李嘉寶 ，杜麗娜 ，王星力 ，王嵐

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腫瘤1內(nèi)科；2眼科，黑龍江哈爾濱，150086）

上肢淋巴水腫（breast cancer-related upper extremity lymphedema，BCRL）是乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為6%～50%，常見的乳腺癌相關淋巴水腫發(fā)病的危險因素包括手術方式、腋窩淋巴結(jié)清掃、放療等[1]。上肢淋巴水腫患者臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢出現(xiàn)手臂腫脹、伴有疼痛感或麻木感、疲乏無力，上肢活動受限，若得不到及時有效干預會導致患者煩躁、焦慮不安，生活質(zhì)量嚴重下降[2]。因過強的運動會增加淋巴負荷，加重上肢水腫，患者會被要求術后手臂避免劇烈運動，但過多限制身體活動會導致手臂放松，使肌肉老化，降低肌肉有氧代謝能力，長時間的活動量降低，手臂負荷承受的壓力閾值會越來越小，一旦活動量增大，負荷量會超過上肢淋巴水腫閾值界限[3]，導致上肢淋巴水腫的發(fā)生。研究顯示[4]，乳腺癌術后規(guī)律有效的功能鍛煉可緩解上肢水腫，改善肢體功能。漸進式阻力訓練（progressive resistance training，PRT）作為乳腺癌術后功能鍛煉的一種，可通過循序漸進有節(jié)奏的負重練習刺激肌肉代謝，促進淋巴引流，增加肌肉纖維的合成和修復，改善患者手臂關節(jié)的靈活性，降低上肢淋巴水腫的發(fā)生[5]。但是目前國內(nèi)乳腺癌術后漸進式抗阻力訓練研究報道較少，國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的指導性的運動方案。本科室對乳腺癌患者術后康復過程中進行漸進式阻力訓練干預，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月在本院乳腺外科進行乳腺癌手術的1472例患者為研究對象，將患者按照入院的先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，每組各736例。所有患者均為女性。干預組患者初診年齡20～54歲，平均（45.31±10.05）歲?；紓?cè)：左側(cè) 357 例，右側(cè) 379 例。手術方式：改良根治術398例，單側(cè)乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢術287例，保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術17例，保乳術+腋窩淋巴結(jié)清掃術34例。腫瘤分期[6]：I期患者125例，II期344例，III期267例。月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)273例，未絕經(jīng)463例。對照組患者初診年齡 23～57 歲，平均（44.46±8.06）歲。 患側(cè)：左側(cè)348例，右側(cè)388例。手術方式：改良根治術410例，單側(cè)乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢術266例，保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術20例，保乳術+腋窩淋巴結(jié)清掃術 40 例。腫瘤分期[6]：I期患者 135 例，II期351例，III期250例。月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)288例，未絕經(jīng)448例。兩組患者一般資料比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準，患者和家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書，所有患者在參加前均給予簡短的培訓并且了解訓練流程及注意事項。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：腫瘤侵及一側(cè)乳房，無遠處轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)清掃，對側(cè)乳房未進行過手術，沒有任何手臂淋巴水腫史，意識清楚，能配合完成治療和鍛煉。排除標準：新輔助化療及新輔助內(nèi)分泌患者，合并其他惡性腫瘤，合并心、肺、腎等重要臟器疾病及高血壓、心臟病等；合并患側(cè)上肢有血栓、神經(jīng)損傷、骨折局部嚴重腫脹，既往存在精神病史。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)無阻力訓練，于術后第3天開始接受訓練，如握拳、爬墻、上臂外展過肩等運動，逐漸增加患側(cè)日常生活肢體訓練，如刷牙、梳頭等，每天2次，1次30min，共12個月。

1.3.2 干預組 干預組患者在對照組基礎上接受本院制訂的漸進式阻力鍛煉，鍛練方案由本院康復治療科和神經(jīng)內(nèi)科及物理治療師共同研究制訂，干預方式包括化、放療期間醫(yī)院監(jiān)督指導鍛煉（診療室進行）和恢復期居家鍛煉。鍛練分3個階段，共12個月。鍛煉過程中或鍛煉結(jié)束后出現(xiàn)疲勞感明顯加重、肌肉酸痛超過48 h或疼痛，應適當減少負重[7]。若出現(xiàn)嚴重疼痛、不適、明顯水腫等，立即終止鍛煉并入院復查。

