江少娜，陳志鵬

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 (福建漳州 363000)

非小細(xì)胞肺癌是肺癌的常見類型，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，無法行手術(shù)治療[1]。放射治療是肺癌患者的主要治療方式，而放射治療的關(guān)鍵在于明確病灶范圍及精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫。以往，臨床上對(duì)于放射治療靶區(qū)的勾畫以CT提供的解剖結(jié)構(gòu)及組織密度等形態(tài)學(xué)信息為基礎(chǔ)，但CT在靶區(qū)勾畫中提供的信息無法滿足放療需求[2]。近年來，隨著PET不斷發(fā)展，其在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定等方面的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。基于此，本研究主要探討PET/CT在非小細(xì)胞肺癌放射治療勾畫靶區(qū)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年9月收治的76例非小細(xì)胞肺癌患者，其中男45例，女31例；年齡31～78歲，平均(54.26±4.83)歲；腺癌48例，鱗癌28例；原發(fā)腫瘤部位分布，左肺上葉12例，右肺上葉19例，左肺下葉18例，右肺下葉21例，左肺門3例，右肺門3例；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布，縱隔43個(gè)，肺門37個(gè)，葉間16個(gè)，鎖骨上區(qū)16個(gè)，其他區(qū)域14個(gè)。

1.2 檢查方法

(1)CT檢查：選用美國GE公司生產(chǎn)的64層螺旋CT掃描儀，檢查前叮囑患者禁食4 h，患者取仰臥位，指導(dǎo)其平靜呼吸，先行平掃，掃描范圍從C4下緣至膈肌下緣，層厚5 mm；隨后利用高壓注射器注射100 ml碘海醇(對(duì)比劑)，注射速率2.0 ml/s，行增強(qiáng)掃描，分析掃描結(jié)果，并將圖像上傳至VarianEclipse放療計(jì)劃系統(tǒng)。(2)PET/CT檢查：CT檢查次日行PET/CT掃描，選用西門子公司生產(chǎn)的Biograph Truepoint 64 PET/CT掃描儀，檢查前叮囑患者禁食至少6 h，血糖水平需<8.0 mmol/L，靜脈注射18F-FDG，劑量0.12～0.15 mCi/kg，注射后靜臥45～60 min，叮囑患者排空膀胱，并飲水800～1 000 ml；隨后行PET/CT全身斷層顯像，利用仰臥真空負(fù)壓袋固定軀干部，用激光燈定位后，于胸部正中線及兩側(cè)放置金屬針進(jìn)行標(biāo)記，盡可能將標(biāo)記點(diǎn)靠近病灶，指導(dǎo)患者平靜呼吸，先行CT掃描，再行PET圖像采集，PET采集模式為3D采集模式，可對(duì)4～6個(gè)床位進(jìn)行體部采集，每個(gè)床位采集時(shí)間2.5～3.0 min，采集矩陣128×128，采集完成后通過CT掃描數(shù)據(jù)完成對(duì)PET圖像的衰減矯正，迭代法重建后獲取橫斷面、矢狀面及冠狀面，并將數(shù)據(jù)上傳至TPS工作站，完成圖像融合。

1.3 圖像分析及靶區(qū)勾畫

閱片由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，根據(jù)病灶形態(tài)、放射性分布特點(diǎn)、短徑、標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等對(duì)病灶的性質(zhì)、邊界及大小進(jìn)行判定。PET/CT判定標(biāo)準(zhǔn)：目測(cè)法，觀察雙肺肺野、胸椎、縱隔的放射性分布情況，若病灶攝取較縱隔攝取高，則為攝取增高，低于與相近均為無攝取增高；半定量分析法，選取攝取增高區(qū)域進(jìn)行感興趣區(qū)(ROI)勾畫，若可見多個(gè)攝取增高灶，則無論是原發(fā)灶還是浸潤(rùn)灶均進(jìn)行ROI勾畫，并測(cè)量最大的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，將SUVmax作為分析指標(biāo)，ROI內(nèi)惡性SUVmax≥2.5，良性SUVmax<2.5。CT診斷判定標(biāo)準(zhǔn)：異常，淋巴結(jié)短徑≥10 mm；正常，淋巴結(jié)短徑<10 mm。VarianEclipse放療計(jì)劃系統(tǒng)靶區(qū)勾畫主要根據(jù)增強(qiáng)CT圖像及PET/CT融合圖像進(jìn)行，根據(jù)國際輻射單位及測(cè)定委員會(huì)50號(hào)與60號(hào)報(bào)告中的腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)定義勾畫。若CT圖像上原發(fā)灶及短徑淋巴結(jié)>1.0 cm，則用GTVCT表示；PET/CT融合圖像上GTV勾畫用GTVPET/CT表示。增強(qiáng)CT靶區(qū)勾畫由醫(yī)師在肺窗、縱隔窗水平對(duì)橫斷面CT圖像病灶邊界行GTVCT勾畫，勾畫時(shí)需要避開可疑胸腔積液、肺不張、肺炎、血管結(jié)構(gòu)等區(qū)域；PET/CT融合圖像靶區(qū)勾畫由醫(yī)師在縱隔窗水平完成，若可見2個(gè)或多個(gè)病灶距離>0.5 cm，則進(jìn)行逐個(gè)勾畫，若病灶顯像為陽性，則行GTVPET/CT勾畫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 GTV差異性

