李菲菲，繆晚虹

近視是一種由眼球屈光系統(tǒng)與眼軸長度不匹配所導致的病癥[1]，它不僅影響到青少年身心健康成長，而且高度近視還可因并發(fā)視網(wǎng)膜脫離或黃斑病變而視力嚴重受損，對個人、家庭及社會造成沉重的負擔。我國的近視患病率較其他國家高，78.4%的近視患者年齡在5～15歲，且呈低年齡化傾向[2]。目前，近視的確切發(fā)明機制尚不明朗，多數(shù)研究者認為其受遺傳和環(huán)境等多種綜合因素影響，持續(xù)性的視近活動是致使近視發(fā)生發(fā)展的一個重要原因[3]。人眼在注視3 m以內(nèi)的事物時便會觸發(fā)調(diào)節(jié)機制，調(diào)節(jié)即人眼通過調(diào)焦使遠近不同距離的事物清晰地成像在視網(wǎng)膜之上，反映調(diào)節(jié)的相關(guān)參數(shù)有調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、調(diào)節(jié)靈敏度等。對于調(diào)節(jié)在近視發(fā)生、發(fā)展中的作用仍在研究探索之中，現(xiàn)就上海市松江葉榭中學青少年不同視覺狀態(tài)下眼相關(guān)調(diào)節(jié)參數(shù)情況報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

上海市松江葉謝中學七、八年級學生。186例(348只眼)通過納入標準。屈光狀態(tài)：（1）國際標準視力表（下同），裸眼遠視力＜1.0，驗光具有近視屈光，暫定為近視者96例（168只眼），屈光度皆在-0.75 D至-3.00 D之間，角膜散光＜1.50 D，男生44例，女生52例，年齡12～15歲，七年級29例，八年級67例，其中雙眼納入者70例；（2）裸眼遠視力≥1.0，正視者90例（180只眼），男生48例，女生42例，年齡12～15歲，七年級37例，八年級53例，均為雙眼納入。兩種屈光狀態(tài)資料基線無統(tǒng)計學差別（P＞0.05）。（表 1-3）

表1 兩種屈光狀態(tài)性別、年齡、年級基線比較

表2 兩種屈光狀態(tài)主導眼與輔助眼應有正常調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、調(diào)節(jié)靈敏度資料比較

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1 診斷標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]，葛堅主編《眼科學》[1]及李鳳鳴主編《眼科全書》[5]擬定近視是指：近視力正常，遠視力低于1.0，但能用凹球透鏡矯正。小于-3.0 D為輕度近視，-3.0 D～-6.0 D 為中度近視，-6.0 D以上為高度近視。遠近視力均正常，為正視。

1.2.2 納入標準 （1）年齡 12～15歲，性別不限；（2）單眼最佳矯正視力≥1.0；（3）眼壓＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2.3 排除標準 （1）不符合納入標準；（2）患有弱視或斜視度≥5△；（3）患有其他眼部病變，如青光眼、白內(nèi)障或其他眼部感染性疾病；（4）患有精神疾病、有心腦血管疾病、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病。

1.3 方法

1.3.1 檢查人員和設(shè)備 檢查人員為上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院眼科專業(yè)驗光技師。主要檢查設(shè)備有裂隙燈 （YZ5E1，蘇州六六視覺科技股份有限公司），非接觸式眼壓計(NT-510，日本，Canon 公司)，全自動綜合驗光儀(DK-400，日本，TOPCON公司)，±2.00 D雙面反轉(zhuǎn)拍（魯?shù)卵坨R設(shè)備商行生產(chǎn)），帶狀檢影鏡(YZ24，蘇州六六視覺科技股份有限公司)。

1.3.2 檢查流程 （1）使用裂隙燈對青少年眼前節(jié)進行檢查，使用非接觸眼壓計對青少年眼壓進行檢查，排除其它眼部疾患；（2）使用綜合驗光儀對學生屈光狀態(tài)進行檢查；（3）對青少年進行調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、調(diào)節(jié)靈敏度進行檢測。

1.4 主要觀察指標及方法

1.4.1 調(diào)節(jié)幅度測定 采用負鏡片法，依據(jù)醫(yī)學驗光結(jié)果完全矯正屈光不正，打開近用燈，保持良好的照明，遮蓋一眼，取近視力表放置于綜合驗光儀的近視標尺上，視標距離位于距被測眼40 cm處，選擇最佳矯正視力上一行視標，在眼前勻速增加負鏡片（0.25 D），直到視標出現(xiàn)持續(xù)模糊為止，調(diào)節(jié)幅度就是所增加負鏡片值加上工作距離所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)力（2.5 D）。

