許文娟，沈永英

（蘇州市第九人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200）

0 引言

胃癌是全世界范圍內(nèi)非常常見的惡性消化道腫瘤之一，也是癌癥死亡的第二大常見原因，每年影響約100 萬人，男女比例約為2:1[1]。胃癌的發(fā)病率較高，在我國(guó)的惡性腫瘤中占第二位[2]。早期胃癌往往不易被發(fā)現(xiàn)確診，被發(fā)現(xiàn)時(shí)一般已經(jīng)進(jìn)展到了中晚期[3]。治療胃癌的首選方法一般是外科手術(shù)切除術(shù)，此外的治療手段還有化療[4]。由于手術(shù)會(huì)涉及消化系統(tǒng)器官，常會(huì)影響到胃腸功能?；颊咝g(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛引起交感神經(jīng)興奮，影響到交感神經(jīng)對(duì)胃腸功能調(diào)控。同時(shí)由于患者術(shù)后消化道被重建，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后負(fù)面心理因素，加上癌腫本身對(duì)患者飲食的影響，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)偏低。因此，胃癌術(shù)后患者如何盡快恢復(fù)胃腸功能及指導(dǎo)患者合理飲食就成了迫切需要解決的問題[5]。集束化護(hù)理干預(yù)措施是通過集合一系列以循證醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，用來處理某種難治的臨床疾病問題的捆綁式、綜合性的護(hù)理措施。與常規(guī)護(hù)理相比，集束化護(hù)理將各種護(hù)理措施集中后系統(tǒng)化，這種經(jīng)優(yōu)化后的護(hù)理措施更能提高患者的治療效果[6,7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2018 年12 月在我院經(jīng)胃癌手術(shù)的80 例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡活檢確診胃癌；②符合手術(shù)指征；③均自愿參與試驗(yàn)并簽署知情同意書；④全程配合研究不中途退出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、肝、肺等重要器官功能異常；②精神異常無法配合；③研究中途退出。對(duì)照組患者：男性22 例，女性18 例；年齡38～75 歲，平均年齡(56.7±7.3)歲；術(shù)中出血量53～102 mL，平均(75.7±6.4)mL；手術(shù)時(shí)間155～184 min，平均(162.6±17.5)min。觀察組：男性21 例，女性19 例；年齡32～74 歲，平均年齡(53.6±6.7)歲；術(shù)中出血量51～101 mL，平均(74.4±5.6)mL；手術(shù)時(shí)間153～185 min，平均(164.7±15.4)min。比較兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 方法

對(duì)照組：對(duì)照組胃癌術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理措施，包括：①術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持；②常規(guī)補(bǔ)液、禁食、胃腸減壓；③監(jiān)測(cè)生命體征；④床上休息時(shí)對(duì)患者進(jìn)行每1-2 小時(shí)體位變換；⑤術(shù)后第一天，每1-2小時(shí)引導(dǎo)患者深呼吸并協(xié)助患者翻身排痰；⑥術(shù)后第二天，護(hù)士協(xié)助床上坐起，引導(dǎo)患者活動(dòng)四肢，每隔兩小時(shí)活動(dòng)一次，每次活動(dòng)十分鐘左右；⑦術(shù)后第三天引導(dǎo)患者床邊坐起、床旁站立；⑧術(shù)后第四天讓患者下床活動(dòng)；⑨對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后心理疏導(dǎo)及講解疾病知識(shí)、健康教育及胃癌術(shù)后相關(guān)的飲食知識(shí)。

