楊少蓉，馬國衛(wèi)

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院1靜脈配置中心；2普外科，湖北天門，431700）

胃腸道手術(shù)是普通外科手術(shù)中的主要組成部分，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)癥在逐漸擴(kuò)大，但同時(shí)也增加了手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)患者病情嚴(yán)重而實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理方式，是目前護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要制度，如何進(jìn)行術(shù)前評(píng)估患者狀態(tài)，科學(xué)預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無疑對減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治愈率起著重要的作用。近年來，病情量化評(píng)分系統(tǒng)越來越多，如急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）[1]、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（american society of anesthesiologists， ASA）[2]、生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分 （physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM）[3]等，均逐漸應(yīng)用于臨床。但上述評(píng)分系統(tǒng)均各有側(cè)重，評(píng)價(jià)指標(biāo)也不適用于胃腸道手術(shù)。如何在術(shù)前評(píng)價(jià)胃腸道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者得到高效、合理的護(hù)理服務(wù)，避免護(hù)理資源浪費(fèi)，已經(jīng)成為目前亟待解決的問題。因此，本研究綜合上述評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合本院臨床實(shí)際情況，分析胃腸道手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步利用R軟件建立列線圖預(yù)測模型，評(píng)估列線圖預(yù)測模型對胃腸道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值，具有一定的可操作性，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年1月，根據(jù)非概率抽樣法，選擇本院普外科收治的胃腸道手術(shù)患者323例作為研究對象。其中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的78例患者作為并發(fā)癥組，術(shù)后無發(fā)生并發(fā)癥的245例患者作為對照組。病情轉(zhuǎn)歸以術(shù)后1個(gè)月為截止點(diǎn)，轉(zhuǎn)歸分為發(fā)生并發(fā)癥和未發(fā)生并發(fā)癥，因術(shù)后并發(fā)癥死亡病例計(jì)入并發(fā)癥組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院普外科收治的胃腸道手術(shù)患者，疾病種類包括：胃十二指腸疾病、小腸疾病、闌尾疾病、結(jié)直腸疾病。②疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)陳孝平等主編的第 8版《外科學(xué)》[4]；③患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②胸腹聯(lián)合傷患者、多發(fā)傷患者等；③臨床資料不完整患者。④非術(shù)后并發(fā)癥所致死亡病例。⑤術(shù)中死亡病例。其中，并發(fā)癥組患者發(fā)生術(shù)后心律失常8例，心力衰竭5例，高血壓4例，休克2例，肺部感染8例，肺栓塞2例，肺不張2例，應(yīng)激性潰瘍6例，腸瘺1例，膽瘺1例，殘端瘺1例，吻合口瘺3例，肝功異常 2例，腸梗阻2例，腎衰竭2例，短暫性腦缺血發(fā)作2例，下肢靜脈血栓2例，切口感染11例，切口疝1例，切口裂開9例，深靜脈置管感染1例，多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）2例，彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）1例。

1.2 資料收集

利用“住院患者信息管理系統(tǒng)”，根據(jù)非概率抽樣法，收集研究樣本。記錄術(shù)前診斷、手術(shù)類型、病史、年齡、性別、心功能分級(jí)、心電圖檢查結(jié)果、胸部X線檢查結(jié)果、肺功能檢查結(jié)果、血壓、肝腎功能檢查結(jié)果、Glasgow 昏迷量表[5]評(píng)分等。