1.4.2 調(diào)節(jié)反應 采用MEM動態(tài)檢影法，矯正屈光不正，將近視力表調(diào)整至距被測眼40 cm處，驗光師在此距離進行快速檢影，查看被測眼視網(wǎng)膜反射光移動方向，反射光順動表示調(diào)節(jié)滯后，在被檢眼前加正球鏡進行中和，調(diào)節(jié)滯后量就是光帶中和在視網(wǎng)膜上時所加正球鏡量，即為；反射光逆動表示調(diào)節(jié)超前，在被檢者眼前加負球鏡，光帶在視網(wǎng)膜上中和的時候所加負球鏡量，就是調(diào)節(jié)超前量；反射光中和提示調(diào)節(jié)反應符合調(diào)節(jié)刺激量。

1.4.3 調(diào)節(jié)靈敏度 采用鏡片切換法，矯正屈光不正，遮蓋一眼，初始，被測者眼通過+2.00 D反轉(zhuǎn)透鏡注視眼前40 cm處的近視力表，選擇最佳矯正視力的上一行視標作為注視視標，切換-2.00 D反轉(zhuǎn)透鏡開始計時，待視標清晰后，再次切換+2.00 D反轉(zhuǎn)透鏡，直至視標清晰，為一個切換周期。測定1 min內(nèi)被測眼實現(xiàn)幾個切換周期。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)記錄整理使用Microsoft Excel軟件，數(shù)據(jù)分析使用IBM SPSS Statistics 21.0。不服從正態(tài)分布的計量資料運用中位數(shù)（最小值，最大值）描述，秩和檢驗；二分類指標采用頻數(shù)（構(gòu)成比）描述，卡方檢驗。統(tǒng)計檢驗以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)幅度比較

由表2、3可見，根據(jù)年齡調(diào)節(jié)力公式（15-0.25×年齡）計算不同年齡青少年最小調(diào)節(jié)幅度作為對比參照。由表3可見，兩種視覺狀態(tài)下調(diào)節(jié)幅度均低于年齡相應最小調(diào)節(jié)幅度（P＜0.05），表現(xiàn)為調(diào)節(jié)力不足，且與正視眼相比，近視眼的調(diào)節(jié)幅度更低（P＜0.05）；進一步分別對兩種視覺狀態(tài)下主導眼與輔助眼的調(diào)節(jié)幅度進行比較，發(fā)現(xiàn)其均低于年齡相應最小調(diào)節(jié)幅度，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)力不足（P＜0.05），但兩眼間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)反應比較

根據(jù)給予被檢眼40 cm處調(diào)節(jié)刺激，產(chǎn)生2.50 D調(diào)節(jié)需求作為對比參照。兩視覺狀態(tài)下調(diào)節(jié)反應中位數(shù)均為1.50 D，明顯低于2.50 D的調(diào)節(jié)需求（P＜0.05），且兩視覺狀態(tài)間比較無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），青少年眼調(diào)節(jié)反應大多表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后。分別對兩視覺狀態(tài)下主導眼與輔助眼的調(diào)節(jié)反應進行比較，兩眼的調(diào)節(jié)反應均低于調(diào)節(jié)需求，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后 （P＜0.05），但兩眼間比較無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 （表 4）

表3 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)幅度比較

2.3 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)靈敏度比較

此次納入青少年年齡均在12～15歲，根據(jù)不同年齡相應單眼調(diào)節(jié)靈敏度 （8～12 歲：7 cpm，13～30歲：11 cpm）作為對比參照。兩視覺狀態(tài)下調(diào)節(jié)靈敏度中位數(shù)均為7 cpm，明顯低于年齡相應調(diào)節(jié)靈敏度中位數(shù)11 cpm，青少年眼對不同水平的調(diào)節(jié)刺激表現(xiàn)為反應速度較慢（P＜0.05）。兩視覺狀態(tài)下主導眼與輔助眼的調(diào)節(jié)靈敏度比較，發(fā)現(xiàn)兩眼均低于年齡相應調(diào)節(jié)靈敏度（P＜0.05），但兩眼間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 （表 5）

表4 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)反應比較

3 討論

3.1 青少年眼的調(diào)節(jié)幅度

調(diào)節(jié)幅度是指眼睛在視近時所產(chǎn)生最大調(diào)節(jié)力，即眼睛所能付出的全部調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)力與年齡呈負相關(guān)，隨著年齡的增長調(diào)節(jié)力逐漸下降，根據(jù)最小調(diào)節(jié)幅度公式15-0.25×年齡，可判斷青少年眼調(diào)節(jié)力是否存在異常。此次研究發(fā)現(xiàn)青少年眼調(diào)節(jié)幅度明顯偏低，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)力不足，且近視眼更為明顯。Fong DS[6]認為調(diào)節(jié)幅度不足與近視的發(fā)生關(guān)系密切，推測它可能是為了迎合較低的調(diào)節(jié)力而促使眼軸增長成為近視。Goss等[7]發(fā)現(xiàn)正視眼兒童同樣也存在調(diào)節(jié)不足。GWIAZDA等［8］發(fā)現(xiàn)近視眼兒童的調(diào)節(jié)力較正視眼兒童明顯降低。O’Leary DJ等[9]進一步證實了近視人群的調(diào)節(jié)力存在異常，但他認為這與近視的進展沒有相關(guān)性。根據(jù)該次研究結(jié)果，推測青少年長期視近活動，易導致睫狀肌痙攣，導致睫狀肌的收縮與舒張功能下降，致使調(diào)節(jié)幅度降低，糾正遠視離焦對焦能力下降，進而誘使近視的發(fā)展。