第一階段，為預防患側(cè)手臂發(fā)生腫脹，術后第2天開始為患者穿戴上肢壓力袖套帶，由經(jīng)驗豐富的護士根據(jù)患者手臂圍度選擇合適的壓力袖套帶，從手掌位置慢慢沿肩膀關節(jié)處進行包扎，在背部繞行后固定。上肢淋巴水腫常發(fā)生在術后3～6個月內(nèi)，為預防淋巴液的再蓄積，患者每天上午9:00am-11:00am，下午15:00pm-17:00pm各佩戴2h，佩戴時間至少在12個月以上，穿戴一段時間后由于張力逐漸降低或腫脹減輕，患者感覺穿戴時無壓迫感或易滑脫時即給予調(diào)整或更換。同時此期間鍛煉對照組的無阻力訓練內(nèi)容。

第二階段，在術后的第3周開始，采用彈力阻力帶進行上肢練習，選取磅數(shù)為3LB阻力帶，時間共計20周，每天2次，每次約為15min，5個動作，每個動作7次為1組，共做2組，動作間歇30s。鍛煉方法：①熱身動作，向前肩部繞環(huán)：患者身體站直，放松呼吸，雙腳打開與肩部同寬，保持身體穩(wěn)定，手指虛握，大拇指點在肩部上，屈臂，肩膀向前慢慢做畫圓動作，注意幅度不要過大。手臂環(huán)繞：雙手平行向前平舉，手腕關節(jié)緊緊相靠，緩緩由上至下轉(zhuǎn)動手腕，注意腕關節(jié)互相不要分開，肘關節(jié)和腕關節(jié)要有輕松感和舒展感。②彈力阻力帶側(cè)平舉：身體直立，兩手分別握住彈力阻力帶一端，將彈力阻力帶踩在雙腳下，肩部發(fā)力使手臂慢慢上舉至水平位置停留1s，下放時肩關節(jié)保持穩(wěn)定緩慢進行，吸氣手臂下方，呼氣手臂上舉。③彈力阻力帶彎舉：身體直立，雙腳踩住彈力阻力帶，雙手握住彈力阻力帶，拳心向前，雙手同時屈臂上拉到腰部位置停留1s，肩部保持穩(wěn)定慢慢下放至最低點，注意下放時吸氣，上拉時呼氣。④彈力阻力帶圍巾式肱三頭肌下壓：身體自然站直，將彈力阻力帶繞過頸部，雙臂緊貼身體，用小臂向下拉動阻力帶，保持肌肉緊張，緩慢還原至起始狀態(tài)，發(fā)力呼氣，還原吸氣。⑤左、右側(cè)肱三頭肌拉伸：身體站直，挺胸，右臂上舉至耳邊，肘關節(jié)折疊，左臂在右側(cè)肘關節(jié)上，向左后方拉，緩緩放下，左側(cè)肱三頭肌拉伸方法一致。靠墻左、右小臂前側(cè)拉伸：側(cè)對墻壁站立，雙腳自然分開，左手手臂外旋，指尖朝下，手掌按在墻上，手肘朝下，頭與身體向右扭轉(zhuǎn)。全程保持均勻呼吸，患側(cè)手臂一側(cè)要輕輕進行不可過度用力。以上動作如感覺不適可以暫停運動，要量力而行。當患者不間斷獨立完成滿20周鍛煉，即停止此項鍛煉，進行第三階段訓練。

