謝樹鋒　戚應(yīng)靜　謝偉宏　馮明濤

【摘要】 目的：探討右美托咪定與咪達(dá)唑侖對(duì)AECOPD患者鎮(zhèn)靜的療效及安全性。方法：選取2017年1月-2018年6月本院收治的AECOPD并需要機(jī)械通氣治療的患者42例，按照鎮(zhèn)靜治療方式不同將其分為觀察組和對(duì)照組，各21例。觀察組給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療，觀察兩組鎮(zhèn)靜治療效果、治療前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，比較兩組心血管不良事件發(fā)生率。結(jié)果：兩組鎮(zhèn)靜效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2 h后，兩組HR、RR、Paw均低于治療前，SaO2均高于治療前，且觀察組HR、RR水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組停藥后喚醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組鎮(zhèn)靜治療過程中低血壓、心率過快、心率過緩發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：右美托咪定對(duì)AECOPD患者的鎮(zhèn)靜效果顯著，患者無呼吸抑制，更易喚醒，其機(jī)械通氣與ICU住院時(shí)間明顯減少，是較為安全有效的鎮(zhèn)靜劑。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定; 咪達(dá)唑侖; 慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 機(jī)械通氣; 鎮(zhèn)靜?

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and safety of Dexmedetomidine and Midazolam in sedation of patients with AECOPD.Method：A total of 42 patients with AECOPD who needed mechanical ventilation from January 2017 to June 2018 were selected.According to different sedation treatment methods，they were divided into observation group and control group，21 cases in each group.The observation group was sedated with Dexmedetomidine and control group was sedated with Midazolam.The effects of sedation，hemodynamic parameters before and after treatment，wake-up time，mechanical ventilation time and ICU hospitalization time were observed，and the incidence of cardiovascular adverse events between two groups were compared.Result：The sedative effect of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After 2 hours of treatment，the HR，RR and Paw in two groups were lower than those of before treatment，and SaO2 were higher than those of before treatment，the HR and RR in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The wake-up time，ICU hospitalization time and mechanical ventilation time of observation group were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of hypotension，tachycardia and bradycardia during sedation treatment between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine has a significant sedative effect on AECOPD patients，the patients have no respiratory depression and are more likely to wake up，the duration of mechanical ventilation and ICU hospitalization is less than that of Midazolam，it is a safe and effective sedative.

【Key words】 Dexmetomidine; Midazolam; AECOPD; Mechanical ventilation; Calm

First-authors address：Dongguan Eighth Peoples Hospital，Dongguan 523325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.028

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）易發(fā)展為呼吸衰竭，進(jìn)一步威脅患者生命。機(jī)械通氣是維持患者血氧濃度、維持正常肺功能的有效手段[1]，氣管插管引起的不適會(huì)引起患者多種負(fù)面情緒，影響治療效果，臨床治療上多給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物輔助治療[2];但大劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物會(huì)引起呼吸抑制，延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，不利于患者恢復(fù)[3]。隨著新型鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定的廣泛應(yīng)用，其具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用以及抗焦慮作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小且無呼吸抑制作用[4]。本研究觀察比較了右美托咪定與咪達(dá)唑侖對(duì)AECOPD行機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法?

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的AECOPD并需要機(jī)械通氣治療的患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，需行機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害患者;使用肌松藥物患者;神經(jīng)精神類疾病患者。按照鎮(zhèn)靜治療方式不同將其分為觀察組和對(duì)照組，各21例。告知患者家屬患者相關(guān)病情并簽署治療知情同意書，本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法?

患者入院均給予平喘、化痰、低流量吸氧、控制感染等基本治療?；颊邫C(jī)械通氣前均予以鎮(zhèn)靜治療。（1）觀察組：誘導(dǎo)機(jī)械通氣前先予以右美托咪定[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090248]負(fù)荷量1.00 μg/kg，緩慢靜脈輸注10 min，之后以0.20～0.60 μg/（kg·h）速度靜脈泵入維持;（2）對(duì)照組：誘導(dǎo)機(jī)械通氣前先給予咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10980026）負(fù)荷劑量0.06 mg/kg，緩慢靜脈輸注10 min，之后以0.04～0.20 mg/（kg·h）靜脈泵入維持。兩組鎮(zhèn)靜深度均保持Ramsay評(píng)分3～4分。每日7：00～9：00暫停泵入全部鎮(zhèn)靜藥物，給予喚醒，判斷患者意識(shí)狀態(tài)?；颊卟∏榉€(wěn)定后均予以盡早脫機(jī)拔管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為煩躁不安;2分為清醒，安靜合作;3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒;5分為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。其中1分為無效鎮(zhèn)靜，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。（2）觀察兩組鎮(zhèn)靜治療前和治療2 h后的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、氣道峰壓（Paw）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）。（3）記錄并比較兩組停止鎮(zhèn)靜治療后喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣以及ICU住院時(shí)間。（4）比較兩組鎮(zhèn)靜治療中心血管不良事件的發(fā)生率，其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：低血壓（MAP<65 mm Hg）、心率增快（>120次/min）、心率過緩（<40次/min）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男12例，女9例;平均年齡（65.84±8.72）歲;平均體重（55.14±5.53）kg;平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）（18.32±4.74）分。對(duì)照組男15例，女6例;平均年齡（64.16±9.14）歲;平均體重（54.33±5.91）kg;平均APACHEⅡ評(píng)分（18.82±4.46）分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 兩組鎮(zhèn)靜效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.000，P=1.000），見表1。

