張修宇

【摘 要】醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不僅直接關(guān)系我國人民的身體健康和切身利益，而且是我國公共事業(yè)建設的重要組成部分，更與我國經(jīng)濟發(fā)展和社會進步密切相關(guān)。近年來，我國財政資金在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入規(guī)模逐年增大，其成效顯著，主要表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施更加完善，醫(yī)療衛(wèi)生水平大幅度提升，我國人民的健康水平也大大提高。但是，與西方發(fā)達國家相比，我國公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入力度是遠遠不夠的。財政支出在醫(yī)療衛(wèi)生領域還存在著極大的缺陷，例如支出總占比率偏低、地區(qū)之間財政支出差異大、財政支出低效率等問題，亟待政府公共財政進行探索與改善。

【關(guān)鍵詞】公共財政；醫(yī)療衛(wèi)生；財政支出；現(xiàn)狀；對策

一、引言

（一）研究背景

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是我國公共事業(yè)的重要組成部分，也是構(gòu)建社會主義和諧社會的重點建設領域，而且對于實現(xiàn)廣大人民群眾的根本利益具有重要影響，與我國經(jīng)濟水平發(fā)展和國民生活水平的提高密切相關(guān)。健全公共衛(wèi)生體系，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，提高人民健康水平，對于改善民生和加強社會建設有著重要作用。習近平總書記在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上指出，要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，全面建立有中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)療保障體系和高質(zhì)量高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。要實現(xiàn)這個戰(zhàn)略，必然需要政府在履行職能的過程中，在各個環(huán)節(jié)進行多方位的決策與協(xié)調(diào)，其中醫(yī)療衛(wèi)生領域最不容輕視。在醫(yī)療衛(wèi)生領域改革進程中，政府不僅需要制定一系列政策以保證改革的進程，還要在公共財政上下工夫、做文章，對財政支出進行分析、規(guī)劃和調(diào)整，以確保能夠推動社會經(jīng)濟發(fā)展。

（二）研究意義

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不僅直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，也關(guān)系到中國經(jīng)濟社會發(fā)展。同時，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要組成部分。財政支出是財政計劃的基礎對提高效率、促進公平和保持經(jīng)濟穩(wěn)定增長具有重要作用。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又是財政支出中十分重要的領域。因此，研究公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領域支出的現(xiàn)狀，對于了解我國政況國情、促進民生福祉具有重要意義。

本文通過研究近年來我國公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生領域的支出情況和取得的成效，結(jié)合數(shù)據(jù)進行分析，探尋財政支出存在的問題并尋找對策，對我國財政支出情況進行中肯評價，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設探尋發(fā)展，并促進民生發(fā)展，推動構(gòu)建新時代特色社會主義事業(yè)。

（三）研究思路

本文在明晰公共財政、醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的概念和范圍以及介紹相關(guān)理論基礎上，立足我國近年來財政醫(yī)療衛(wèi)生資金投入和使用的基本情況，分析醫(yī)療衛(wèi)生的公共財政支出結(jié)構(gòu)，綜合運用文獻法和對比法，以及從宏觀國家層面和微觀社會層面結(jié)合定量、定性的分析方法探索我國醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的現(xiàn)狀，針對財政支出結(jié)構(gòu)和內(nèi)容的缺陷及不足之處，提出建議，為政府決策和行政提供理論依據(jù)。

二、概念界定和相關(guān)理論依據(jù)

（一）財政支出的定義與分類

財政支出是指國家為履行其職能，對其從私人部門集中起來的社會資源的支配和使用。

按財政支出與國家職能關(guān)系可將財政支出分為：①經(jīng)濟建設費支出，包括基本建設支出、流動資金支出、地工業(yè)交通部門基金支出等；②社會文教費支出，包括科學事業(yè)費和衛(wèi)生事業(yè)費支出等；③行政管理費支出，包括公檢法支出、武警部隊支出等；④其它支出，包括國防支出、債務支出、政策性補貼支出等。