1.3 評(píng)分系統(tǒng)建立

①參考 APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)[6]和 POSSUM評(píng)分系統(tǒng)[7]，結(jié)合本院普外科實(shí)際情況，選擇心功能指標(biāo)、心電圖檢查結(jié)果、心肌梗死史作為心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，上述指標(biāo)均正?；颊咴u(píng)分0分；心功能I級(jí)、心電圖輕度異?；颊咴u(píng)分1分；心功能II級(jí)、心電圖中度異常（偶發(fā)房早等）患者評(píng)分2分；心功能III級(jí)、半年內(nèi)心肌梗死史、心電圖房顫、ST改變、異位心律等患者評(píng)分3分；心功能III級(jí)以上、嚴(yán)重心電圖異?；颊咴u(píng)分4分。②選擇吸煙史、上感史、胸部X線檢查結(jié)果、肺功能檢查結(jié)果作為呼吸系統(tǒng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，上述指標(biāo)均正?；颊咴u(píng)分0分；存在吸煙史、近期上感史、胸片輕度異常患者評(píng)分1分；存在輕度COPD、肺部炎癥患者評(píng)分2分；肺功能明顯異?；颊咴u(píng)分3分，呼吸衰竭患者評(píng)分4分。③選擇高血壓危險(xiǎn)分層作為高血壓評(píng)價(jià)項(xiàng)目，正?；颊咴u(píng)分0分；低危高血壓患者評(píng)分1分；中危高血壓患者評(píng)分2分；高危高血壓患者評(píng)分3分；極危高血壓患者評(píng)分4分。④選擇總膽紅素指標(biāo)作為肝儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)項(xiàng)目，正?；颊咴u(píng)分0分；總膽紅素＜34μmol/L患者評(píng)分1分；總膽紅素34～51μmol/L患者評(píng)分2分；總膽紅素＞51μmol/L患者評(píng)分3分。⑤選擇白蛋白指標(biāo)作為營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，正常患者評(píng)分0分；白蛋白28～35g/L患者評(píng)分1分；白蛋白＜28g/L患者評(píng)分2分。⑥選擇血清肌酐作為腎臟功能評(píng)價(jià)項(xiàng)目，正常患者評(píng)分0分；血清肌酐133～177μmol/L患者評(píng)分1分；血清肌酐177～443μmol/L患者評(píng)分2分；血清肌酐443～707μmol/L患者評(píng)分3分；血清肌酐＞707μmol/L患者評(píng)分4分。⑦選擇Glasgow昏迷量表評(píng)分[5]作為昏迷評(píng)價(jià)項(xiàng)目，15分患者評(píng)分0分；12～14分患者評(píng)分 1分；9～11分患者評(píng)分 2分；≤8分患者評(píng)分3分。⑧以白細(xì)胞指標(biāo)作為感染狀態(tài)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，正?；颊咴u(píng)分0分；10～20×109/L或 3～4×109/L 患者評(píng)分 1 分；＞20×109/L 或＜3×109/L患者評(píng)分2分。⑨選擇血糖指標(biāo)作為血糖狀態(tài)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，正?；颊咴u(píng)分 0 分；7.0～8.4mmol/L 患者評(píng)分 1 分；8.4～11.1mmol/L 患者評(píng)分 2 分；＞11.1mmol/L患者評(píng)分3分；＞11.1mmol/L并伴有并發(fā)癥患者評(píng)分4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 19.0 和 R 3.5.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±S）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸模型，確定胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素。再將得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R軟件，應(yīng)用rms程序包建立胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥列線圖預(yù)測模型。根據(jù)列線圖模型結(jié)果繪制列線圖模型的ROC曲線，通過計(jì)算曲線下面積 （Area under the ROC curve，AUC）和 Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)，評(píng)估其對胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥組和對照組一般資料比較

并發(fā)癥組和對照組一般資料比較見表1。由表1可見，與對照組比較，并發(fā)癥組平均年齡高于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、術(shù)前診斷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

表1 并發(fā)癥組和對照組一般資料比較（n；±s）

表1 并發(fā)癥組和對照組一般資料比較（n；±s）

項(xiàng)目t/χ2P年齡（歲）性別并發(fā)癥組（n=78）72.12±14.72對照組（n=245）50.56±15.9711.650＜0.001男 女42 36 119 126 0.6580.417術(shù)前診斷胃和十二指腸損傷小腸損傷急性闌尾炎胃十二指腸潰瘍穿孔腸梗阻9 7 2 5 31 2.4110.661 21 22 96 61 1635

表2 并發(fā)癥組和對照組各系統(tǒng)評(píng)分比較 （分，±S）

表2 并發(fā)癥組和對照組各系統(tǒng)評(píng)分比較 （分，±S）

評(píng)分心血管系統(tǒng)評(píng)分呼吸系統(tǒng)評(píng)分高血壓評(píng)分肝儲(chǔ)備功能評(píng)分營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分腎臟功能評(píng)分昏迷評(píng)分感染狀態(tài)評(píng)分血糖狀態(tài)評(píng)分并發(fā)癥組（n=78）3.06±0.86 2.96±0.80 3.08±0.64 2.42±0.66 1.65±0.55 3.40±0.89 1.90±0.93 0.89±0.64 2.04±1.00對照組（n=245）1.85±0.96 1.68±0.97 1.67±1.07 1.34±0.91 0.59±0.65 1.47±0.86 1.01±0.83 0.82±0.59 1.30±1.01 t P 9.914 10.578 10.995 9.770 13.036 17.162 7.972 0.894 5.634＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.372＜0.001均值差值1.21 1.28 1.40 1.08 1.07 1.93 0.89 0.07 0.75 95%CI 0.97～1.45 1.04～1.51 1.15～1.65 0.87～1.30 0.91～1.23 1.71～2.15 0.67～1.10-0.11～0.17 0.65～1.21

