譚明秀，胡桂娟，謝穎，謝學(xué)英

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西桂林，541001）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，手術(shù)治療是早期宮頸癌主要的治療方法，對(duì)宮頸癌ⅠA～ⅡA2期患者多行廣泛/次廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)范圍大，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間長(zhǎng)，身體機(jī)能恢復(fù)需要時(shí)間長(zhǎng)。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，平均住院日縮短，越來越多患者在急性期治療結(jié)束后即出院。出院后患者因缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)與技能，尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率將逐漸升高可直接影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[1-2]。劉華瓊[3]研究表明，對(duì)留置尿管出院患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教和護(hù)理技能指導(dǎo)，可提高自我護(hù)理的能力，安全度過留置尿管期。國(guó)內(nèi)關(guān)于留置尿管出院患者的護(hù)理需求研究較少，且僅僅是采用問卷調(diào)查的量性研究，不能全面、客觀反映患者真實(shí)感受和需求，缺乏從宮頸癌患者的角度深層次探討其護(hù)理需求內(nèi)在因素的相關(guān)研究。質(zhì)性研究可獲取研究對(duì)象的真實(shí)感受和體驗(yàn)，可相對(duì)客觀了解研究過程，獲得一手研究資料。本研究通過對(duì)收治的12例子宮頸癌術(shù)后帶留置尿管出院患者進(jìn)行質(zhì)性研究，了解其護(hù)理需求的內(nèi)容及可接受的護(hù)理模式，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法2017年8月-2018年3月選擇本院婦科收治的宮頸癌手術(shù)后帶留置尿管出院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為宮頸癌并行宮頸癌根治手術(shù)；②患者擬攜帶尿管出院，術(shù)后尿常規(guī)結(jié)果為陰性；③患者小學(xué)及以上文化程度，能正常語(yǔ)言交流，語(yǔ)言表達(dá)清晰；④患者知道自身病情，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)后有并發(fā)癥；②患者不知曉病情或不能正常溝通交流者。獲取病例12例（C1～C12），患者均為女性，年齡 27～61 歲，平均（47.00±10.58）歲。 樣本量的大小以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，共收集12例患者為研究對(duì)象。

表1 患者一般資料 （n=12）

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，以面對(duì)面、一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式、個(gè)體化深入訪談形式收集資料。談訪前介紹本研究的目的、方法、內(nèi)容，就錄音問題征得研究對(duì)象的同意，并承諾用編碼代替姓名，絕對(duì)保護(hù)隱私，研究者根據(jù)文獻(xiàn)資料初步制訂訪談問題，并征求相關(guān)專家的意見討論修改后對(duì)2例宮頸癌手術(shù)后出院患者進(jìn)行初步訪談，并作相應(yīng)補(bǔ)充與再次修改。

1.2.2 資料收集方法 為獲得患者的真實(shí)體驗(yàn)和感受，談訪地點(diǎn)設(shè)在婦科病房示教室，交談方便、不受環(huán)境干擾。訪談中認(rèn)真傾聽并仔細(xì)觀察患者的情緒及各種肢體語(yǔ)言的變化。訪談時(shí)間30～60 min，訪談提綱：①出院前，你最想得到醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)是什么？②出院后，您希望院外隨訪是什么時(shí)間？③出院后你最擔(dān)心的問題是什么？④帶尿管在家期間心里會(huì)有什么感覺？整個(gè)訪談過程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)筆錄和錄音，同時(shí)客觀記錄患者的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)和表情等非語(yǔ)言表達(dá)。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談后將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字，并對(duì)其進(jìn)行整理、分析和歸納。采用Colaizzi七步分析法[4]。訪談結(jié)束24h內(nèi)整理訪談內(nèi)容：仔細(xì)閱讀所有訪談資料并記錄；整理提取有意義的陳述；提煉并歸納意義；尋找共性概念提出主題；準(zhǔn)確表述；描述該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)；結(jié)果反饋受訪者，求證內(nèi)容真實(shí)性。

1.2.4 質(zhì)量控制 訪談?wù)咭缶邆?0年以上婦科腫瘤護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，由1名副主任護(hù)師承擔(dān)，有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰私饣颊呱硇囊约吧鐣?huì)問題，有良好的溝通能力并能與患者建立較好的信任關(guān)系。訪談前進(jìn)行訪談內(nèi)容及研究方法培訓(xùn)，對(duì)資料整理分析不一致之處進(jìn)行討論、返回原訪談對(duì)象以求證補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2.1 主題1：希望建立有效的院外隨訪機(jī)制

