陳金鋼

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

脛骨下段骨折是臨床常見的骨折類型之一，占脛骨骨折的32%左右，多由高能量損傷造成，常伴有嚴(yán)重周圍軟組織損傷和骨折部分離、旋轉(zhuǎn)等現(xiàn)象，臨床若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致脛骨功能障礙，給患者的日?；顒蛹吧顜韲?yán)重影響[1]。目前，外科手術(shù)是臨床治療骨折患者的較有效方式之一。既往臨床多采用傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定治療，雖具有一定的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[2]。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定是一種新型的微創(chuàng)術(shù)式，近年來逐漸應(yīng)用于脛骨下段骨折患者治療中，不僅可有效復(fù)位、固定骨折，還可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。本研究旨在探討脛骨下段骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年2月至2018年2月收治的80例脛骨下段骨折患者的臨床資料，按治療方式不同分為試驗組和對照組，各40例。試驗組男24例，女16例；年齡23～72歲，平均(46.35±4.25)歲；骨折按Gustib分類，Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲa型14例；致傷原因，摔傷11例，交通事故傷20例，墜落傷9例。對照組男25例，女15例；年齡24～72歲，平均(47.02±4.33)歲；骨折按Gustib分類，Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲa型12例；致傷原因，摔傷12例，交通事故傷18例，墜落傷10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為脛骨下段骨折；新鮮骨折；臨床資料完整；無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能不全；病理性骨折、伴有神經(jīng)損傷；合并意識功能障礙及嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病；伴有惡性腫瘤疾病。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定治療：患者取仰臥位，行硬膜外麻醉；于骨折部位做一長8～10 cm的切口，剝離骨膜，使骨折端充分暴露；清除斷端軟組織，完成解剖復(fù)位，將長度合適的解剖型鋼板置于骨折處；C形臂X線機(jī)下確認(rèn)骨折對線滿意后，鋼板兩端置入螺釘進(jìn)行固定，C形臂X線機(jī)下再次確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，沖洗切口，關(guān)閉切口。

試驗組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療：患者取仰臥位，行硬膜外麻醉；C形臂X線機(jī)下用點狀復(fù)位鉗復(fù)位骨折，并于骨折近端、遠(yuǎn)端各做一長約4 cm的切口，直至骨膜外，在深筋膜與骨膜間用骨膜剝離子分離出皮下隧道；若骨折處存在碎骨片阻擋或軟組織嵌插，可于骨折處做一長1.5 cm的切口，清除嵌頓軟組織；螺釘固定碎骨片后，手法復(fù)位骨折；經(jīng)隧道將長度合適的鋼板置于骨折前內(nèi)側(cè)，多選用8～13孔鋼板，將同規(guī)格鋼板置于皮外，定位螺釘置入位置后，鉆孔置入螺釘固定；C形臂X線機(jī)下確認(rèn)骨折對線滿意后，沖洗切口，關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后均予以抗生素治療24～48 h，術(shù)后2 d進(jìn)行患肢功能鍛煉，3周左右下床進(jìn)行功能鍛煉，6周后逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 臨床評價

記錄兩組出血量、手術(shù)時間、完全負(fù)重行走時間、骨折愈合時間。術(shù)后隨訪6～10個月，參照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評估兩組脛骨功能恢復(fù)情況：優(yōu)，骨折愈合良好，關(guān)節(jié)活動正常，無神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥，短縮<5 mm，無成角畸形；良，骨折愈合，關(guān)節(jié)活動達(dá)正常的75%，輕度神經(jīng)血管損傷，短縮5～10 mm，成角畸形<5°；中，骨折愈合，關(guān)節(jié)活動達(dá)正常的50%，中度神經(jīng)血管損傷，短縮10～20 mm，成角畸形10°～20°；差，骨折愈合，關(guān)節(jié)活動不足正常的50%，嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷，短縮>20 mm，成角畸形>20°。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄兩組術(shù)后血管損傷、切口感染、骨折延遲愈合、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗組出血量少于對照組，手術(shù)時間、完全負(fù)重行走時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組脛骨功能比較

試驗組脛骨功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組脛骨功能恢復(fù)情況比較

注：與對照組比較，χ2=4.114，aP=0.043

2.3 兩組并發(fā)癥比較

試驗組術(shù)后血管損傷1例，疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；對照組血管損傷2例，切口感染3例，骨折延遲愈合1例，疼痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165，P=0.023)。

3 討論

脛骨下段骨折是一種由高能量損傷引起的骨折類型，近年來隨著交通事業(yè)及建筑行業(yè)的不斷發(fā)展，骨折發(fā)生率隨之增高，且骨折發(fā)生后常伴有嚴(yán)重的周圍軟組織損傷，增加臨床治療難度[6]。手術(shù)是目前治療脛骨下段骨折患者的首選方式，既往臨床多采用傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定治療，雖具有復(fù)位、固定骨折的作用，但手術(shù)切口較大，加重對周圍軟組織的損傷，不僅延長了骨折愈合時間，還增加了術(shù)后感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升及醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變，從重視解剖復(fù)位力學(xué)理念轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暠Ｗo(hù)血運的生物學(xué)理念。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定憑借骨折愈合率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為臨床治療脛骨下段骨折患者的首選手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，試驗組出血量、手術(shù)時間、完全負(fù)重行走時間、骨折愈合時間、脛骨功能優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折患者效果確切，安全可靠。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中采用間接復(fù)位法復(fù)位骨折端，利用軸位軟組織及骨膜的擠壓力促使骨折復(fù)位，并通過在骨折兩端做有限切口建立皮下隧道，經(jīng)皮下隧道置入鋼板，避免損傷周圍軟組織，保護(hù)骨折端血運，為組織提供理想的修復(fù)環(huán)境，從而縮短骨折愈合時間；因手術(shù)切口較小，對周圍軟組織損傷小，進(jìn)而降低了術(shù)后感染發(fā)生率；經(jīng)鋼板復(fù)位后可獲取良好的內(nèi)固定效果，術(shù)后疼痛程度較輕，利于患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而促進(jìn)脛骨功能恢復(fù)，同時可降低骨折延遲愈合發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

但在臨床實踐中，仍需注意以下幾點：術(shù)前應(yīng)行X線檢查明確鋼板置入位置及長度，且復(fù)位骨折時，需在X線機(jī)引導(dǎo)下完成，確保復(fù)位效果[8]；若復(fù)位較為困難，術(shù)中可在骨折處做小切口，并借助點狀復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，避免剝離骨膜；保證骨折復(fù)位即可，不強(qiáng)求接骨面與接骨板緊密貼合；術(shù)中應(yīng)采用少螺釘、長鋼板的原則，避免鋼板應(yīng)力過度集中，且少螺釘可減輕對骨折血運的干擾，利于促進(jìn)骨折快速愈合。

綜上所述，脛骨下段骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療不僅可減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，縮短骨折愈合時間，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)脛骨功能恢復(fù)。