郭璇，梁宏新，張雪

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），具有易于掌握，便于長期留置等優(yōu)點(diǎn)[1]，在兒科病房中，為患兒提供一條長久安全可靠地靜脈輸液通道顯得尤為重要，使用PICC 置管能夠有效減少患兒反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦及由于依從性差造成輸液中發(fā)生的化學(xué)性靜脈炎[2]，但由于兒童的特殊性和多動(dòng)性，哭鬧時(shí)大量出汗，依從性差，使PICC 不能與透明敷料緊密黏貼，易造成導(dǎo)管的移位、脫出及貼膜固定處皮膚反應(yīng)，如皮膚發(fā)紅、皮疹等皮膚改變，影響了導(dǎo)管的使用，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脫管。密切關(guān)注兒童PICC 置管后穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況非常重要。本研究經(jīng)過對患兒置管后規(guī)范及延續(xù)性的護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，從而提高患兒舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2018 年9 月至2019 年3 月我院就診治療的PICC 帶管患兒60 例作為研究對象，置管時(shí)間（5.1±1.5）個(gè)月，平均4.5 個(gè)月，年齡1～12 歲，平均6 歲。

1.2 方法

1.2.1 PICC 導(dǎo)管維護(hù)管理

科室內(nèi)按照PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)及考核，做到流程標(biāo)準(zhǔn)化。更換敷料的要求為首次置管后24 h內(nèi)；透明敷料至少每周更換1 次；敷料有卷邊、脫落、潮濕、污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換[3]。每次維護(hù)時(shí)操作者密切觀察導(dǎo)管以及皮膚情況并進(jìn)行記錄。開始無菌操作前測量導(dǎo)管外露長度及患兒雙側(cè)上臂圍，操作時(shí)，首先更換正壓接頭并正確封管，去除舊敷貼時(shí)，妥善固定導(dǎo)管，并以0 角度無張力撕除貼膜，記錄導(dǎo)管的外露長度等，更換PICC 敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，使用專用維護(hù)包，周圍皮膚先用75 %乙醇消毒3 次將油脂和污垢去凈，再用碘伏消毒3 次，消毒的順序需按順一逆一順時(shí)針方向交替進(jìn)行[4]，待干后單手持透明敷料，無張力固定，以穿刺點(diǎn)為中心塑形，在更換完畢后給予患兒選擇合適的衣物，注意松緊適宜。操作完畢后將導(dǎo)管外露長度、上臂圍及皮膚情況記錄至維護(hù)本或維護(hù)單。

1.2.2 導(dǎo)管脫出

護(hù)士對PICC 認(rèn)識不足，在更換時(shí)手法不嫻熟，導(dǎo)致置管未有效固定，患兒置管后肢體活動(dòng)過多，造成了一定的牽拉；置管后導(dǎo)管與周圍皮膚出現(xiàn)間隙，增加脫出幾率。對策：嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行，防止滑脫。使用思樂扣，進(jìn)行有效固定[5]。加強(qiáng)患兒及家長宣教，更換敷料的同時(shí)向其講解導(dǎo)管的重要性，提高有自知力患兒對導(dǎo)管的自我保護(hù)意識，指導(dǎo)家長正確為患兒穿脫衣服，護(hù)士每日檢查導(dǎo)管及敷料的情況，當(dāng)敷料出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)、污染、潮濕等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，如患兒哭鬧煩躁明顯時(shí)及時(shí)給予安撫及干預(yù)[6]，加強(qiáng)對患兒看護(hù)和監(jiān)管；護(hù)士每天核對置管部位、時(shí)間、長度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置改變予以處理；在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)操作標(biāo)準(zhǔn)，將導(dǎo)管固定牢固，避免導(dǎo)管移動(dòng)位置。