3.2 青少年眼調(diào)節(jié)反應

距離人眼一定距離的物體產(chǎn)生一定量的調(diào)節(jié)刺激，個體對此做出的調(diào)節(jié)動作即為調(diào)節(jié)反應。理論上，調(diào)節(jié)反應和調(diào)節(jié)刺激是相等的，即面對多少量的調(diào)節(jié)刺激，給予多少量的調(diào)節(jié)反應。但是，近些年來研究發(fā)現(xiàn)，青少年眼調(diào)節(jié)反應大多表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，即調(diào)節(jié)反應量低于相應水平調(diào)節(jié)刺激所引起的調(diào)節(jié)需求量，并且研究者認為青少年近視發(fā)生、發(fā)展的一個重要原因就是調(diào)節(jié)滯后[10]。張霞飛等[11]認為近視患者的調(diào)節(jié)反應大多表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，其與近視的發(fā)展存在密切關(guān)聯(lián)。此外，也有研究認為，調(diào)節(jié)反應不足是近視的結(jié)果，而非起因[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，無論近視眼還是正視眼，調(diào)節(jié)反應均明顯低于調(diào)節(jié)需求，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，且兩種視覺狀態(tài)組間比較無統(tǒng)計學意義。換言之，在近視屈光形成之前，青少年的調(diào)節(jié)反應就已經(jīng)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，因此猜想調(diào)節(jié)滯后是青少年近視發(fā)生發(fā)展的一個重要起因。分析原因，調(diào)節(jié)滯后造成離焦影像落在視網(wǎng)膜的后面，形成遠視離焦，而眼的屈光系統(tǒng)會調(diào)動晶狀體變厚，眼軸變長促使視網(wǎng)膜去迎合遠視離焦，進而使物像落在視網(wǎng)膜之上。Wildsoet等[13]利用動物實驗也證實了這點，他發(fā)現(xiàn)在視近視時如果出現(xiàn)兩個視覺平面，那么眼球的屈光狀態(tài)會向第二個平面的方向轉(zhuǎn)化，但是，如果切斷睫狀神經(jīng)，那么第二個平面對屈光系統(tǒng)的影響會消失。

表5 兩屈光狀態(tài)下調(diào)節(jié)靈敏度比較

3.3 青少年眼對不同水平的調(diào)節(jié)刺激表現(xiàn)

調(diào)節(jié)靈敏度是指眼球屈光系統(tǒng)面對不同水平的調(diào)節(jié)刺激做出的調(diào)節(jié)反饋速度，是對眼屈光系統(tǒng)能否在一定時間內(nèi)有效改變調(diào)節(jié)量的衡量指標，也可反映睫狀肌、晶狀體的彈性。有研究認為[14-15]，調(diào)節(jié)靈敏度不足以作為區(qū)分近視與其他屈光不正的特異性指標，調(diào)節(jié)靈敏度與眼屈光狀態(tài)無相關(guān)性。本研究也證實了這一點，兩種視覺狀態(tài)下調(diào)節(jié)靈敏度比較無統(tǒng)計學意義。但是，青少年調(diào)節(jié)靈敏度大多低于年齡相應正常值，也就是說觸發(fā)調(diào)節(jié)與放松調(diào)節(jié)的速度下降，會使視近時對焦時間延長，離焦時間延長，可能會促使眼球生理性代償進而導致近視。此外，也有觀點認為青少年人群的眼球壁可塑性較強，調(diào)節(jié)靈敏度降低可能使睫狀肌對眼球壁的壓力增加，導致眼球拉長，致使近視的發(fā)展。

主導眼的用眼強度會更大，近視程度與主輔眼之間存在一定的關(guān)系[16]。但也有研究者[17]發(fā)現(xiàn)主導眼與屈光視力高低無相關(guān)性。為進一步了解不同眼別的調(diào)節(jié)參數(shù)有無差異，此次研究在對視覺狀態(tài)進行分層的基礎(chǔ)上進行主輔眼調(diào)節(jié)參數(shù)的比較，發(fā)現(xiàn)兩眼無差異。

綜上所述，眼相關(guān)調(diào)節(jié)參數(shù)在青少年近視的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)的不足均可引起視網(wǎng)膜后第二平面的遠視離焦，進而誘導眼球向近視化發(fā)展。掌握相關(guān)眼調(diào)節(jié)參數(shù)，重視青少年眼調(diào)節(jié)異常，能為青少年進行合理屈光矯正和視覺訓練提供防治依據(jù)。