趙玉權(quán)

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率占全身骨折的3.9%左右，多由間接暴力引起。踝關(guān)節(jié)是下肢最為重要的一種負(fù)重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性在下肢活動(dòng)及負(fù)重中占據(jù)重要作用，骨折發(fā)生后若不接受規(guī)范治療，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，引起傷踝僵硬、疼痛、行走困難等癥狀，給患者日常生活帶來嚴(yán)重的影響[1]。在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者治療中，后踝骨折患者的治療相對(duì)困難，目前外科手術(shù)是治療后踝骨折患者的常用方式之一，其中支撐鋼板和空心螺釘固定是臨床常用兩種術(shù)式，均可復(fù)位骨折，但對(duì)選用何種術(shù)式治療效果更優(yōu)尚存在一定爭(zhēng)議[2]。鑒于此，本研究比較后踝骨折患者采用后外側(cè)入路空心螺釘與支撐鋼板固定治療的效果，旨在為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月至2017年10月收治的后踝骨折患者66例，根據(jù)患者意愿分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各33例。試驗(yàn)組女10例，男23例；年齡23～71歲，平均(46.52±4.11)歲；Lguge-Hansen分型，旋前外旋型Ⅳ型7例，旋后外旋型Ⅳ型11例，旋后外旋型Ⅲ型15例；致傷原因，摔傷5例，墜落傷13例，交通事故傷15例；受傷至手術(shù)時(shí)間6～63 h，平均(30.26±4.58)h。對(duì)照組女12例，男21例；年齡23～73歲，平均(47.18±4.26)歲；Lguge-Hansen分型，旋前外旋型Ⅳ型6例，旋后外旋型Ⅳ型10例，旋后外旋型Ⅲ型17例；致傷原因，摔傷7例，墜落傷12例，交通事故傷14例；受傷至手術(shù)時(shí)間5～61 h，平均(29.14±3.58)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、正側(cè)位X線檢查確診為后踝骨折，且Lguge-Hansen分型為Ⅲ～Ⅳ型；無凝血功能障礙；新鮮、閉合性骨折；知情研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性、慢性全身嚴(yán)重感染；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。话橛兄匾K器功能障礙疾??；合并精神系統(tǒng)疾病、意識(shí)功能障礙。

1.2 方法

患者呈仰臥位，行硬膜外麻醉后，取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，于跟腱外緣與外踝后緣中間處做一縱向長(zhǎng)約10 cm切口，切口遠(yuǎn)端超出外踝尖，充分暴露外踝骨折，注意保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，外踝使用腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨板進(jìn)行固定，暴露下脛腓后韌帶及后踝骨折塊后，先對(duì)后踝骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，并用克氏針做臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，對(duì)照組擰入1～2枚空心螺釘進(jìn)行固定，試驗(yàn)組置入塑形良好的支撐鋼板進(jìn)行固定。若患者存在內(nèi)踝骨折塊，則取弧形切口于內(nèi)側(cè)踝部，暴露內(nèi)踝骨折塊并復(fù)位，隨后用空心螺釘固定。手術(shù)完成后測(cè)試內(nèi)固定穩(wěn)定性良好，切口用0.9%氯化鈉注射液沖洗后，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后24～48 h內(nèi)予以抗生素，預(yù)防感染；術(shù)后24 h后指導(dǎo)患者行被動(dòng)、主動(dòng)性踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后4周后依據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患者下床行負(fù)重訓(xùn)練，9周后行完全負(fù)重鍛煉。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)術(shù)后隨訪15個(gè)月，記錄兩組骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、完全負(fù)重時(shí)間，其中踝關(guān)節(jié)功能采用踝關(guān)節(jié)功能(Baird-Jackson)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，滿分為100分，其中≥96分為優(yōu)，90～95分為良，80～89分為中，<80分為差，總優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%[3]。(2)記錄兩組術(shù)后后踝骨折向上移位、切口感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后1年Baird-Jackson評(píng)分高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 踝關(guān)節(jié)功能

兩組踝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

注：與對(duì)照組比較，χ2=0.142，aP<0.05

2.3 并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3例后踝骨折向上移位，3例切口感染，2例疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為24.2%；試驗(yàn)組出現(xiàn)1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.632，P=0.012)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的骨折類型。近年來，隨著交通事業(yè)及建筑行業(yè)不斷的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率日益增高，而后踝是身體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，臨床若處理不當(dāng)，可引起踝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的日常生活及活動(dòng)[4]。后踝骨折塊多在脛骨下端后外側(cè)，多數(shù)骨折塊在下脛腓后韌帶的牽拉下得以復(fù)位，但存在部分無法自行復(fù)位，仍需接受手術(shù)治療。

目前，手術(shù)內(nèi)固定材料種類較多，其中空心螺釘和支撐鋼板是常用的兩種內(nèi)固定材料，既往臨床多采用前外側(cè)入路，雖具有一定的固定效果，但該術(shù)式無法暴露后踝骨折塊，不利于術(shù)中精準(zhǔn)復(fù)位；且從前向后的內(nèi)固定方式無法提供良好的穩(wěn)定效果，術(shù)后易出現(xiàn)骨折塊移位，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。本研究手術(shù)采用后外側(cè)入路，不僅可使后踝骨折塊直接暴露于拇長(zhǎng)屈肌與腓骨長(zhǎng)短肌腱的間隙中，利于手術(shù)精準(zhǔn)復(fù)位，還可通過向內(nèi)側(cè)牽拉腓骨肌腱，從而充分暴露外踝骨折。通過置入支撐鋼板和空心螺釘，對(duì)后踝骨折塊起到直接固定作用，提升踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利于促進(jìn)患者早期康復(fù)訓(xùn)練，加快踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。

本研究結(jié)果顯示，兩組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示后外側(cè)入路空心螺釘、支撐鋼板固定均可治療后踝骨折患者。有研究指出，后踝骨折患者采用空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療較為困難，突出表現(xiàn)為粉碎性骨折，治療后螺釘松動(dòng)發(fā)生率較高，且在置釘過程中易出現(xiàn)骨折塊碎裂，從而降低內(nèi)固定效果；而支撐鋼板具有較大的接觸面積，可有效固定骨折塊[7]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后1年Baird-Jackson評(píng)分高(P<0.05)，表明支撐鋼板固定治療后踝骨折患者更利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因在于后踝骨折患者采用支撐鋼板固定后，可最大限度減少骨折塊垂直負(fù)荷，從而提升內(nèi)固定的穩(wěn)定性，利于患者術(shù)后早期行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，促使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，空心螺釘內(nèi)固定治療后出現(xiàn)3例后踝骨折向上移位，分析原因在于后踝骨折塊為下脛腓后韌帶附著點(diǎn)，且單枚空心螺釘無法有效控制骨折塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)，在下脛腓后韌帶的牽拉下極易出現(xiàn)移位，故臨床固定后踝骨折塊應(yīng)用2～3枚空心螺釘，但對(duì)于較小骨折塊操作較為困難，且固定后強(qiáng)度較弱，術(shù)后需用石膏或外支具輔助固定，可能不利于患者早期行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究納入樣本量較少，研究結(jié)果存在一定局限性，臨床仍需大量研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果的真實(shí)性。

綜上所述，相較于后外側(cè)入路空心螺釘，后踝骨折患者采用支撐鋼板固定治療不僅可降低并發(fā)癥發(fā)生率，還可提升固定效果，利于早期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。