黃東華

【中圖分類號】R719.8【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）08-03--01

少婦阿君一家一直有一件壓在心頭上的大事：想要二胎。現(xiàn)在國家政策開放了，允許要二胎了，阿君一家生活無憂，有一個可愛的大寶，自然也想順應(yīng)潮流、響應(yīng)號召，再為家里添個小寶，但卻一直要不上。怎么回事呢？因為在生大寶時阿君沒有注意控制體重，導(dǎo)致有巨大兒的高危指征，所以是剖腹產(chǎn)，但大寶生下來后身體也一直不錯，阿君術(shù)后恢復(fù)情況也很好，再想要個寶寶呢，每次在剛懷上不到一兩個月就流產(chǎn)了，好像陷入了一個怪圈里，為了保住孩子，她每次都是剛一知道懷孕都不敢再做一些粗活了，在家人的照顧下臥床、打黃體酮……甚至把一些到處搜羅來的秘方都試過了，可依舊是一次次的保不住孩子，至今已經(jīng)掉了3個了。其實在第一次剛流產(chǎn)時并沒有引起阿君一家人的注意，覺得可能距離上一次剖宮產(chǎn)過去時間不久，檢查身體也并沒有發(fā)現(xiàn)什么問題，平時也沒什么癥狀表現(xiàn)，所以覺得再養(yǎng)一養(yǎng)身體再要可能就好了。但是反反復(fù)復(fù)流產(chǎn)了3次，終于引起阿君一家的重視了，由于一直要不了二寶，阿君一家人也四處求醫(yī)，但到處檢查也檢查不出個明確原因，只是子宮切口處有粘連。

那么剖宮產(chǎn)后就不容易會再懷孕了嗎？剖宮產(chǎn)必然會導(dǎo)致子宮粘連嗎？若是發(fā)生子宮粘連要怎么辦呢？

剖宮產(chǎn)后的媽媽想要二胎、安全懷孕不容易！

我國差不多在兩個準媽媽里，其中一個就是接受的剖宮產(chǎn)。殊不知，剖宮產(chǎn)后的媽媽再想要二胎，能安全懷孕并不是一件容易的事情。

“這有什么？不就是再挨一刀子的事嗎？！老娘客不怕！”其實，并不是你想的那么簡單……

做過1次手術(shù)的準媽媽，肚子上、子宮不可避免的會遺留有瘢痕。肚皮上的瘢痕是能夠看的到的，子宮里的瘢痕卻并不能看到。那么彈性又如何呢？更不清楚了。即使通過B超檢查可以明確子宮瘢痕的厚度，但是也無法得到彈性如何的判定。

正常子宮皆是由彈性狀況較佳的肌纖維組成的，但是瘢痕子宮卻是由脆硬的瘢痕纖維與肌纖維一起組成的，在連接的地方更是異常脆弱，并不能確定它什么時候會破，如果再有宮縮，那就更是未可知的事情了……

手術(shù)全程，子宮與腹壁切口都是處于暴漏狀態(tài)下的，雖然醫(yī)生都會很嚴謹、規(guī)范的去保護切口，但是也會有很小的幾率發(fā)生子宮內(nèi)膜種到肚皮切口上的這種事。

對于有活性的子宮內(nèi)膜來說，我們可以把它看成是種子，隨處可種的。腹壁切口就是內(nèi)膜寶寶最容易選擇扎根所在的地方。而一旦種上，就會像其它子宮內(nèi)膜似得，伴隨月經(jīng)有周期性出血發(fā)生。

那么肚皮當(dāng)中的血呢？因為流出不來，會形成一個鼓包。來月經(jīng)時，這個包會因為充滿了流不出來的血而變大、疼，但是在月經(jīng)結(jié)束之后，這個包又會變小、又不疼了。說起來會覺得這么神奇呢？其實，這種癥狀叫做腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，是一種良性的病變，但不排除會有個別人發(fā)生惡變。若包塊小的話可以不做理會，但若是包塊又大又疼的，那干脆還是切了吧。

不僅如此，子宮瘢痕還是很容易發(fā)生缺損凹陷的，這個叫做子宮切口憩室，會由此伴隨著有月經(jīng)淋漓不盡、腰腹脹痛等問題出現(xiàn)。若是癥狀輕還好，可不做理會。但如果憩室大而且癥狀表現(xiàn)又明顯的話，那就需要進行手術(shù)治療了。術(shù)后至少還要再等1～2年的時間才能再孕，而且不排除可能會有少部分人還會發(fā)生憩室。

另外，剖宮產(chǎn)手術(shù)是有可能引起盆腔粘連的，盆腔粘連大都伴隨慢性腹痛的發(fā)生。粘連問題嚴重的話，下一次的手術(shù)就不好做了，而且會有較大幾率損傷到腸管與膀胱等臟器;輸卵管卵巢粘連還有可能會造成不孕或是宮外孕。而且二胎的種子也是會種在子宮切口上的！一旦發(fā)生破裂，會要了孕媽媽的命。瘢痕子宮的胎盤也易于長得較低或是種在子宮當(dāng)中。

