周敏

近年來，隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，生活和工作方式發(fā)生了巨大的改變，尤其是隨著電腦、智能手機(jī)等電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，徹底改變了人們的工作以及生活內(nèi)容和結(jié)構(gòu)。無論是基于電腦前的工作需求，還是通過電視電腦以及手機(jī)等工具進(jìn)行游戲、影視、聊天等娛樂需求，視頻顯示終端(visual display terminal，VDT)所導(dǎo)致的視頻終端綜合征 (visual display terminal syndromes，VDTS)的發(fā)病率逐年攀升，已成為當(dāng)前眼科的常見疾病之一，嚴(yán)重影響人們的工作、學(xué)習(xí)和生活。VDTS是一種由多種原因?qū)е碌囊曰颊哐鄄孔杂X癥狀為基礎(chǔ)，眼或全身器質(zhì)性因素和精神因素相互交織的病癥，主要表現(xiàn)為眼干澀和酸脹感，偶有視物模糊的出現(xiàn)[1]。原因多是在VDT前長期用眼過度、光照不足或過強(qiáng)、光源閃爍不定、眼鏡不合適等原因。由于視疲勞的影響因素眾多，目前的常規(guī)療法效果不甚理想。

認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）是通過宣教糾正改變患者既有認(rèn)知以及行為，從而達(dá)到緩解相應(yīng)癥狀的心理治療方法［2］。本研究在認(rèn)知行為療法干預(yù)下，采用撳針配合七葉洋地黃雙苷滴眼液治療VDTS，獲得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2017年1月—2018年1月確診為視頻終端綜合征的患者120例，其中男性68例，女性52例，年齡18～50歲，病程14 d至36個月。采用查隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為聯(lián)合組、撳針組、西藥組，每組各40例。聯(lián)合組患者年齡18～49歲，平均年齡32.4歲，男25例，女15例，病程20 d至33個月，平均每日VDT作業(yè)時間（6.54±1.76)h；撳針組患者年齡18～50歲，平均年齡34.5歲，男 23例，女17例，病程14 d至36個月，平均每日VDT作業(yè)時間（6.18±1.51)h；西藥組患者年齡 17～47 歲，平均年齡31.3歲，男27例，女13例，病程27 d至34個月，平均每日VDT作業(yè)時間（6.18±1.51)h。3組患者的年齡、性別、病程、VDT作業(yè)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

視疲勞的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：依據(jù)2014年由中華醫(yī)學(xué)會公布的“視疲勞專家共識”，不耐久視、暫時性視物模糊；眼部干澀、灼燒感、發(fā)癢、脹痛、流淚、眼瞼痙攣；頭痛、頭暈、記憶力減退、失眠。在明確的視疲勞病因前提下，用眼后出現(xiàn)上述癥狀即可診斷為視疲勞。

VDTS診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：患者有每日使用視頻終端的經(jīng)歷，并在使用后出現(xiàn)眼干澀、眼脹等視疲勞表現(xiàn)，給予一定時間休息后視疲勞癥狀緩解或消失，而再次使用視頻一定時間后可再次出現(xiàn)，出現(xiàn)上述癥狀1次以上者為患有視頻終端綜合征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在 18～50 歲之間；（3）眼部無器質(zhì)性病變者；（4）未治療或者雖使用其他藥物治療，但已停藥2周以上者；（5）能熟練使用智能手機(jī)；（6）簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有影響治療的其他眼部疾患者；（2）近2周使用七葉洋地黃雙苷滴眼液或其他同類藥品者；（3）治療療程中使用其他可能干擾療效的藥物或治療方法者；（4）不能保證1個療程治療者；（5）患有嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾患以及精神疾患者。