2.3 兩組鎮(zhèn)靜治療前后的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 治療前，兩組HR、MAP、RR、Paw、SaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2 h后，兩組HR、RR、Paw均低于治療前，SaO2均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療前后MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2 h后，觀察組HR、RR水平均高于對(duì)照組（P<0.05），兩組MAP、Paw、SaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組鎮(zhèn)靜治療中臨床指標(biāo)比較 觀察組停藥后喚醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 兩組鎮(zhèn)靜治療過程中低血壓、心率過快、心率過緩發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

AECOPD患者易并發(fā)呼吸衰竭，有創(chuàng)機(jī)械通氣可改善AECOPD患者的通氣和氧供，有效改善患者預(yù)后[5-6]。但AECOPD患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，體質(zhì)較差，機(jī)械通氣治療很容易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為患者依從性差、人機(jī)對(duì)抗，患者極度的痛苦和恐懼[7]，過度的恐懼狀態(tài)會(huì)增加機(jī)體耗氧量，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。因而在AECOPD患者機(jī)械通氣前給予其適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是臨床重要的組成部分，不但能夠減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，還可以穩(wěn)定血流動(dòng)力指標(biāo)，提高患者治療效果[8-9]，但目前臨床尚無統(tǒng)一公認(rèn)的理想鎮(zhèn)靜藥物，以往常采用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮類等藥物，首選咪達(dá)唑侖，近年新型鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定被廣泛應(yīng)用于臨床，然而這兩種鎮(zhèn)靜藥物的臨床優(yōu)劣差異尚不十分明確。本研究結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)靜效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2 h后，兩組HR、RR、Paw均低于治療前，SaO2均高于治療前，且觀察組HR、RR水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組鎮(zhèn)靜治療過程中低血壓、心率過快、心率過緩發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這表明這兩種鎮(zhèn)靜藥物的臨床效果均較好，鎮(zhèn)靜治療中心血管不良事件發(fā)生率相當(dāng)，但同時(shí)本研究結(jié)果顯示，觀察組停藥后喚醒時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05），這表明使用右美托咪定鎮(zhèn)靜治療的患者更易喚醒，且其呼吸無明顯抑制，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均減少。

作為鎮(zhèn)靜藥物的經(jīng)典代表，咪達(dá)唑侖與右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用機(jī)制完全不同，咪達(dá)唑侖為苯二氮類的經(jīng)典藥物，通過激活γ氨基丁酸系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[3，10]，相關(guān)研究顯示，苯二氮類藥物的作用存在較大的個(gè)體差異，老年及肝腎功能不全患者藥物清除減慢，肝酶抑制劑影響藥物的代謝，長(zhǎng)時(shí)間用藥后易產(chǎn)生蓄積，鎮(zhèn)靜效果延長(zhǎng)[11-12]。文獻(xiàn)[4]報(bào)道顯示，右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜雙重作用，用量少，易喚醒，沒有明顯的心血管抑制作用，無停藥后反跳，這與本研究結(jié)果一致。右美托咪定是一種新的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過作用于腦干的藍(lán)斑區(qū)、脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體啟動(dòng)內(nèi)源性睡眠機(jī)制起到催眠鎮(zhèn)靜作用、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等效應(yīng)[13-16]，因此應(yīng)用右美托咪定治療患者能形成類似于正常睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者不會(huì)處于深度睡眠，更易被喚醒，對(duì)患者的中樞神經(jīng)影響較小，不會(huì)抑制患者呼吸功能，安全性較高[17]。另外，相關(guān)資料顯示，右美托咪定的半衰期約為6 min，清除半衰期約為2 h，因此其起效快、作用時(shí)間短、半衰期短，臨床應(yīng)用可控性強(qiáng)[18]。于濤等[19]的Meta分析顯示，鹽酸右美托咪定對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響相對(duì)要小，而且鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和鎮(zhèn)靜解除時(shí)間快。一項(xiàng)前瞻性雙盲對(duì)照研究結(jié)果顯示，右美托咪定組平均脫機(jī)時(shí)間比咪達(dá)唑侖組早2 d[20]。右美托咪啶的這些臨床特性可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

綜上所述，右美托咪定與咪達(dá)唑侖在AECOPD并機(jī)械通氣患者中鎮(zhèn)靜治療的效果均較良好，但與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定無呼吸抑制，更易喚醒，其機(jī)械通氣與ICU住院時(shí)間明顯減少，是較為安全有效的鎮(zhèn)靜劑。

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（收稿日期：2018-09-07） （本文編輯：董悅）