本文所研究的領域?qū)儆诠藏斦男l(wèi)生事業(yè)費支出。

（二）政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領域的理論依據(jù)

（1）政府干預醫(yī)療衛(wèi)生領域的直接目的是減輕人民貧困狀況。日前，疾病已成為致貧我國百姓最重要的因素。據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計核實，截至2017年，我國因病致貧、返貧人口占全國貧困人口數(shù)量比例超過40%，成為致貧的最主要原因。近年來，重大疾病的出現(xiàn)不僅傷害著我國普通家庭的健康幸福，更成為很多家庭陷入貧困的罪魁禍首，加之醫(yī)療技術(shù)和設備的先進化帶來的醫(yī)療費用上升，都給我國百姓帶來了不小的壓力。在這種情況下，政府有責任也有必要介入醫(yī)療衛(wèi)生領域，為減輕我國患者醫(yī)療負擔，防止因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生，以促進增進民生福祉和我國經(jīng)濟社會發(fā)展。

（2）許多醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品或服務具有較強的外部性。有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的產(chǎn)品與服務可以大致分為兩類：一類是公共衛(wèi)生，它具有完全的非競爭性和非排他性，屬于純公共產(chǎn)品；另一類是基本醫(yī)療，其具有一定的競爭性，屬于準公共產(chǎn)品。兩類產(chǎn)品使得醫(yī)療衛(wèi)生領域具有較強的正外部性，因而市場對這些產(chǎn)品的供給遠遠低于社會所需要的最優(yōu)水平，這就迫使政府不得不關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生領域的產(chǎn)品生產(chǎn)并加以介入干預。

（3）疾病風險的不確定性和保險市場的缺陷是政府行為的第三個理論基礎。近年來由于人口老齡化、環(huán)境污染加劇等原因，人民患疾病的概率增加，同時醫(yī)療費用也在隨著醫(yī)療科技的發(fā)展而提高，這些都大大加劇了疾病風險的不確定性。同時，我國醫(yī)療保險體系不夠完善、水平較低，存在一定的缺陷。例如，公民的醫(yī)保個人賬戶只適合用于門診保障日常小病，一旦遇到慢性病或者大病后的門診治療，個人賬戶是遠遠不夠的。

（三）政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領域的范圍

（1）公共衛(wèi)生服務。政府提供衛(wèi)生醫(yī)療領域的純公共物品和部分準公共物品，保證這些共公共物品的生產(chǎn)、提供和消費達到最優(yōu)化。

（2）基本醫(yī)療服務。政府糾正了信息不對稱造成的市場缺陷，使醫(yī)療保險既有效又公平。同時，補貼窮人，使他們能夠負擔得起必要的保險和獲得基本保健的機會。

三、我國醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀分析

（一）近年來財政醫(yī)療衛(wèi)生資金投入和使用的基本情況

2013年至2017年，我國醫(yī)療衛(wèi)生財政支出總額5.9502萬億元，年均增長11.7%，比同期國家財政支出增長2個百分點。2017年衛(wèi)生保健財政支出總額為14.451萬億元，比2013年增長5156億元，占國家財政支出的7.1%，比2013年增長0.5個百分點。2018年，國家財政計劃醫(yī)療衛(wèi)生支出約15700億元，比上年增加1250億元，增長率為8.5%。

表1. 2013-2017年歷年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況（單位：億元）

2013年至2017年間，在總量快速增長的同時，各級財政按照醫(yī)改部署要求，供需兼顧、突出重點，持續(xù)優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。

1.財政投入由4893億元增加到7550億元，年均增長11.5%，占財政醫(yī)療衛(wèi)生支出的52.2%。

2.醫(yī)療保險補貼由3282億元增加到4919億元，年均增長10.6%。包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險收入超過13億人，參保率將達到95%以上。

3.中央和財政部將中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支出從1961億元增加到3095億元，年均增長12.1億元，繼續(xù)保持增長勢頭，中西部地區(qū)人均財政衛(wèi)生支出不斷增加。