1.5 治療方法

1.5.1 聯(lián)合組 認(rèn)知行為干預(yù)：采用“O2O”的認(rèn)知行為干預(yù)模式，“O2O”即線下結(jié)合線上。線下模式采用醫(yī)院宣教、定期講座、發(fā)放手冊等形式進(jìn)行認(rèn)知及行為的糾正。在醫(yī)院宣教時，除基本的查體外，基于患者的個體差異性，應(yīng)仔細(xì)詢問患者的生活習(xí)慣，剖析其生活中存在導(dǎo)致視疲勞的因素，給出修正方案，并發(fā)放本科室自制的視疲勞手冊；在手冊中會詳細(xì)記錄該病的基本概況，糾正許多常見的誤區(qū)，如“眼睛不舒服就應(yīng)該盡量多滴眼藥水”“黑夜中把手機(jī)調(diào)整成夜間模式就沒問題”“綠色有益于眼睛，就把屏保或手機(jī)壁紙全換成綠色”等等，再列出多條“愛眼小貼士”，用卡通圖畫或比較通俗的文字告知患者“長期VDT的嚴(yán)重危害”“愛眼小知識-使用VDT的時間、距離、光線問題”“愛眼小知識-如何調(diào)節(jié)屏幕對比度、畫質(zhì)”“VDT的錯誤姿勢”“工作性VDT與娛樂性VDT”“手機(jī)電腦依賴-互聯(lián)網(wǎng)成癮-視疲勞的必然性”“愛眼膳食搭配”等等內(nèi)容。最后，醫(yī)院每周四下午5點～6點會定期舉行愛眼小講座，每期請該領(lǐng)域的權(quán)威人士現(xiàn)身說法，與在場患者進(jìn)行深入交流。而線上模式，采用智能手機(jī)APP功能進(jìn)行行為干預(yù)，要求患者使用智能手機(jī)下載任意一款具有“整點報時”功能的APP，并在工作生活時間開啟整點報時功能，囑咐患者只要在VDT期間，在整點報時響起，就需要閉目休息3 min，在此時間內(nèi)，患者進(jìn)行擠按睛明穴、揉次白穴、按太陽穴輪刮眼眶的眼部放松活動，3 min結(jié)束后再進(jìn)行相應(yīng)VDT事宜。

撳針療法：采用0.2 mm×0.6 mm清鈴撳針埋針治療，清鈴撳針（國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第2272550號（更），采用撳針進(jìn)行“耳穴埋針”“眼針埋針”“腕踝針埋針”三聯(lián)療法，撳針耳穴埋針參照1987年世界衛(wèi)生組織通過的“耳穴國際標(biāo)準(zhǔn)化方案”，取耳部眼區(qū)、目1區(qū)、目2區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)；撳針眼針以《中華眼針》為標(biāo)準(zhǔn)，取左右眼針 2區(qū)（正北）、3區(qū)（東北）、4區(qū)（正東），各區(qū)距眼眶外緣2 mm的眶上緣處；而撳針腕踝針，腕部取左右上2穴（在腕掌側(cè)面中央，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌之間，相當(dāng)于內(nèi)關(guān)穴），踝部取左右下2穴（在踝部內(nèi)側(cè)面中央，靠脛骨后緣）、下5穴（在外側(cè)面中央，靠腓骨后緣）。上述撳針埋針時，皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，眼針、耳針以及腕部埋針患者取坐位，踝部埋針取臥位，留針期間進(jìn)行按壓，每天早、中、晚各按壓2次，單個穴位按壓持續(xù)30 s。若個別穴位按壓時疼痛明顯，可減少按壓時間及次數(shù)。每次留針2d，一周治療3次，休息1 d，療程為2周。

在撳針治療期間選用七葉洋地黃雙苷滴眼液（施圖倫,PharmaStullnGmbH，德國）滴雙眼。取仰靠坐位，每眼滴入1滴，滴后上下轉(zhuǎn)動眼球，然后閉眼休息10 min，3次/d，連續(xù)2周為1個療程。

1.5.2 撳針組 撳針組單純選用撳針，且選穴基于常規(guī)選穴，選取眼周近端穴位太陽、睛明、承泣、四白、攢竹，配合遠(yuǎn)端穴位合谷、光明，留針2 d，留針期間患者需配合自我按壓埋針穴位，第2 d晚上取下?lián)遽?，次日再用此法重?fù)治療，2周為1個療程。

1.5.3 西藥組 單純使用七葉洋地黃雙苷滴眼液滴患者雙眼，頻次與聯(lián)合組相同。

1.6 觀察指標(biāo)

以患者癥狀突出的一側(cè)眼為評價眼，干預(yù)2周后3組患者的視疲勞癥狀積分、淚膜破裂時間(break-up time,BUT)、淚液分泌量檢查、療效指數(shù)、中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表(CIAS-R)、癥狀積分改善與CIAS-R相關(guān)性分析。

1.6.1 視疲勞癥狀積分［5］按診斷標(biāo)準(zhǔn)中8項眼部癥狀及4項全身癥狀標(biāo)準(zhǔn)計分，一共12項，無癥狀為0分；稍有為1分；較明顯癥狀為2分；非常明顯癥狀記為3分，總分36分。

1.6.2 淚膜破裂時間［5］采用熒光素鈉檢測試紙進(jìn)行檢測檢查，在患者結(jié)膜囊內(nèi)滴上一滴熒光素，將其淚膜進(jìn)行染色，囑患者眨眼數(shù)次，在裂隙燈觀察到淚膜上出現(xiàn)第一個干燥黑斑的時間則為淚膜破裂時間，測試3次取其平均值。