觀察組：觀察組胃癌術(shù)后患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以集束化護(hù)理干預(yù)措施，包括：①要求護(hù)士掌握胃癌術(shù)后的合理飲食規(guī)范；②給患者講解術(shù)后合理飲食知識(shí)，介紹成功案例；③進(jìn)行科內(nèi)術(shù)后飲食知識(shí)講座和培訓(xùn)，讓患者及陪護(hù)人員一同參加；④使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理巡視單對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)的連續(xù)監(jiān)測(cè)；⑤觀察患者每日飲食情況，及時(shí)幫助患者糾正錯(cuò)誤飲食習(xí)慣。并隨機(jī)對(duì)患者提問，確?；颊哒莆罩R(shí)；⑥術(shù)后早期，患者由于處于麻醉未清醒狀態(tài)，護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者小腿腓腸肌進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，每日三次，每次三十分鐘；⑦術(shù)后六小時(shí)引導(dǎo)患者翻身及活動(dòng)四肢，使用翻身枕頭每?jī)尚r(shí)翻身一次，每次五分鐘。翻身時(shí)以右側(cè)臥左側(cè)臥來回反復(fù)翻轉(zhuǎn)，同時(shí)引導(dǎo)患者深呼吸以便排出二氧化碳防止發(fā)生高碳酸血癥；⑧術(shù)后一天協(xié)助坐起，吹氣球，鍛煉肺功能、強(qiáng)化患者四肢活動(dòng)幅度，每天10 次，每次五分鐘，為下床活動(dòng)做準(zhǔn)備。同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行縮肛訓(xùn)練，以每?jī)尚r(shí)一次，每次持續(xù)十分鐘左右；⑨術(shù)后第二天，協(xié)助患者床邊坐起、床旁站立、視患者恢復(fù)情況，如情況好則可以讓患者下床活動(dòng)，在每天晨起及入睡前進(jìn)行，需避免患者疲勞，同時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行腹背按摩；⑩讓患者進(jìn)行模擬進(jìn)食，術(shù)后八小時(shí)開始讓患者咀嚼無糖口香糖，每天三次，每次兩粒，每次咀嚼十分鐘左右；術(shù)后使用小噴壺里面灌上康復(fù)新液1-2小時(shí)對(duì)準(zhǔn)喉嚨噴射減輕咽喉部不適，由口進(jìn)食后發(fā)放飲食宣教單，發(fā)放帶有刻度的飲食杯，控制每日的進(jìn)食量，少量多餐，循序漸進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理滿意度：對(duì)兩組胃癌術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，總分100 分，80 ～100 分為優(yōu)秀，60 ～80 分為合格，60 分以下為較差。(優(yōu)秀+合格)/總例數(shù)×100%=滿意度。

（2）胃癌術(shù)后合理飲食知識(shí)掌握度：對(duì)兩組胃癌術(shù)后患者進(jìn)行胃癌術(shù)后合理飲食知識(shí)調(diào)查問卷，總掌握度100 分，分四部分，飲食內(nèi)容、飲食方法、飲食注意事項(xiàng)占及飲食相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥知識(shí)各占25分。

（3）胃腸功能恢復(fù)情況：記錄兩組胃癌術(shù)后患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便/排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)百分比n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃癌術(shù)后患者的護(hù)理滿意度對(duì)比

實(shí)行集束化護(hù)理干預(yù)的觀察組護(hù)理滿意度為87.5 %，實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組護(hù)理滿意度為65.0 %，觀察組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組胃癌術(shù)后患者的護(hù)理滿意度對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者的胃癌術(shù)后合理飲食知識(shí)掌握度對(duì)比

實(shí)行集束化護(hù)理干預(yù)的觀察組胃癌術(shù)后合理飲食知識(shí)掌握度平均分?jǐn)?shù)為（88.3±6.5）分，實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組胃癌術(shù)后合理飲食知識(shí)掌握度平均分?jǐn)?shù)為（65.4±5.7）分，觀察組的掌握度高于對(duì)照組，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。其余四項(xiàng)飲食內(nèi)容、飲食方法、飲食注意事項(xiàng)占及飲食相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥知識(shí)方面，觀察組也均高于對(duì)照組，所有四項(xiàng)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者的胃癌術(shù)后合理飲食知識(shí)掌握度對(duì)比