1.2.3 穿刺點(diǎn)出血

通常為導(dǎo)管置入24 h 后更換敷料時(shí)穿刺點(diǎn)仍然出血或者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)穿刺點(diǎn)有血漬。患兒年齡小，活動(dòng)程度及范圍過大增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。在評估穿刺點(diǎn)發(fā)現(xiàn)有出血時(shí)，積極對置管維護(hù)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使用敷料吸收穿刺點(diǎn)周圍滲血滲液，保證創(chuàng)面無菌性，促進(jìn)傷口愈合[7]。若為患兒疾病原因，則積極配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)正確干預(yù)。給予患兒家長積極宣教：囑患兒和家長減少置管側(cè)手臂活動(dòng)避免穿刺點(diǎn)出血。

1.2.4 穿刺點(diǎn)發(fā)紅

表現(xiàn)為PICC 穿刺點(diǎn)局部皮膚發(fā)紅、腫脹或伴有分泌物[8]。其中多發(fā)生于透明敷料下面皮膚較為潮濕；敷料出現(xiàn)卷邊脫落，且敷料表面自行粘貼較多膠布。處理時(shí)首先評估發(fā)生原因，排除人為因素，可用局部消毒后用浸有2 %醋酸氯己定小方紗覆蓋穿刺點(diǎn)后粘貼透明敷料，48 h 后再次更換，根據(jù)天氣及患兒敷料情況增加換藥頻次。

1.2.5 貼膜下濕疹的護(hù)理

由于置管時(shí)間較長，表現(xiàn)為敷料固定部位或周圍皮膚發(fā)生皮疹或水皰。濕疹出現(xiàn)的原因主要與天氣炎熱，局部出汗有關(guān)，也可見患兒為過敏體質(zhì)，發(fā)生濕疹時(shí)給予皮膚科就診，根據(jù)皮膚科處方遵醫(yī)囑給予患兒處理，叮囑家長避免讓患兒透明敷料固定部位受熱及潮濕，局部用藥后將藥物固定在局部，同時(shí)不影響繼續(xù)應(yīng)用透明敷料固定導(dǎo)管，以保證導(dǎo)管良好固定避免脫出，便于觀察皮疹進(jìn)展情況。

2 觀察指標(biāo)

觀察兩組穿刺點(diǎn)及周圍的皮膚反應(yīng)情況，PICC導(dǎo)管有無脫管及局部反應(yīng)情況發(fā)生等，從患兒的置管依從性、導(dǎo)管及局部皮膚情況護(hù)理的滿意度、家屬的認(rèn)知度情況以及患兒舒適度進(jìn)行評價(jià)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過問卷調(diào)查，進(jìn)行滿意情況進(jìn)行打分，總分100，分為滿意≥80；一般≥60；不滿意＜60。滿意度=（滿意+一般）/總例數(shù)×100 %。

4 結(jié)果

護(hù)理總滿意度，見表1。

表1 60 例患者的護(hù)理滿意度（n, %）

60 例樣本中，其中滿意50 例，一般6 例，不滿意4 例，總滿意度為93.33%。

5 討論

PICC 置管技術(shù)目前在我國已經(jīng)成熟，臨床應(yīng)用較為廣泛，對于患兒更是安全且留置時(shí)間長的無痛靜脈通路，為患兒治療提供藥物治療，有效避免藥物對患兒血管造成的傷害[9]?；純耗挲g較小，自我約束能力和依從性差，主訴能力弱，對疾病也沒有正確的認(rèn)知，在兒童PICC 的護(hù)理工作中，提高患兒帶管舒適度起著非常重要的作用，能直接影響患兒的治療效果，本研究通過對患兒實(shí)施規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對患兒體外導(dǎo)管進(jìn)行有效固定，采取正確的維護(hù)方式，能夠有效降低并發(fā)癥。提高護(hù)理人員的操作能力，避免患兒創(chuàng)口感染，提高帶管的安全及舒適性[10-11]。

綜上所述，針對PICC 置管患兒，需要采取良好的防護(hù)措施，給予規(guī)范及有效的護(hù)理能夠有效地提高患兒對于置管的依從性和導(dǎo)管維護(hù)滿意度，改善家屬對于導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)知情況，降低患兒置管并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率，提高患兒帶管舒適度。