第三階段，采用啞鈴鍛煉方案在術后的第6個月進行，鍛煉時間共6個月，選取2Kg啞鈴。鍛煉方法：①站立彎舉：雙腳并攏，雙手握住啞鈴垂于體側(cè)，拳心朝前，大臂貼緊身體，并保持固定，肘關節(jié)彎曲手臂抬起啞鈴，至啞鈴接近胸部位置，停留2s，緩慢卸力下落還原至起始位置。②站立側(cè)平舉：站立，下沉肩部，舉起啞鈴，舉至肘關節(jié)與雙肩同高，以肩部為軸心，想象整條手臂與啞鈴成為一個整體在做圓弧運動，下放時雙臂緩慢往里合。③仰臥平舉：平躺在瑜伽墊上，屈膝，雙腿分開與肩同寬，雙腳踩實，肩胛骨后縮下沉，雙手對握啞鈴，置于胸部正上方，拳心相對，雙臂垂直于地面，肘關節(jié)微屈，打開雙臂，略作停頓，慢慢下放到起始位置。④仰臥上舉：平躺在瑜伽墊上，肩胛骨向后下沉，收緊腹部，腰部微微離地，雙手握緊啞鈴、大臂于身體呈70°左右夾角，小臂垂直地面，發(fā)力推起時大臂向身體靠緊，頂端略作停頓后放下。

1.4 評價指標

1.4.1 淋巴水腫程度 上肢淋巴水腫采用周徑測量法[8]，選用可彎曲無彈性軟尺，由手腕至手肘橫紋上下各10cm，測量健側(cè)與患側(cè)兩臂上肢部位對應的周徑，兩側(cè)手臂進行對比，患側(cè)周徑比健側(cè)圍度差＜3cm，既為輕度水腫，圍度差3～5cm為中度水腫，圍度差＞5cm為重度水腫。

1.4.2 上肢功能障礙 根據(jù)BEATON等[9]制訂的上肢功能障礙測定量表 （disability of arm，shoulder and hand，DASH）對功能障礙癥狀進行評估，共6個項目，包括腫脹、麻木、沉重、僵硬、無力、疼痛。每個項目評分標準根據(jù)嚴重程度分為5級評分，無癥狀（1 分）、輕微（2 分）、中度（3 分）、重度（4 分）、極重度（5分），單個項目評分≥3分者被認為該項目上肢功能障礙，評分越高代表功能障礙越嚴重。

1.5 調(diào)查方法

患者住院期間，由護理人員每日進行功能鍛煉指導，由?？谱o士在鍛煉干預前后進行臂圍測量并記錄，同時根據(jù)DASH表對患者進行癥狀評估，包括腫脹、疼痛、麻木、僵硬、沉重、無力等，并記錄評估結(jié)果?；颊叱鲈汉笤诩易孕绣憻?，由患者家屬監(jiān)督和患者自我進行臂圍測量及評估上肢功能障礙癥狀后填寫DASH表。護理人員前3周每周進行電話隨訪1次，統(tǒng)計并記錄臂圍與癥狀評估結(jié)果。之后每3個月患者來院復查時記錄臂圍測量結(jié)果進行淋巴水腫評分，同時根據(jù)DASH表進行癥狀評估，隨訪至手術之日1年為止。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料統(tǒng)計采用卡方檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后1年上肢淋巴水腫發(fā)生情況比較

兩組患者術后1年上肢淋巴水腫發(fā)生情況比較見表1。由表1可見，干預組術后1年患者上肢淋巴水腫程度低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術后1年上肢功能障礙癥狀比較

兩組患者術后1年DASH上肢功能障礙癥狀比較見表2。由表2可見，干預組術后1年上肢功能障礙癥狀發(fā)生率，包括腫脹、麻木、沉重、僵硬、無力，疼痛等，低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者術后1年上肢淋巴水腫發(fā)生情況比較 （n）

