黃斌，章蕾，裴薇，樓寶陽，李瑞珍

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518036）

0 引言

VTE 是血管腔內(nèi)的血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞等血液成分形成凝血塊所導(dǎo)致的疾病，是婦科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[1]，婦科術(shù)后VTE 的發(fā)病率為11%～30%[2-4]，國外尸體解剖學(xué)研究資料發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)病率為35%～52%，國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)婦科大型腹部及盆腔手術(shù)患者術(shù)后的DVT 發(fā)病率高達(dá)16%［5］。而婦科腫瘤手術(shù)后，發(fā)生VTE 的概率高達(dá)40%，因肺栓塞導(dǎo)致死亡者達(dá)0.9%[6]，因此，對于婦科手術(shù)后評估VTE 風(fēng)險及是否采用預(yù)防性抗凝治療具有重要的臨床價值。本研究探討低分子肝素在婦科手術(shù)后預(yù)防VTE 形成的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016 年8 月至2017 年8 月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦科住院手術(shù)患者245 例，年齡35～80 歲，中位年齡(43.67±9.91)歲。Caprini 模型（2009 修訂版）[7]VTE 風(fēng)險評分為極高危（≥5 分）。

1.2 分組

依據(jù)術(shù)后是否使用低分子肝素預(yù)防抗凝治療，分為預(yù)防抗凝組與非預(yù)防抗凝組，分別為112 例（45.71%）和133 例（54.29%）。兩 組 術(shù)后常規(guī)治療無差異。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、Caprini 評分、手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

預(yù)防抗凝組術(shù)后24h 給予低分子肝素鈉（LMWH）4100IU/d（法國，葛蘭素史克有限公司）。應(yīng)用7天或至出院。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

觀察患者術(shù)后有無VTE 臨床表現(xiàn)，隨訪至術(shù)后半年,統(tǒng)計兩組術(shù)后VTE 發(fā)生率。觀察抗凝治療的不良反應(yīng)。監(jiān)測患者凝血功能、血紅蛋白、D2 聚體等，比較預(yù)防抗凝組與非預(yù)防抗凝組的患者有無差異，并對影響進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前1 周內(nèi)的凝血功能與術(shù)后第1 天的凝血功能比較

術(shù)后患者的凝血功能呈高凝狀態(tài)，其D2、PLT、FIB 增高，而PT、APTT、TT 則縮短（P＜0.05）。

2.2 預(yù)防抗凝治療后7 天抗凝組和非抗凝組凝血功能比較

抗凝組比非抗凝組的D2、PLT、FIB 降低，而PT、APTT、TT 延長（P＜0.05）。

2.3 抗凝治療前后抗凝組和非抗凝組血紅蛋白比較

無顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 抗凝治療后抗凝組和非抗凝組血紅蛋白變化量比較

2.4 抗凝組和非抗凝組的VTE 發(fā)生率

抗凝組和非抗凝組的VTE 發(fā)生率分別為1.79 % vs 9.02 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.26，P＜0.05），見表2。

表2 抗凝組與非抗凝組的VTE 發(fā)生率

2.5 LMWH 的主要不良反應(yīng)

抗凝組應(yīng)用LMWH 的主要不良反應(yīng)為注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑共4 例（3.57%）；腹部切口少量出血2例（1.79%）、無過敏反應(yīng)、血小板較少癥、重要臟器出血的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

VTE 是婦科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中肺栓塞可能造成患者的死亡[8]。預(yù)防性抗凝措施能有效減少VTE 的發(fā)生,建議藥物預(yù)防應(yīng)用前評估出血風(fēng)險，良性疾病為術(shù)后7 ～10d 或至自由活動，惡性腫瘤至術(shù)后4 周[9-10]。

本研究表明婦科手術(shù)后使用LMWH 抗凝，其VTE的發(fā)生率較對照組明顯下降，預(yù)防抗凝后血液高凝狀態(tài)得到改善，且兩組在術(shù)后血紅蛋白等方面無明顯差異?？鼓M應(yīng)用LMWH 的主要不良反應(yīng)為注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。這說明婦科手術(shù)后使用LMWH 抗凝治療可以降低VTE 發(fā)生率，且沒有增加術(shù)后出血的風(fēng)險，因而LMWH 預(yù)防婦科術(shù)后VTE 有效且安全。

綜上所述,婦科手術(shù)后VTE 具有較高發(fā)生率，后果嚴(yán)重，但是一類可防、可治的疾病，需要引起我們充分重視。對婦科手術(shù)住院患者，尤其是有VTE高危因素的患者，應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防性抗凝治療,可有效減少VTE 的發(fā)生。