4.各級政府對城市社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補助由1059億元增加到1808億元，年均增長14.3%，占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入的44.2%。

5.中央和財政部將公共衛(wèi)生服務補貼基金由408.5億元增加到587.2億元，累計補貼2496億元，將人均基本公共衛(wèi)生服務財政補貼從30元提高到50元。向城鄉(xiāng)居民提供的免費公共衛(wèi)生服務種類從11種增加到14種，支持預防和控制艾滋病和結(jié)核病等傳染病的義務。

同時，各級政府繼續(xù)減少醫(yī)療和保健方面的行政開支。隨著近年來“三公”資金的減少和行政效率的提高，衛(wèi)生行政支出的比例不斷下降，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療保障體系的發(fā)展提供了更多的資金。

（二）近年來財政支出于醫(yī)療衛(wèi)生領域取得的成效

近年來，我國財政在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入成效不斷顯現(xiàn)，使得人民的健康水平穩(wěn)步提升。

第一，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量顯著增加，服務能力不斷提升。2018年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量已經(jīng)突破100萬大關(guān)，較上年增加了1.3萬個，這在我國醫(yī)療衛(wèi)生領域改革進程中是一個值得矚目的里程碑。其中，我國醫(yī)院數(shù)量增長也較快。據(jù)統(tǒng)計，2018年底全國醫(yī)院數(shù)量達3.2萬個，比2012年的2.3萬個增長近40%；全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位794萬張，比2013年增至175.8萬張。2018年1月-11月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總訪問量為75.4億人次，同比提高3.2%。

第二，個人衛(wèi)生費用支出占比不斷下降。2018年，個人衛(wèi)生支出占保健費用總額的比例已降至28.8億。為近20年來最低。同時，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病床使用率均有所下降。2018年，醫(yī)院病床使用率為86.2%，同比減少0.9個百分點。

第三，公共衛(wèi)生服務水平更加均衡。截至2018年底，全國已基本完成各縣1-2所縣級公立醫(yī)院（含中醫(yī)院）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生院的建設。高達84%的城鄉(xiāng)居民能在15分鐘內(nèi)到達醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性顯著提高。向城鄉(xiāng)居民免費提供基本類型的公共衛(wèi)生服務，公共衛(wèi)生服務均等化水平進一步提高。

第四，人民健康水平穩(wěn)步提高。中國的平均預期壽命從2010年的74.8歲增加到2017年的76.7歲。2013年至2017年，嬰兒死亡率從9.5%下降到6.8%，5歲以下兒童死亡率從12/10萬人下降到9.1/10萬人，預先完成了聯(lián)合國千年的指標。經(jīng)過實行國家免疫計劃等重大公共衛(wèi)生服務類型，將可預防傳染病發(fā)病率降至歷史最低水準，有力地提高了大眾的健康水平。

四、醫(yī)療衛(wèi)生領域財政支出存在的問題

（一）醫(yī)療衛(wèi)生支出比重偏低

目前中國經(jīng)濟總量位居世界第二，各項經(jīng)濟指標也呈現(xiàn)快速增長趨勢，躍居世界前列。即便如此，中國的醫(yī)療衛(wèi)生支出仍然偏低，占財政總支出比例也不高。日前，中國醫(yī)療衛(wèi)生占財政支出比重已提升至7.1%，但這個比例與世界水平（尤其是發(fā)達國家）相比卻遠遠落后。按照醫(yī)療衛(wèi)生費用支出占GDP百分比進行比較，世界排名第一的是美國，其醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的17.8%，其余占比超過10%的國家有逾20個。就我國公共財政支出總體來看，2018年1-12月全國一般公共預算支出220906億元，醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出15700億元，無論就其增長率還是占總支出比重，與其他一般公共預算支出項目相比，都處于中等水平。如此低的財政支出占比直接導致了中國醫(yī)療資源的緊張。中國人口占世界人口的22%，但醫(yī)療資源卻僅占世界醫(yī)療資源的2%，也就是差不多1/4的人口只占用1/50的醫(yī)療資源，不難看出政府對于醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出還是遠遠不夠的，與我國社會經(jīng)濟迅猛的發(fā)展態(tài)勢不相適應，也難以滿足廣大民眾日益增長的醫(yī)療服務需求。