表2 兩組患者術后1年DASH上肢功能障礙癥狀比較 （n/%）

3 討論

3.1 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的情況

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在術后的數(shù)月及數(shù)年，且終身均有發(fā)病的風險，術后上肢淋巴水腫分近期和遠期，發(fā)生原因與其治療方式相關，近期發(fā)生水腫多與術后缺乏功能鍛煉及運動的方式相關，擴大范圍的局部手術和腋窩淋巴結(jié)清掃對腋窩周圍軟組織結(jié)構帶來損傷，破壞上肢回流至腋窩的淋巴通路，引起上肢淋巴回流障礙而出現(xiàn)上肢水腫。遠期發(fā)生水腫多與術后放療相關，放療加重之前損傷的淋巴通路，使淋巴管閉塞，大量的淋巴液聚集在組織間質(zhì)中，長期下去淋巴液逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，出現(xiàn)局部肌肉組織纖維化，進而壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流，加劇上肢淋巴水腫的形成。淋巴水腫發(fā)生率會隨術后放療、長時間瘢痕的牽拉而明顯升高，因此術后1年被認為是淋巴水腫發(fā)生率統(tǒng)計的黃金時間[10]。 BOK 等[11]研究顯示，乳腺癌患者術后進行抗阻力鍛練，可增加患側(cè)肌肉張力，刺激淋巴管推動淋巴液向心流動，減少淋巴液的形成，縮小手臂周徑，減少淋巴水腫發(fā)生，而沒有規(guī)律性運動和幾乎不運動的患者比規(guī)律性鍛煉1年以上的患者發(fā)生淋巴水腫的風險高1.24倍[12]。

3.2 乳腺癌術后漸進式阻力訓練預防上肢淋巴水腫的效果分析

本研究結(jié)果顯示,干預組患者進行漸進式阻力訓練12個月后上肢淋巴水腫率明顯低于對照組（均P<0.05），表明漸進式阻力訓練可改善肌肉功能，促進淋巴液引流，減少乳腺癌術后淋巴水腫的發(fā)生。本研究干預組的漸進式阻力訓練是循序漸進的運動方式，能明顯改善上肢功能障礙。緩解腫脹和疼痛感：初期通過壓力袖套提高組織間質(zhì)壓，從手臂遠端到手部近端，壓力成梯度，促進淋巴液和血液靜脈向心性引流，有效抑制淋巴液的滲出，從而減輕外周肢體腫脹和疼痛感。組織滲出液的減少和淋巴液向心性回流增加組織淋巴血液循環(huán)及組織帶氧量，提高活動耐力，為后期鍛煉奠定了基礎。緩解僵硬、麻木：中期漸進式阻力訓練使用阻力帶進行鍛煉，可達到訓練肌力、肌耐力、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止皮下積血的形成，減少僵硬、麻木和肌肉萎縮黏連等癥狀出現(xiàn)[13]。沉重感的緩解：手臂肌肉張力的增加，改善上肢柔軟度，提高肌肉血液流動，使水腫體積變小，減輕患者的沉重感。緩解無力及淋巴水腫：后期漸進式阻力訓練采用啞鈴鍛煉主要作用是鞏固前期訓練效果，增加肌肉耐力與力量，使肌肉中的毛衣血管網(wǎng)增多，肌肉纖維增粗，肌肉彈性增高，提高上肢肌肉質(zhì)量，強壯肌纖維，使手臂恢復強勁，減少無力感，而肌肉力量的增加刺激了淋巴管收縮，更好的促進靜脈和淋巴回流，降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率和惡化程度[14]。除此之外，漸進式阻力訓練還可以有效改善乳腺癌患者的骨密度，預防骨骼肌的損傷，提高患者的生活質(zhì)量[15]。漸進式阻力訓練首先從上肢遠端開始，通過關節(jié)面間的微小活動，加強遠端關節(jié)的靈活性。隨后連續(xù)性的腕關節(jié)、肘關節(jié)運動及肩關節(jié)運動，不但緩解關節(jié)僵硬、麻木的問題，還逐漸增加肌肉強度。本研究結(jié)果顯示，干預組患者上肢功能評定得分較對照組降低，上肢功能障礙較對照組改善（均P<0.05），表明漸進式阻力訓練擴大上肢活動度、活動范圍及減輕不適癥狀。

漸進式阻力訓練在鍛煉時間、方式、強度、及次數(shù)上做出循序漸進的變化。與傳統(tǒng)的與有氧運動相比，漸進式阻力訓練更能刺激代謝，促進乳腺癌患者肌肉纖維的合成和修復，被認為是可以從本質(zhì)上改善肌肉力量和耐力的一種鍛煉方式。

4 結(jié)論

綜上所述，乳腺癌患者術后進行漸進式阻力訓練干預，可降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率，并減少其不良癥狀，能更好地促進患者上肢功能的恢復，為乳腺癌術后患者提供有效的康復鍛煉方法。