羨一心

［鄭州大學附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000］

癲癇是一種常見的神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，以反復發(fā)作的、短暫的神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征，其中兒童患病率較高，約占全部癲癇患者的60%［1］。在癲癇確診后應(yīng)盡早開始長期的抗癲癇藥物（anti-epileptic drugs,AEDs）治療，約90%的小兒癲癇經(jīng)過早期、規(guī)范的藥物治療，其病情能得到完全控制［2］，但對于停藥時機和減藥方案，目前我國尚無明確的指南和規(guī)定，多依據(jù)臨床經(jīng)驗予以停藥，因此在癲癇患兒停藥后復發(fā)率較高。對此，本研究回顧性分析147 例癲癇小兒病例資料，分析導致癲癇復發(fā)的危險因素，以期在臨床診治中避免相關(guān)風險，改善患兒預后狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 回顧性分析2015年2月至2016年2月在本院經(jīng)正規(guī)AEDs 治療后停藥的147 例癲癇小兒病歷資料。其中男性70 例，女性77 例；年齡為4～15 歲，平均（8.2±2.7）歲；癲癇發(fā)作類型：部分性發(fā)作105 例，全面性發(fā)作42 例。147 例癲癇患兒中停藥后2年內(nèi)癲癇復發(fā)者（復發(fā)組）60 例，未復發(fā)者（對照組）87 例。

1.1.2 納入標準 ①病史、 腦電圖（electroencephalogram,EEG）、神經(jīng)影像學檢查符合國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇發(fā)作分類［3］中癲癇相關(guān)診斷標準者；②AEDs 治療后2年內(nèi)無癲癇發(fā)作者；③逐漸減藥直至停藥，減藥期間無癲癇發(fā)作者；④年齡6 歲～12 歲者；⑤臨床資料完整者。

1.1.3 排除標準 ①伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；②隨訪失聯(lián)、中途死亡者；③臨床病歷資料不全者。

1.2 研究方法

收集并記錄147 例癲癇小兒臨床資料，比較復發(fā)組與對照組一般資料（性別、發(fā)病年齡、停藥年齡、治療前病程和病因）、癥狀體征（癲癇發(fā)作類型、癲癇發(fā)作頻率、治療藥物種類、治療藥物類別和撤藥速度）及輔助檢查（EEG 表現(xiàn)）等指標差異，經(jīng)logistic 回歸分析影響患兒癲癇復發(fā)的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 21.0 軟件進行。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體復發(fā)情況

147 例患兒隨訪觀察2年內(nèi)復發(fā)60 例，復發(fā)率40.8%；癲癇患兒停藥后0～6 個月時復發(fā)人數(shù)最多，見表1。

表1 癲癇小兒停藥后總體復發(fā)情況 例

2.2 復發(fā)的單因素分析

顱內(nèi)病灶、癲癇發(fā)作為部分性發(fā)作、停藥前EEG 表現(xiàn)異常及撤藥速度≤半年是癲癇小兒停藥后復發(fā)的單因素（P值均＜0.05），見表2。

表2 癲癇小兒停藥后復發(fā)的單因素分析 例（%）

2.3 logistics回歸分析

顱內(nèi)病灶、癲癇發(fā)作為部分性發(fā)作、停藥前EEG 異常及撤藥速度≤半年是導致癲癇小兒停藥后復發(fā)的高危因素（P值均＜0.05），見表3。

表3 癲癇小兒停藥后復發(fā)的多因素logistics 回歸分析

3 討論

癲癇是多種原因引起的神經(jīng)精神疾病，一經(jīng)診斷就應(yīng)長期規(guī)律服藥，藥物治療總體效果良好，大多數(shù)患兒經(jīng)過3～5年的治療可有效控制發(fā)作次數(shù)。由于AEDs 對患兒睡眠、情緒、認知及智力等功能存在一定損害，因此臨床對無癲癇發(fā)作2年以上患兒會嘗試減藥或停藥，以減少藥物對患兒神經(jīng)功能的損害。有數(shù)據(jù)表明，癲癇患兒停藥后復發(fā)的風險不一，復發(fā)率為12%～66%不等，且在停藥后1年內(nèi)復發(fā)風險最高［4］。因此在停藥后應(yīng)密切關(guān)注患兒有無癲癇發(fā)作，如癲癇復發(fā)應(yīng)立即恢復藥物治療。