表3 胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.2 并發(fā)癥組和對照組各系統(tǒng)評(píng)分比較

并發(fā)癥組和對照組各系統(tǒng)評(píng)分比較見表2。由表2可見，并發(fā)癥組心血管系統(tǒng)評(píng)分、呼吸系統(tǒng)評(píng)分、高血壓評(píng)分、肝儲(chǔ)備功能評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、腎臟功能評(píng)分、昏迷評(píng)分、血糖狀態(tài)評(píng)分均明顯高于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；兩組患者感染狀態(tài)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥作為因變量（1：發(fā)生；0：未發(fā)生），將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料（年齡、心血管系統(tǒng)評(píng)分、呼吸系統(tǒng)評(píng)分、高血壓評(píng)分、肝儲(chǔ)備功能評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、腎臟功能評(píng)分、昏迷評(píng)分、血糖狀態(tài)評(píng)分）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見表3。由表3可見，心血管系統(tǒng)評(píng)分、呼吸系統(tǒng)評(píng)分、高血壓評(píng)分、肝儲(chǔ)備功能評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、腎臟功能評(píng)分、昏迷評(píng)分是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的影響因素（均 P＜0.05）。

圖1 預(yù)測胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生列線圖模型

2.4 胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型建立與驗(yàn)證

根據(jù)列線圖模型，隨著心血管系統(tǒng)評(píng)分、呼吸系統(tǒng)評(píng)分、高血壓評(píng)分、肝儲(chǔ)備功能評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、腎臟功能評(píng)分、昏迷評(píng)分的增加，列線圖模型相應(yīng)評(píng)分也增高，對應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，預(yù)測胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生列線圖模型見圖1。

2.5 列線圖模型對胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果見表4。由表4可見，其預(yù)測效能為 93.50%（302/323），P＞0.05。 列線圖模型的ROC曲線見圖2。由圖2可見，列線圖模型預(yù)測發(fā)生的 AUC 為0.982（95%CI:0.971～0.992），特異性為 89.80%，敏感性為 96.15%。

表4 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果 n/%

圖2 胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測列線圖模型的ROC曲線

3 討論

3.1 胃腸道手術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)度列線圖評(píng)價(jià)模型建立的結(jié)果分析

胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%～35%，老年患者行腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則高達(dá)50%～60%[8-9]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)癥隨之?dāng)U大，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增加[10]。這不僅影響患者的生活質(zhì)量，也給臨床護(hù)理帶來了挑戰(zhàn)。以往對于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測只能從經(jīng)驗(yàn)上判斷，如何量化預(yù)測成為目前的研究熱點(diǎn)。盡管APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)、ASA評(píng)分系統(tǒng)和POSSUM評(píng)分系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于臨床，但APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)有效性是有限的，僅適用于危重患者，對于胃腸道手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測效能較差[11]；ASA評(píng)分系統(tǒng)則主要用于評(píng)估患者進(jìn)行手術(shù)的危險(xiǎn)性，側(cè)重點(diǎn)在于麻醉耐受的評(píng)價(jià)[12]；POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對于低?；颊叩念A(yù)測過度，同時(shí)由于缺少營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，對器官儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)欠缺[13]。此外，盡管目前有眾多學(xué)者進(jìn)行了惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率預(yù)測方面的研究，但關(guān)于胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測卻鮮見報(bào)道。基于以上，本研究以APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)和POSSUM評(píng)分系統(tǒng)作為依據(jù)，結(jié)合本院普外科實(shí)際情況，建立了胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測模型。

本研究發(fā)現(xiàn)，血管系統(tǒng)評(píng)分、呼吸系統(tǒng)評(píng)分、高血壓評(píng)分、肝儲(chǔ)備功能評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、腎臟功能評(píng)分、昏迷評(píng)分是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（均 P＜0.05），這一結(jié)果與以往眾多研究結(jié)果相一致[14-16]。提示，患者各系統(tǒng)各器官的異常，均會(huì)對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要的作用。值得注意的是，盡管年齡因素是單因素分析中有意義的結(jié)果，但并非胃腸道術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，這可能是隨著患者年齡的增長，各系統(tǒng)各器官均會(huì)出現(xiàn)高評(píng)分狀態(tài)，因此年齡并不是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的直接原因，由年齡增長所導(dǎo)致的系統(tǒng)異常才是其原因。