表3. 2018年全國一般公共預算支出項目情況

（數(shù)據(jù)來源：國庫司）

（二）地區(qū)之間財政支出差異大

我國幅員遼闊，疆域廣袤，但發(fā)展尚不平衡，由于受地理位置、氣候環(huán)境、經(jīng)濟水平等多種原因影響，不同地區(qū)之間的政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況十分不平衡，甚至差異巨大。下圖直觀展示了2016年我國各地醫(yī)療衛(wèi)生支出額的對比情況，可以看出，各省份、自治區(qū)、直轄市之間公共財政支出狀況差異明顯。醫(yī)療衛(wèi)生公共財政支出大數(shù)額地流向于廣東省、山東省、河南省、四川省、江蘇省五個地區(qū)，而處于西部的甘肅省、新疆維吾爾族自治區(qū)、青海省、寧夏回族自治區(qū)、西藏自治區(qū)的支出額相對最少。從70億元到1122億元的支出額范圍，極差十分大，不同省份和地區(qū)的支出水平也參差不齊，部分城市醫(yī)療資源過度集中，可以看出基本公共服務水平和政府的支出傾向在地區(qū)之間差異巨大，分配不夠平衡與合理。

（三）財政醫(yī)療衛(wèi)生支出低效率

與西方國家不同，我國政府實行財政分權(quán)制度，即將財政權(quán)從中央層層下放，給予地方政府一定的財政權(quán)利，避免財政權(quán)利過度集中，有效地調(diào)整中央和地方之間的財政關(guān)系，促進國民經(jīng)濟的持續(xù)健康發(fā)展。但這種分權(quán)制度仍有其固有弊端，因為在具體實踐的過程中，由于各地政策環(huán)境等差異，會造成財政在醫(yī)療衛(wèi)生領域的低效率，從而引起資源分配不均和資源浪費，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生這樣的領域，難以實現(xiàn)公平。當?shù)胤秸慕?jīng)濟體制脫離中央的管控時，加重的稅收競爭和地方政府經(jīng)濟利益追求，可能同時會引起醫(yī)療、環(huán)境等公共服務行業(yè)支出效率的下降?？傮w來說，中央政府缺乏對醫(yī)療資源的合理規(guī)劃和統(tǒng)籌安排，部分地方政府在財政支出方面配置不合理，整體導致了財政支出在醫(yī)療衛(wèi)生方面的低效率。

五、從公共財政角度對醫(yī)療衛(wèi)生支出政策的建議

（一）明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域職責，合理規(guī)劃財政支出結(jié)構(gòu)體制

從第四章歷年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況以及國際醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比分析可以看出，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生的支出隨著經(jīng)濟的發(fā)展逐年增長，但醫(yī)療衛(wèi)生財政支出占總體GDP比重卻遠遠低于美國等發(fā)達國家，這不僅與我國迅猛發(fā)展的經(jīng)濟水平和我國人民日益增長的對美好生活的需要不相匹配，并且與世界水平有著很大差距。因此，政府必須認識到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對于提高我國綜合國力、保障人民身體健康和增進人民福祉的重要性，進一步加強在醫(yī)療衛(wèi)生領域的科學安排和合理規(guī)劃。首先要科學劃分各級政府之間的醫(yī)療衛(wèi)生事權(quán)，以當?shù)貙嶋H需求對基礎衛(wèi)生人員、機構(gòu)等產(chǎn)出方面進行合理的統(tǒng)籌安排，對地區(qū)的發(fā)展方向以及未來的規(guī)模進行合理規(guī)劃，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的均衡發(fā)展。其次，在科學劃分醫(yī)療衛(wèi)生事權(quán)的基礎上合理分配各級政府的財權(quán)，建立以中央為主導的財政支出體系，避免地方政府財政權(quán)利過大而脫離中央政府的管控，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配不均衡和浪費。