癲癇的發(fā)生受遺傳因素和外界環(huán)境等多方面的影響，其中圍生期腦損傷、先天性大腦發(fā)育畸形的患兒，因缺血、缺氧損傷或先天性組織結(jié)構(gòu)異常，造成大腦功能不可逆的損害，常常伴有癲癇的發(fā)生。有學者提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和組織學改變，必然影響神經(jīng)元細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞的正常功能，從而導致腦電生理活動異常，進而發(fā)生癲癇［5］。因此顱內(nèi)病灶是癲癇早期發(fā)作的主要原因，同時本研究中也發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)病灶的患兒，癲癇復發(fā)率更高，與陳洪佳［6］此前報道一致。其指出，先天性或圍生期腦損傷、腦發(fā)育畸形等病因明確患兒撤藥后復發(fā)風險較高，且預后較差，在控制癥狀后停藥需謹慎。

癲癇有多種分類標準，其中按照起源部位和擴散部位不同，分為局灶性發(fā)作和全面性發(fā)作。丘腦是間腦內(nèi)最大的灰質(zhì)核團，是一類具有內(nèi)分泌功能的神經(jīng)元細胞，近期有研究提出，丘腦參與神經(jīng)活動的募集、放大、同步化，與癲癇全面發(fā)作有關(guān)［7］。因全面性發(fā)作起源部位較單一、分布較局限，因此治療后復發(fā)率更低。與上述研究報道結(jié)論不同，陳軍等［8］學者提出癲癇復發(fā)與發(fā)作形式有關(guān)，與發(fā)作類型無關(guān)。出現(xiàn)不同研究結(jié)果的原因在于，除電生理機制外，基因遺傳、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等均與癲癇發(fā)作有關(guān)，對發(fā)作類型與發(fā)作形式均有影響。

在部分無癲癇發(fā)作的患兒中EEG 仍可檢測到發(fā)作間期癲癇樣放電（interictal epileptiform discharges,IED），由于腦內(nèi)抑制性因素限制局灶性放電的擴散，因此不會引起癲癇發(fā)作［9］。但頻繁的IED 會損害患兒認知功能，目前對于僅有IED而無癲癇發(fā)作的患兒是否應(yīng)給與抗癲癇治療，尚無統(tǒng)一認識。李德生等［10］學者指出，IED 與癲癇發(fā)作類型無關(guān)，但存在IED 的患兒復發(fā)率明顯高于無IED 患兒。本研究經(jīng)logistic 多因素回歸分析也發(fā)現(xiàn)，停藥前EEG 異常是導致癲癇小兒復發(fā)的獨立危險因素，其原因可能在于EEG 異常，提示大腦內(nèi)仍存在異常的神經(jīng)元電活動，病情尚不穩(wěn)定，因此在停藥后復發(fā)幾率較高。

AEDs 對肝、腎、心血管、內(nèi)分泌、皮膚等多個系統(tǒng)有毒副作用，其中神經(jīng)功能損害和致癇作用嚴重影響癲癇小兒的預后。有學者指出，AEDs能減少癲癇發(fā)作，同時也因AEDs 對神經(jīng)遞質(zhì)、離子通道的抑制作用與耐藥性的產(chǎn)生，使患者在用藥后不久或藥物加量期出現(xiàn)癲癇發(fā)作頻率增加的情況，需在藥物減量或停用此藥后癥狀方可消失或得以緩解［11］。而多數(shù)研究支持在一定緩解期后撤藥與繼續(xù)服藥二者產(chǎn)生的復發(fā)風險無顯著差異這一結(jié)論，不主張快速撤藥［12］。邵騰飛等［13］學者也提出，早期停藥復發(fā)風險高，且緩慢停藥患兒癲癇復發(fā)率更低，并建議在無發(fā)作2～5年后開始停藥，停藥時間控制在3～6 個月。本研究結(jié)果顯示，癲癇復發(fā)與用藥種類數(shù)和類別無關(guān)，但與撤藥速度有關(guān)，與上述學者研究結(jié)論一致。緩慢撤藥可減少癲癇復發(fā)的原因可能在于緩慢減藥能避免神經(jīng)遞質(zhì)和相關(guān)離子跨膜運動的驟然改變。

綜上所述，有顱內(nèi)病灶、癲癇發(fā)作為部分性發(fā)作、停藥前EEG 表現(xiàn)異常和撤藥速度≤半年是導致癲癇小兒停藥后復發(fā)的獨立危險因素。臨床應(yīng)對癲癇小兒進行相關(guān)風險因素評估，權(quán)衡利弊后確定是否停藥，以減少癲癇復發(fā)率，提高治療效果。