1.6.3 淚液分泌量檢查(SchirmerⅠtest)采用淚液檢查濾紙條進(jìn)行檢查，先將其一端的5 mm處翻折，將翻折處置于患者下瞼內(nèi)1/3的穹隆部的結(jié)膜囊內(nèi)，另一端可以任其下垂，囑咐患者可自行眨眼或者閉眼亦可，5 min后取出濾紙條，從彎折處開始測量被浸潤的長度。

1.6.4 療效指數(shù) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］并按療效指數(shù)評定，療效指數(shù)＝（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%?！爸斡迸卸?biāo)準(zhǔn)為療效指數(shù)≥90%；“顯效”判定標(biāo)準(zhǔn)為60%≤療效指數(shù)＜90%；“有效”判定標(biāo)準(zhǔn)為30%≤療效指數(shù)＜60%；“無效”判定標(biāo)準(zhǔn)為療效指數(shù)＜30%。

1.6.5 中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表 (CIAS-R)是目前學(xué)術(shù)界使用較多的互聯(lián)網(wǎng)成癮測試量表［7］，其一共有26個條目，1～4的分值分別計分，各因子分之和則是總分，總分越高，其網(wǎng)絡(luò)成癮可能性越大。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗；采用Pearson相關(guān)性分析進(jìn)行相關(guān)性檢驗，若P＜0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組視疲勞癥狀積分比較

3組患者治療2周后癥狀積分與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而聯(lián)合組分別與撳針組和西藥組相比，差異同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），（表 1）。

表 1 3 組視疲勞癥狀積分比較

表 1 3 組視疲勞癥狀積分比較

注：* 各組治療前后比較，P＜0.05；# 與撳針組相比，P＜0.05；& 與西藥組相比，P＜0.05

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2.2 3組BUT比較和淚液分泌量檢查比較

3組患者BUT和淚液分泌量檢查比較，3組治療后分別與治療前比較，聯(lián)合和撳針組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），西藥組BUT比較有統(tǒng)計學(xué)意義；而淚液分泌量比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。至于組間比較，聯(lián)合組BUT項和淚液分泌量項分別與撳針組和西藥組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），（表 2）。

表2 3組BUT比較和淚液分泌量檢查比較

表2 3組BUT比較和淚液分泌量檢查比較

注：* 各組治療前后比較，P＜0.05；# 與撳針組相比，P＜0.05；&與西藥組相比，P＜0.05

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2.3 3組臨床療效比較

經(jīng)過2周治療，3組患者視疲勞癥狀均有改善，聯(lián)合組、撳針組、西藥組總有效率分別為95.0%、70.0%、67.5%（表3），聯(lián)合組分別與撳針組和西藥組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組臨床療效比較（例）

2.4 CIAS-R總分與視疲勞癥狀積分、臨床療效的相關(guān)性

3組患者治療2周后CIAS-R)總分與治療前比較，聯(lián)合組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而撳針組和西藥組無統(tǒng)計學(xué)意義；而聯(lián)合組分別與撳針組和西藥組相比，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），（表 4）。

中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表(CIAS-R)的變化與與視疲勞癥狀積分、臨床療效的r分別為-0.286和-0.256，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表 4 CIAS-R 總分比較

表 4 CIAS-R 總分比較

注：* 各組治療前后比較，P＜0.05；# 與撳針組相比，P＜0.05；& 與西藥組相比，P＜0.05

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3 討論

視頻終端綜合征，是視覺器官功能障礙、不良的視作業(yè)環(huán)境、全身器質(zhì)性因素和心理因素等一種或多種因素互相作用的所致的征候群，臨床表現(xiàn)輕重不一，常以視物模糊、眼脹、頭痛、眼眶脹痛、眼干澀等眼部自覺癥狀為突出表現(xiàn)。近年來，視頻終端的過度使用使視疲勞發(fā)病率急劇攀升，而且發(fā)病呈低齡化趨勢［8］。視疲勞嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)、生活，使其看文字后出現(xiàn)眼干澀、眼痛等癥狀，長時間看近處后無法看清遠(yuǎn)處的東西，無法專注學(xué)習(xí)、工作，近視度數(shù)快速增長等［9］。西醫(yī)治療主要以休息、訓(xùn)練眼外肌群、糾正屈光不正、使用抗疲勞滴眼液等局部治療為主。對已經(jīng)產(chǎn)生眼睛酸脹、干澀等視疲勞癥狀者常用睫狀肌麻痹劑或人工淚液替代品來改善臨床癥狀，雖然能起一定作用，但因用藥時間較長患者很難堅持用藥，長期使用對角膜造成一定傷害［10］。