受訪者出院后電話隨訪需求較高，100%受訪者希望回家后得到護(hù)士的電話隨訪，電話隨訪時(shí)間宜選擇12:00am或18:00pm左右。有些患者年齡大、記憶力差，返院前1d希望護(hù)士電話提醒來科室拔尿管。C2：“在醫(yī)院手術(shù)后每天都有護(hù)士檢查我的尿管和尿量，回到家我擔(dān)心喝水不夠，容易引起尿管堵塞，希望出院后第2天有護(hù)士電話督促我。”C4：“在醫(yī)院里護(hù)士講的時(shí)候我覺得自己學(xué)會(huì)了，但是回來自己做就覺得有點(diǎn)困難，很感謝護(hù)士在出院第1天就給我打電話指導(dǎo)?！盋8:“住院時(shí)，每天都是護(hù)士給我清洗尿管，我擔(dān)心自己清洗不到位，引起感染，希望出院后再得到護(hù)士的電話指導(dǎo)?！盋10：“出院后，很希望有醫(yī)生護(hù)士能關(guān)心我的病情。”C12：“我家里沒有掛歷，小孩又不在身邊，我真希望護(hù)士給我打個(gè)電話提醒我按時(shí)來醫(yī)院拔尿管?！?/p>

2.2 主題2：留置尿管護(hù)理知識(shí)及相關(guān)護(hù)理操作需求較高

受訪者出院前希望責(zé)任護(hù)士或主管醫(yī)師詳細(xì)講解尿管護(hù)理相關(guān)知識(shí)和相關(guān)操作，主要包括傾倒尿液的方法、尿管和或尿袋脫出時(shí)處理方法、會(huì)陰擦洗消毒方法、預(yù)防尿路感染的措施等。C1：“我?guī)蚬艹鲈夯丶規(guī)滋旌蟛拍馨纬瞿蚬?，希望在出院前護(hù)士能告訴我尿管護(hù)理注意事項(xiàng)?！盋5：“護(hù)士說在家多喝水保證每日尿量在2000 mL以上，多吃堿性食物，希望護(hù)士告訴我哪些食物屬于堿性食物。”C7：“我?guī)в心蚬?，不敢出門活動(dòng)，希望護(hù)士幫幫我。”C11：“如果尿液顏色出現(xiàn)異?；蛞鞑怀鰰r(shí)，我應(yīng)該怎么做。”

2.3 主題3：患者缺乏盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和監(jiān)督

部分受訪者未重視盆底肌肉鍛煉，認(rèn)為盆底肌肉應(yīng)該在插尿管后，帶尿管期間不需要鍛煉，不愿意堅(jiān)持。C1：“我術(shù)后腹部傷口疼痛，又留有尿管，腹壁肌肉、尿道、陰道肌肉舒縮鍛煉讓我傷口更痛，我覺得沒有必要?！盋9：“手術(shù)后，身體肯定會(huì)覺得累，出院后應(yīng)該多休息，盆底鍛煉會(huì)讓我更累?！盋12：“其實(shí)我沒什么力氣，拔管后不鍛煉應(yīng)該也沒事？”

2.4 主題4：患者負(fù)罪感和歉疚感較重，心理支持較欠缺

帶尿管出院回家的宮頸癌患者負(fù)罪感和歉疚感較明顯，80%受訪者自覺連累其愛人和孩子。C3：“手術(shù)后我要休息3個(gè)月以上，家庭經(jīng)濟(jì)收入受到很大影響，而且不能照顧愛人和孩子?！盋5：“擔(dān)心帶尿管在家身上有尿異味，影響家人生活，能不給他們添麻煩就不要添麻煩了。”C7：“擔(dān)心外出行走引起尿管脫出，活動(dòng)受限，生活還需要家人的照顧，感覺拖累愛人和孩子。”C11：“我和孩子不在同一個(gè)城市生活，但孩子為了照顧我，特地從外地請(qǐng)假回來照顧我，讓我有些內(nèi)疚?！?/p>

3 討論

3.1 建立宮頸癌術(shù)后帶尿管出院患者院外隨訪機(jī)制

本次訪談中12例患者均表示在出院后有帶尿管不適、護(hù)理困難體驗(yàn)。子宮頸癌術(shù)后帶尿管出院的患者出院前應(yīng)該由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解尿管護(hù)理相關(guān)知識(shí)并操作示范，如會(huì)陰擦洗方法、傾倒尿液的方法、尿管和或尿袋脫出時(shí)處理方法。由于醫(yī)療制度改革，宮頸癌手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，患者術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)后康復(fù)快，可帶尿管出院。但患者缺乏尿管護(hù)理知識(shí)，容易引起尿路感染等并發(fā)癥。研究顯示[5-6]，患者在疾病治療的各個(gè)階段需要給予支持，對(duì)攜帶管路出院患者進(jìn)行隨訪，可以有效提高患者和家屬掌握管路維護(hù)的知識(shí)水平，減少管路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中受訪者C1在回家第2天晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管尿液呈深黃色、不透明，經(jīng)過護(hù)士指導(dǎo)喝水，尿液轉(zhuǎn)為淡黃色。劉華瓊等[3]報(bào)道，宮頸癌術(shù)后留置尿管出院患者，有96.3%需求掌握尿管護(hù)理相關(guān)知識(shí)。因此，建立有效的院外隨訪機(jī)制教會(huì)患者或家屬掌握護(hù)理尿管的知識(shí)和處理方法的需求較高。

3.2 提供尿管護(hù)理相關(guān)知識(shí)和相關(guān)操作指導(dǎo)