（二）不斷完善相關(guān)制度體系，保證醫(yī)療衛(wèi)生支出的公平和效率

首先，完善財政轉(zhuǎn)移支付制度，以平衡地區(qū)之間的基本公共服務水平。有些貧困、農(nóng)村地區(qū)因為政府財政困難不能承擔醫(yī)療衛(wèi)生的部分費用，這就需要上級財政通過轉(zhuǎn)移支付給與資金支持。管理體制是“地方政府負責、分級管理、以縣為主”。除了常規(guī)的財政轉(zhuǎn)移支付，中央政府要加強對于地方政府財政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的專項撥款。其次，要明晰支出資源配置的不合理是導致我國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出領域效率低的原因，從第四章的分析可以看出，我國東部的地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入過剩，西部地區(qū)投入規(guī)模明顯不足。政府應該完善制度體系，政策更多地向西部地區(qū)、貧困地區(qū)傾斜，切實保障地方群眾的利益，使財政支出更多地流向這些地方，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平。

（三）完善財政監(jiān)督體系，實行醫(yī)療衛(wèi)生支出全面績效考核

雖然近年來政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入不斷加大，但實際效果并未得到科學的監(jiān)督。國家財政收入大多來源于稅收，根據(jù)稅收“取之于民，用之于民”的性質(zhì)應該更加重視加強對財政醫(yī)療衛(wèi)生資金使用的監(jiān)督和考核，使政府的支出更加透明化、讓老百姓能看到政府實實在在的行動。目前，財政部公開的全國財政收支情況中，包含每月、每季度以及每年的醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育（衛(wèi)生健康）支出總體金額，但并未就此大項進行分類細化以及數(shù)據(jù)公開，很難讓百姓看到財政支出的錢都流向了哪里，建設取得了什么成效。如何制定科學的財政監(jiān)督體系，實行國家公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生領域政務公開，提高政府的透明度，便于接受百姓監(jiān)督，以建立一個具有威信的、親民的政府，是一個亟待政府思考和解決的問題。2018年7月18日，國務院辦公廳印發(fā)的關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見中明確提出，要強化政府主導責任，加強社會監(jiān)督，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行監(jiān)管，加強公共衛(wèi)生服務監(jiān)管，健全信息公開機制。這一指導意見既對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進行了規(guī)范與監(jiān)督，更給政府下達了明確的指令，切實加強政府主導意識，促使各級政府強化對醫(yī)療衛(wèi)生資金的監(jiān)督考核。

六、論文總結(jié)

本文通過學習、研究我國醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀，分析整理近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生支出的相關(guān)數(shù)據(jù)，得出以下結(jié)論：近年來我國財政資金在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入規(guī)模逐年增大，其成效顯著，大大提高了我國人民的健康水平，但總投入占財政支出、GDP支出的比重都是偏低的，這說明我國近年來逐漸提高了對醫(yī)療衛(wèi)生領域的重視程度和建設力度有了顯著提升，但是與其他國家相比是遠遠不夠的。財政支出在醫(yī)療衛(wèi)生領域還存在著極大的缺陷，例如支出總占比率偏低，遠遠落后于世界水平；地區(qū)之間財政支出差異大，東部地區(qū)資源擁擠、西部明顯不足；財政支出低效率，未能很好地實現(xiàn)公平與支出平衡。

在論文的寫作中，作者嘗試提出以下完善我國醫(yī)療衛(wèi)生支出的政策改良建議：明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域職責，合理規(guī)劃財政支出結(jié)構(gòu)體制；不斷完善相關(guān)制度體系，保證醫(yī)療衛(wèi)生支出的公平和效率；完善財政監(jiān)督體系，實行醫(yī)療衛(wèi)生支出全面績效考核。

此外，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個永恒的難題，本文提供的建議可參考度有限，有待本人進一步學習和探索。

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