76例非小細(xì)胞肺癌患者GTVPET/CT平均值為(20.68±9.82)cm3，GTVCT平均值為(26.24±10.93)cm3，GTVPET/CT平均值較GTVCT平均值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.299，P=0.001)。GTVPET/CT水平與GTVCT水平相比，平均縮小22.96%，其中65例患者GTVPET/CT水平較GTVCT水平低，11例患者GTVPET/CT水平較GTVCT水平高。

2.2 不同腫瘤組織學(xué)類型增強(qiáng)CT與PET/CT勾畫GTV差異比較

鱗癌與腺癌患者GTVPET/CT水平均較GTVCT水平低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鱗癌患者SUVmax水平較腺癌患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同腫瘤組織學(xué)類型增強(qiáng)CT與PET/CT

注：與同類型GTVCT水平對(duì)比，aP<0.05

3 討論

放射治療是針對(duì)喪失手術(shù)指征肺癌患者治療的主要方法，在實(shí)施過程中需進(jìn)行合理的靶區(qū)勾畫，靶區(qū)的正確勾畫也是確保放射治療成功的關(guān)鍵，但目前臨床上對(duì)于非小細(xì)胞肺癌的靶區(qū)勾畫范圍仍存在爭(zhēng)議[3]。以往，臨床上常將CT平掃圖像作為靶區(qū)勾畫的基礎(chǔ)，而隨著影像學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT掃描在肺癌的診斷中具有較高的空間分辨力，可顯示腫瘤病變的準(zhǔn)確位置，還可反映其與支氣管、氣管、血管等解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并借助解剖與組織密度等形態(tài)學(xué)信息對(duì)大部分非小細(xì)胞肺癌腫塊及肺不張組織做出區(qū)分，且以實(shí)質(zhì)期掃描效果更佳[4]。多數(shù)肺癌組織的強(qiáng)化幅度較肺不張組織低，但若在肺動(dòng)脈受侵情況下，可能出現(xiàn)肺癌腫塊組織強(qiáng)化幅度較肺不張組織高的情況，且膨脹不全的肺組織在炎癥反應(yīng)、滲出及實(shí)變等因素的影響下，其影像學(xué)與腫瘤組織的影像學(xué)出現(xiàn)較大重疊，通過CT平掃及增強(qiáng)掃描均無法區(qū)分膨脹不全的肺組織與局部病變，此時(shí)，CT掃描具有一定局限性。

PET/CT主要通過獲取葡萄糖代謝影像，清晰顯示腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，還可區(qū)分肺癌病變部位，明確其是否合并肺不張、阻塞性肺炎、胸腔積液疾病，還可顯示微小病灶，鑒別增大淋巴結(jié)良惡性，為患者治療方案的制定提供重要依據(jù)[5]。本研究結(jié)果顯示，76例非小細(xì)胞肺癌患者GTVPET/CT平均值較GTVCT平均值低，鱗癌與腺癌患者GTVPET/CT水平均較GTVCT水平低，究其原因在于CT和PET/CT勾畫存在的差異性主要與腫瘤、肺不張、肺門、肺組織之間存在交織有關(guān)，伴有肺不張的非小細(xì)胞肺癌患者，原發(fā)腫瘤組織通常伴有攝取增高，而肺不張組織僅為輕度攝取或無攝取，導(dǎo)致PET/CT避開了增強(qiáng)CT診斷為腫瘤的肺不張組織、阻塞性肺炎等，進(jìn)而導(dǎo)致GTV縮小，精確的靶體積可為腫瘤區(qū)域提供更高劑量，還可減少照射區(qū)域，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[6]。

綜上所述，PET/CT在非小細(xì)胞肺癌放射治療中可精確指導(dǎo)靶區(qū)勾畫，為放射治療方案的制定提供可靠依據(jù)。