隨后，本研究根據(jù)多因素Logistic回歸結(jié)果建立列線圖模型，結(jié)果顯示，隨著心血管系統(tǒng)評(píng)分、呼吸系統(tǒng)評(píng)分、高血壓評(píng)分、肝儲(chǔ)備功能評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、腎臟功能評(píng)分、昏迷評(píng)分的增加，列線圖模型相應(yīng)評(píng)分也增高，對應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。列線圖又稱諾莫圖（Nomogram plot），可以將Logisitic回歸的結(jié)果可視化、直觀化，更易于臨床推廣[17]。研究證實(shí)[18-19]，列線圖可以用于腫瘤預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。通過建立的列線圖模型，有利于醫(yī)護(hù)人員術(shù)前直觀分析患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重。根據(jù)本研究所建立的列線圖，例如當(dāng)某位患者心功能II級(jí)，心血管系統(tǒng)評(píng)分2分，對應(yīng)分?jǐn)?shù)為70分；存在輕度 COPD、肺部炎癥，呼吸系統(tǒng)評(píng)分2分，對應(yīng)分?jǐn)?shù)為20分；高危高血壓，高血壓評(píng)分3分，對應(yīng)分?jǐn)?shù)為35分；總膽紅素＜34μmol/L，肝儲(chǔ)備功能評(píng)分1分，對應(yīng)分?jǐn)?shù)為22分；白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分0分，對應(yīng)分?jǐn)?shù)0分；血清肌酐520μmol/L，腎臟功能評(píng)分3分，對應(yīng)分?jǐn)?shù)為55分；Glasgow昏迷量表評(píng)分15分，昏迷評(píng)分0分，對應(yīng)分?jǐn)?shù)0分，則該患者總分?jǐn)?shù)為202分（由肉眼測量所得），但依據(jù)這個(gè)臨床例子，將各系統(tǒng)評(píng)分在列線圖上找出對應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，并將總分?jǐn)?shù)相加，得出222分，再根據(jù)222分所對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)值為12.5%。實(shí)際應(yīng)用中，只需要將各系統(tǒng)評(píng)分輸入R軟件，由軟件直接算出總分值。需要說明的是，肉眼測量各項(xiàng)單獨(dú)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)可能產(chǎn)生誤差，導(dǎo)致相加得到的總分值與R軟件計(jì)算結(jié)果不一致。接下來，為了驗(yàn)證列線圖的預(yù)測效能，本研究進(jìn)行了Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和ROC曲線分析，結(jié)果顯示，該列線圖預(yù)測效能為93.50%；列線圖模型預(yù)測發(fā)生的AUC為0.982，特異性為89.80%，敏感性為96.15%。這說明，該列線圖模型對于預(yù)測胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥具有較好的價(jià)值。

3.2 胃腸道手術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)度列線圖評(píng)價(jià)模型的建立的意義

以往分級(jí)護(hù)理制度中，分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)疾病輕重來劃分的，但隨著疾病種類的增多，對疾病認(rèn)識(shí)的深入，這種僅以病情作為劃分依據(jù)的護(hù)理分級(jí)，顯得不夠細(xì)致和全面，缺乏個(gè)體差異的考慮。將列線圖模型應(yīng)用到護(hù)理分級(jí)中，可以更客觀的反應(yīng)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。臨床護(hù)理工作中，可根據(jù)列線圖預(yù)測結(jié)果，對于并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，針對列線圖中高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，不僅可為患者提供有針對性的護(hù)理服務(wù)，還能夠節(jié)約護(hù)理資源。

4 結(jié)論

本研究基于心血管系統(tǒng)評(píng)分、呼吸系統(tǒng)評(píng)分、高血壓評(píng)分、肝儲(chǔ)備功能評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、腎臟功能評(píng)分、昏迷評(píng)分建立預(yù)測胃腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，具有良好的特異性和敏感性，臨床價(jià)值較高。但是本研究樣本量較少，并且屬于單中心研究，對于納入的樣本要求比較嚴(yán)格，這些均可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。下一步我們將擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心，驗(yàn)證和完善胃腸道