表2 兩組患者的胃癌術(shù)后合理飲食知識(shí)掌握度對(duì)比

組別 例數(shù) 飲食內(nèi)容 飲食方法 飲食注意事項(xiàng) 飲食相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥知識(shí) 掌握度對(duì)照組 40 15.7±2.1 17.4±3.6 16.2±1.5 14.7±5.8 65.4±5.7觀察組 40 23.8±1.6 24.1±2.7 22.2±3.6 21.3±4.9 88.3±6.5 t 值 19.4043 9.4166 9.7301 5.4976 16.7529 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比

表3 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h) 首次排便時(shí)間(h) 首次排氣時(shí)間(h) 進(jìn)食時(shí)間(h) 術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組 40 17.45±3.47 24.61±3.55 20.41±3.73 49.36±14.51 14.64±6.53觀察組 40 12.56±2.21 36.74±4.34 14.24±2.77 32.73±13.48 10.96±2.84 t 值 7.5175 13.6824 8.3991 5.3106 3.2685 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比

實(shí)行集束化護(hù)理干預(yù)的觀察組在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便/排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面均低于實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組，所有項(xiàng)目比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表3。

3 討論

胃癌是一個(gè)重要的健康問題，仍然是全球癌癥死亡的主要原因，是全球第四大常見癌癥以及是癌癥死亡的第二大原因。每年新診斷出胃癌的病例超過95萬，據(jù)以往的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)在2012 年就有72 萬名患者死于胃癌[8]。胃切除術(shù)任然是是治療的主要方法，然而胃切除術(shù)是一項(xiàng)重大手術(shù)并且有明顯的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后平均住院時(shí)間通常為12～18 天[9,10]。胃癌術(shù)后的并發(fā)癥并不少見，這些進(jìn)一步延長(zhǎng)了住院時(shí)間并增加了患者費(fèi)用[11]。集束化護(hù)理干預(yù)是一種策略，可以為接受已知的伴有潛在風(fēng)險(xiǎn)治療的患者可靠地提供高質(zhì)量的循證護(hù)理服務(wù)。國(guó)外的“患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法”開創(chuàng)了醫(yī)療保健的新時(shí)代，醫(yī)療服務(wù)必須滿足質(zhì)量指標(biāo)否則會(huì)受到懲罰。為此需要持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，重點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)三重目標(biāo)：改善護(hù)理體驗(yàn)、改善人群健康和降低醫(yī)療成本，這已經(jīng)變得至關(guān)重要[12]。實(shí)現(xiàn)三重目標(biāo)的主要目標(biāo)是避免單獨(dú)依賴個(gè)體臨床醫(yī)生的知識(shí)和護(hù)理偏好，并確保在臨床決策中納入基于循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，臨床醫(yī)生知識(shí)和患者偏好的護(hù)理，這一種確保一致性實(shí)施并基于證據(jù)的方法就是集束化護(hù)理。大約在18 年前由美國(guó)醫(yī)療保健質(zhì)量改進(jìn)研究所(the institute for healthcare improvement,IHI)推出的集束化護(hù)理是一種可靠的并且為接受已知伴有潛在風(fēng)險(xiǎn)治療的患者提供高質(zhì)量以及循證護(hù)理的策略。IHI 對(duì)集束化的定義是“針對(duì)特定患者群體以及護(hù)理環(huán)境的一組基于證據(jù)的干預(yù)措施，當(dāng)一起實(shí)施時(shí)，將會(huì)比單獨(dú)實(shí)施時(shí)得到更好的結(jié)果[13]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)行集束化護(hù)理干預(yù)的觀察組護(hù)理滿意度、胃癌術(shù)后合理飲食知識(shí)掌握度均比實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組高，比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，同時(shí)實(shí)行集束化護(hù)理干預(yù)的觀察組在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便/排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面均低于實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組，且所有項(xiàng)目比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

綜上所述，對(duì)胃癌術(shù)后患者采取集束化護(hù)理干預(yù)措施比常規(guī)護(hù)理取得了更好的護(hù)理滿意度，掌握胃癌術(shù)后飲食知識(shí)也更全面，同時(shí)對(duì)于胃腸功能的恢復(fù)方面也取得了積極的效果，值得應(yīng)用推廣。