雙腔管進(jìn)行全身麻醉并進(jìn)行氣管插管，維持單肺通氣。腋中線第7、8肋間進(jìn)行造孔，為1.0～1.5 cm，放入胸腔鏡。以腋前線第4、5肋間做主操作切口，長(zhǎng)3～4 cm;以腋后線第7肋間作副操作切口，長(zhǎng)1～2 cm，將操作器械放入，待視野清洗后，對(duì)患者腫瘤進(jìn)行檢查，若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則亦應(yīng)進(jìn)行清掃處理，待結(jié)束后進(jìn)行止血、脹肺、胸管放置、切口關(guān)閉。其余操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺不張、肺漏氣、感染、胸腔積液[6]。（2）比較兩組炎癥因子水平：治療前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心之后取上清液，應(yīng)用試劑盒檢測(cè)白介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），根據(jù)說明書操作。（3）比較兩組肺功能指標(biāo)：于術(shù)前1 d與術(shù)后7 d進(jìn)行肺功能檢測(cè)，其主要指標(biāo)分別為第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、第1秒呼氣容積同肺活量（FVC）之間的比值（FEV1/FVC%）以及6 min步行試驗(yàn)（6MWT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男53例，女47例;年齡41～70歲，平均（57.2±4.4）歲;臨床分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期46例，Ⅲ期17例。研究組男54例，女46例;年齡40～73歲，平均（56.3±4.8）歲;臨床分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期43例，Ⅲ期20例。兩組患者性別、年齡、臨床分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組肺功能各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%以及6MWT均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 術(shù)前，兩組各項(xiàng)炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，研究組IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，一些臨床醫(yī)生嘗試對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌的患者行胸腔鏡肺段切除，這種術(shù)式需要在胸腔鏡下，將要切除的肺段血管以及支氣管單獨(dú)處理，最后進(jìn)行肺段的邊界處理[7]。由于肺段血管變異部分與肺段之間無明顯斷裂，因而在分離血管時(shí)操作更加困難[8]。這與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，手術(shù)操作更加復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求更高[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。IL-6、CRP以及TNF-α是臨床上常用炎癥檢測(cè)指標(biāo)，可反映患者體內(nèi)炎癥水平[10]，治療后，炎癥水平的降低可作為患者預(yù)后的判斷指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，研究組IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。

術(shù)后肺功能受化學(xué)因素、機(jī)械因素、體液因素與神經(jīng)因素的共同影響，術(shù)前，肺部病變會(huì)壓迫支氣管，并在一定程度上造成推移，因而，部分患者的CT影像上會(huì)呈現(xiàn)出節(jié)段性或亞段性，甚至?xí)霈F(xiàn)下葉肺不張的現(xiàn)象[12]。無論是進(jìn)行傳統(tǒng)開胸手術(shù)還是胸腔鏡肺葉、肺段切除術(shù)，均會(huì)給患者機(jī)體造成再次損傷，通常會(huì)使患者產(chǎn)生難以忍受的疼痛感。除此外，也會(huì)導(dǎo)致縱隔偏移、呼吸肌受損等一系列并發(fā)癥，極大地?fù)p害了患者的肺功能，嚴(yán)重影響預(yù)后[13]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口較大，對(duì)胸廓造成了極大的破壞，臨床實(shí)踐可見，開胸術(shù)后患者肺功能可較胸腔鏡明顯降低，術(shù)后患者呼吸能力減弱，經(jīng)檢測(cè)可見患者血氧飽和度明顯低于正常人，心肺運(yùn)動(dòng)耐力亦明顯降低[14]。本研究手術(shù)后，研究組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%以及6MWT均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示研究組肺功能各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[15]，分析原因，可能與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)會(huì)在一定程度上損害了胸壁間的肌肉，且開胸過程中強(qiáng)撐肋骨有關(guān)。而對(duì)于胸腔鏡肺葉、肺段切除術(shù)，可在很大程度上減少對(duì)呼吸?。ɡ唛g肌、背闊肌、前鋸肌）的損害，最大限度地保證肺組織完整性，從而降低對(duì)肺功能的損傷[16-17]。術(shù)后，患者常因麻醉、疼痛以及對(duì)患者包扎過緊等因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后胸腔積氣、積液、胸腔閉式引流以及全身性營養(yǎng)不良等狀況的發(fā)生。而對(duì)患者采取進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，能有效地避免因手術(shù)出現(xiàn)的急性巨大創(chuàng)傷甚至是全身衰竭的狀況[18]。還能有效地控制患者肺泡有可能出現(xiàn)的彌漫散開面積和手術(shù)過程中肺泡的完整性，以及相應(yīng)的控制手術(shù)中患者的肺毛細(xì)血管容積，可以在手術(shù)中對(duì)氣體的交換通道做出有效的檢測(cè)，避免出現(xiàn)氣體交換障礙的狀況[19]。有利于患者的后期康復(fù)，為患者最大限度地降低了有可能造成的損害，更為患者縮短了治療康復(fù)時(shí)間。