何倩等[7]研究證明，良好的專業(yè)支持對(duì)患者疾病康復(fù)有重要的促進(jìn)作用。康會(huì)霞等[8]研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理能夠減少宮頸癌術(shù)后留置尿管的并發(fā)癥，提高盆底肌鍛煉依從性。信息和教育支持能夠促進(jìn)患者自我照護(hù)能力，提高患者疾病和健康管理水平[9]。本研究受訪者出院前希望責(zé)任護(hù)士或主管醫(yī)師詳細(xì)講解尿管護(hù)理相關(guān)知識(shí)和相關(guān)操作，如傾倒尿液的方法、尿管和或尿袋脫出時(shí)處理方法、會(huì)陰擦洗消毒方法、預(yù)防尿路感染的措施等。目前，電話隨訪是一種操作簡(jiǎn)單、實(shí)用且低價(jià)的方式，多數(shù)護(hù)理人員主要采取此種隨訪形式[10]。如患者出院時(shí)領(lǐng)取1份關(guān)于尿管護(hù)理的處方和一張溫馨提示卡，方便患者學(xué)習(xí)和聯(lián)系主管護(hù)師。本研究中發(fā)現(xiàn)受訪者認(rèn)為隨訪時(shí)間宜選在12：00pm或18：00pm左右，不影響護(hù)士工作，和護(hù)士溝通較方便。

3.3 提醒患者重視子宮頸癌術(shù)后盆底肌肉訓(xùn)練

宮頸癌患者由于術(shù)后疼痛以及長(zhǎng)時(shí)間留置尿帶來的不適，導(dǎo)致其對(duì)盆底肌肉訓(xùn)練必要性、持續(xù)性表示異議，大大降低堅(jiān)持盆底肌肉訓(xùn)練的積極性。盆底肌肉訓(xùn)練提高盆底肌肉收縮力，促進(jìn)膀胱排尿。宮頸癌根治手術(shù)廣泛切除盆腔淋巴結(jié)時(shí)，切斷膀胱側(cè)窩中來自盆壁的副交感神經(jīng)，容易引起膀胱麻痹，導(dǎo)致尿潴留。本研究中部分受訪者未重視盆底肌肉鍛煉，認(rèn)為盆底肌肉應(yīng)該在插尿管后，帶尿管期間不需要鍛煉，不愿意堅(jiān)持。往往腫瘤專科知識(shí)較少的患者更不愿意去尋求配合治療。醫(yī)護(hù)人員可通過與患者分析不做盆底肌肉鍛煉可能帶來的影響，適時(shí)解答患者盆底肌肉鍛煉過程中的各種疑惑并向其宣講相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使患者更好地理解盆底肌肉鍛煉意義。王玉瓊等[11]報(bào)道，患者在床上臥位進(jìn)行尿道、陰道、肛門括約肌腹壁肌肉的舒縮鍛煉，每天不小于3次，每次持續(xù)的時(shí)間不少于5 min（每次舒縮 5～10 s），增強(qiáng)盆底肌肉收縮力，促進(jìn)膀胱排尿。因此，責(zé)任護(hù)士一定要有扎實(shí)的?？浦R(shí)和責(zé)任感，及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，必要時(shí)由科內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的盆底康復(fù)治療師指導(dǎo)訓(xùn)練，減少尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 增加患者心理支持，協(xié)助患者家庭社會(huì)回歸

研究證實(shí)[12]，良好的外部支持系統(tǒng)能緩沖應(yīng)激狀態(tài)對(duì)患者健康造成的傷害，有助于患者維持較好的情緒體驗(yàn)，改善患者的自我認(rèn)知，提高其生命質(zhì)量。由于子宮切除，75%以上的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼、焦慮、自卑甚至絕望自殺。羅紅等[13]認(rèn)為社會(huì)支持與患者抑郁情緒呈負(fù)相關(guān)，即社會(huì)支持越高，抑郁水平越低。周蓮清[14]認(rèn)為建立家庭干預(yù)，加強(qiáng)社區(qū)癌癥支持系統(tǒng)，可有效提高患者的生活質(zhì)量，重建其社會(huì)功能。因此，向其介紹一些術(shù)后恢復(fù)良好的實(shí)例，并對(duì)其愛人給予正確的引導(dǎo)和教育，鼓勵(lì)多關(guān)心、對(duì)陪伴患者，以減輕患者疾病帶來的心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其身體康復(fù)。

4 結(jié)論

通過對(duì)12例宮頸癌術(shù)后帶尿管出院患者深入訪談，揭示出宮頸癌術(shù)后患者面對(duì)帶尿管出院的真實(shí)內(nèi)心體驗(yàn)，可通過建立有效的院外隨訪機(jī)制，幫助患者獲取留置尿管護(hù)理知識(shí)、指導(dǎo)患者盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練、提供積極的心理支持，對(duì)宮頸癌術(shù)后帶尿管出院患者提供廣泛而持續(xù)的幫助來促進(jìn)其康復(fù)。