過去對該病的治療，以改善患者眼部癥狀為主，無論西醫(yī)的滴眼液還是中醫(yī)的按摩、針刺、熏蒸等等，只是單純的對癥治療，而忽略了對長期暴露VDT的認(rèn)知和行為的干預(yù)，久而久之，患者就逐漸會對VDT產(chǎn)生行為適宜和心理依賴。我們發(fā)現(xiàn)，因職業(yè)原因很多患者長時間坐在電腦前，暴露在VDT下，工作之外，還有人繼續(xù)使用手機(jī)聊天游戲購物等等。工作性VDT之后患者會主動選擇娛樂性VDT，既然是主動選擇，是否對VDT有心理依賴，即互聯(lián)網(wǎng)成癮綜合征(internet addiction disorder，IAD)。 而本研究通過相關(guān)性分析，結(jié)果也證實了IAD與VDT視疲勞有一定的相關(guān)性。可見，單純的對癥治療只是一時之計，對認(rèn)知的糾正和行為的改變才顯得較為迫切。而本研究采用“O2O”的認(rèn)知行為干預(yù)模式，以線上整點報時APP強(qiáng)迫休息和進(jìn)行眼部按摩放松的行為干預(yù)結(jié)合線下宣教、手冊、講座的認(rèn)知糾正，力求從本源上緩解不良因素對眼部的持續(xù)傷害。

傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中，視疲勞被稱為目倦，將其歸于“肝勞”的范疇，“肝開竅于目”“久視傷血”“勞瞻竭視，暗耗精血”“肝受血而能視”，歷代醫(yī)家認(rèn)為視疲勞的病因主要為肝腎精血虧耗，不能濡養(yǎng)于目。經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為視疲勞多因經(jīng)絡(luò)不通、氣血運行不暢所致?！短绞セ莘健ぱ蹆?nèi)障論》云：“眼通五臟，氣貫五輪”，經(jīng)絡(luò)不通，以致臟腑精氣無法上輸于目，目失其濡養(yǎng)，則可致目疾發(fā)生。因此，該類疾病的病機(jī)無非是“肝腎不養(yǎng)”與“經(jīng)絡(luò)不通”兩類。

關(guān)于撳針三聯(lián)療法，《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”，耳通過經(jīng)脈而與眼及其周圍緊密相連，使氣血相互流注，形成一個整體。而大量的文獻(xiàn)顯示[11]，治療眼科疾病方面，首選眼、目1、目2等與眼部有關(guān)的穴位為主穴，“肝藏血，目得血而能視”故治療眼科疾病常選用肝區(qū)；腎藏精，精血同源，取腎區(qū)可配合肝區(qū)。而眼針療法是在眼眶內(nèi)外特定腧穴進(jìn)行針刺刺激的一種治療全身疾病的方法，是已故的名老中醫(yī)彭靜山教授首創(chuàng)的一種微針療法?！蹲C治準(zhǔn)繩·目門》[12]曰：“目形類丸，瞳神居中而前，如日月之麗東南，而晚西北也，內(nèi)有大絡(luò)六：謂心、肺、脾、肝、腎命門各主其一；中絡(luò)八謂膽、胃、大小腸、三焦、膀胱各主其一；外有旁支細(xì)絡(luò)莫知其數(shù)，皆懸于腦，下連臟腑，通暢氣血往來以滋于目。故凡病發(fā)，則有形色絲絡(luò)顯現(xiàn)，而可驗內(nèi)之臟腑受病也……”，描述了“眼-臟腑”的密切聯(lián)系。而眼針2區(qū)在正北方，屬水屬腎；眼針3區(qū)在東北方，屬上焦；眼針4區(qū)在正東方，屬木屬肝，刺激上述眼針3區(qū)，一是補(bǔ)肝腎，針對“不榮”之病機(jī)，二是通過刺激上焦，條達(dá)氣機(jī)，針對“不通”之病機(jī)，二者相輔相成。至于腕踝針，是“標(biāo)本”“根結(jié)”理論的具體體現(xiàn)，通過對腕踝部“根結(jié)”的刺激，催發(fā)經(jīng)氣。在腕踝針理論中，上2穴主目系疾病，下2穴主肝，下5穴主腎，而對同時選擇肝腎與目系的穴位，也是標(biāo)本同治的思想所在。最后，耳針、眼針、腕踝針聯(lián)用，再利用撳針自身的便捷疼痛小、留針時間長、患者接受度高的特點進(jìn)行治療。

總之，基于認(rèn)知行為療法的撳針配合七葉洋地黃雙苷滴眼液治療VDTS，是通過認(rèn)知行為療法糾正患者的認(rèn)知和行為，再通過撳針埋針配合自我按壓埋針穴位，可起到擴(kuò)張眼部毛細(xì)血管、加速血流、舒緩緊張的眼肌、提高視覺中樞的興奮性等作用[13]。多種聯(lián)合，相輔相成，療效確切，且操作方便，值得臨床推廣應(yīng)用。