所以，剖腹產(chǎn)后想要再安全懷上二胎，真是很不容易的。

剖腹產(chǎn)后都會造成子宮粘連嗎？

這個是不一定的，不過會有很多這樣的情況。任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可能會造成子宮腔粘連，宮腔粘連和妊娠相關(guān)性約占到91%左右。多見于行人工流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)刮宮術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)之后。這是因為女性妊娠子宮壁是很軟的，而刮宮操作又難以掌控力度，若是發(fā)生了過度的搔刮宮腔、吸宮時負壓過大且時間長，刮掉了子宮內(nèi)膜的基底層，就會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生宮腔粘連。

什么是子宮腔粘連呢？

子宮腔粘連在醫(yī)學(xué)上被叫做Asherman綜合征，因子宮腔粘連有著各異的輕、重程度，所以相應(yīng)表現(xiàn)出來的癥狀也都不一樣，但基本上可以確定的是有長時間不月經(jīng)、月經(jīng)量減少、懷孕困難等表現(xiàn)，同時反復(fù)流產(chǎn)也是一個主要表現(xiàn)。

阿君在剖宮產(chǎn)后反復(fù)流產(chǎn)，且檢查并不大問題，只是子宮切口出有粘連，所以應(yīng)通過B超、宮腔鏡和子宮輸卵管造影等進行明確診斷。一直以來，宮腔鏡檢查都是臨床診斷宮腔粘連的金標準，該檢查方法能夠判定有無粘連，另一方面也能觀察到粘連位置和范圍，為粘連分離術(shù)的進行提供參考依據(jù)。

臨床對子宮腔粘連的治療，是想要達到重建子宮形態(tài)、避免二次粘連的目的的，并致力于積極修復(fù)損傷子宮內(nèi)膜，這樣才能盡量恢復(fù)女性正常的生殖功能。而是否能夠達到這些預(yù)期，也與粘連嚴重程度存在極大關(guān)聯(lián)，如果粘連程度越輕、自然獲得的治療效果也就越好。

若阿君已經(jīng)排除掉是由于其它原因造成的反復(fù)流產(chǎn)，還是應(yīng)盡快治療宮腔粘連，才有可能再次成功妊娠。

子宮腔粘連的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后

Asherman綜合征會直接導(dǎo)致子宮性閉經(jīng)。

臨床實驗數(shù)據(jù)表明，大多嚴重的宮腔粘連與刮宮術(shù)治療妊娠并發(fā)癥都存在密切關(guān)聯(lián)，這些手術(shù)像是稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和產(chǎn)后出血等。因為在手術(shù)時，可能由于受到某些因素的影響，造成子宮內(nèi)膜基底層遭受到損傷，發(fā)生粘連和瘢痕化，促使宮頸內(nèi)口、宮腔等部位有閉塞發(fā)生，這些閉塞問題可能是局部的、也可能是全部的，但無論是哪一種閉塞，都會直接帶來經(jīng)量減少、痛經(jīng)和閉經(jīng)的后果，對女性生育能力有很大影響。

月經(jīng)不規(guī)律、周期性的盆腔疼痛、不孕以及反復(fù)流產(chǎn)，也是宮腔粘連發(fā)生后可能會出現(xiàn)的結(jié)果。在進行臨床判斷時，如果患者已經(jīng)系統(tǒng)性的接受了治療，但是還是不來月經(jīng)、月經(jīng)量問題也沒有得到改善，便可基本確定其子宮腔粘連，可通過進一步的宮腔鏡檢查來明確指征。

各種宮腔操作或多或少都會損傷到宮腔內(nèi)膜：由于人工流產(chǎn)手術(shù)而造成的子宮損傷，通常是因吸宮負壓設(shè)定較高造成的，另外也有吸刮持續(xù)時間長的原因，以及吸管進出宮頸時的速度快，帶負壓的吸管反復(fù)進出宮頸同樣是造成子宮損傷的主要原因。另外，宮頸內(nèi)口是子宮最狹窄的地方，同時這個地方的粘膜又比較薄，所以很容易發(fā)生損傷，損傷也會易于到達深層，修復(fù)時宮頸會易于發(fā)生粘連甚至是瘢痕化。

對宮腔粘連予以治療的根本目的就是恢復(fù)原有的宮腔解剖學(xué)形態(tài)、宮腔容積，對由疾病所誘發(fā)癥狀像是不孕、疼痛等進行治療，避免再次形成粘連，為子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)提供良好契機，使得患者能夠再次成功受孕。

那么臨床治療方法流程主要是：

（1）采用手術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài)。

（2）借助各種宮墻支架材料預(yù)防粘連再次復(fù)發(fā)。

（3）通過激素治療或是肝細胞等方法恢復(fù)內(nèi)膜功能。

（4）術(shù)后評估與隨診（再次手術(shù)、診斷性宮腔鏡和超聲等）。

對子宮腔粘連的治療預(yù)后獲得，決定自初始粘連的程度與誘因。究其根本，對子宮腔粘連預(yù)防的意識才是更重要的。對有豐富臨床實踐的執(zhí)刀者，術(shù)后是能夠重建宮腔的，但不能排除掉宮腔二次粘連的可能性，且內(nèi)膜重建難度并不低，生殖預(yù)后也不會太理想。也不排除一些重度粘連患者，即使在接受手術(shù)和激素治療后，獲得的效果仍然不好，還是無法生育，或者以代孕的方式來生育。