郭姍姍，張 丹，葉 奇，李 娜，祝成紅，宋緒鵬，涂 悅，旁西朋

機械通氣能夠幫助機體度過原發(fā)疾病導致的呼吸衰竭，為疾病的治療創(chuàng)造更好的條件，但在有效改善內(nèi)環(huán)境的同時，也伴隨高達60%的譫妄發(fā)生率[1, 2]。譫妄與患者的不良預后密切相關(guān)，可使患者病死率升高，住院時間延長，并與出院后認知功能障礙相關(guān)[3]。如何降低譫妄的危害，對于改善患者預后非常重要。范德比爾特大學提出了“ABCDE鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理”的策略，即每日喚醒及呼吸協(xié)調(diào)(the awakening and breathing coordination，ABC)、譫妄評估及管理(delirium monitoring/management，D)、早期活動及移動(early exercise/mobility，E)，目標是減少患者痛苦及焦慮，降低譫妄的發(fā)生率，加快患者身體機能恢復，進而改善預后[4, 5]。但該方法在國內(nèi)的應用鮮有報道。本研究通過探討鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理對顱腦創(chuàng)傷后機械通氣患者譫妄等的影響，為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理的臨床應用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣法選取醫(yī)院2017-04至2018-04轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥ICU行機械通氣的顱腦創(chuàng)傷患者180例，納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)預計插管時間≥24 h；(3)入住ICU第1天急性生理及慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)≤25分；(4)意識清醒。排除標準：(1)入住ICU時機械通氣時間已超過24 h；(2)既往癡呆、酗酒史或精神病病史、傳染病病史；(3)血流動力學不穩(wěn)定；(4)參與其他研究。本研究得到醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干預組 90例作為干預組，常規(guī)護理的同時采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理措施，每日9時、16時減少鎮(zhèn)靜藥物劑量，喚醒患者并告訴現(xiàn)在的時間、地點，以及主管護士姓名等。夜間RASS保持在-2～-1分，白天保持在-1分～0分。當患者出現(xiàn)不安、躁動、生命體征變化超過20%，則停止喚醒，開始鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。呼吸協(xié)調(diào)及自主呼吸試驗由醫(yī)師以及研究者共同完成，出現(xiàn)呼吸不協(xié)調(diào)則由醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。每日10：00時、17：00時進行譫妄評估。制定早期活動方案，每日按計劃進行早期活動。包括被動活動、主動活動、床旁做輪椅、床上坐起等。

1.2.2 對照組 另90例作為對照組，行常規(guī)護理。對照組可進行喚醒患者、早期活動，RASS評分-2～0分，但與干預組不同的是，喚醒并不是每天都進行，活動也并未按規(guī)律進行。

1.2.3 評估指標 (1)APACHEⅡ評分：代表患者的死亡風險，評估患者疾病的嚴重程度，疾病嚴重程度越高得分越高[6]。(2)譫妄的評估：應用ICU 意識模糊評估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)，從4個方面按照標準流程進行評估[7, 8]。同時，進行RASS評分，以輔助CAM-ICU的評估，得分范圍為-5～4分，-5分表示深度鎮(zhèn)靜不可叫醒，0分表示平靜且清醒，4分表示有攻擊行為。

1.2.4 臨床資料的收集 收集患者基本資料，包括性別、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間、ICU住院時間、譫妄類型(安靜型、躁動型或混合型)、譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但干預組患者的ICU住院時間明顯縮短(P<0.05，表1)。

2.2 譫妄相關(guān)資料比較 兩組中患者譫妄類型構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義，以躁動型為主；對照組譫妄持續(xù)天數(shù)(4.79±0.52)d，干預組應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束護理策略后，譫妄持續(xù)天數(shù)(3.27±0.59)d，時間縮短顯著，譫妄發(fā)生數(shù)量顯著減少(P<0.05，表2)。

指標干預組對照組χ2/tP年齡(歲)61.68±13.1359.19±15.510.840.402性別(n;%) 男57(63.33)49(54.44)0.240.622 女33(36.67)41(45.56)APACHEⅡ評分(分)19.12±10.2420.46±9.830.400.687ICU住院時間(d)12.86±3.2416.24±2.632.140.034機械通氣時間(d)9.55±4.208.60±3.250.550.581

表2 兩組行機械通氣的顱腦創(chuàng)傷患者譫妄相關(guān)資料比較 (n;%)

3 討 論

機械通氣是患者自然通氣障礙時，運用器械使其恢復有效通氣，從而改善氧供的方法。因其具備多種有益作用，已成為治療重癥的重要手段。研究顯示，ICU患者中39%都接受過機械通氣治療[9]。隨著機械通氣在醫(yī)療領(lǐng)域不斷擴大應用范圍，呼吸支持技術(shù)不斷的進步顯著延長了患者的生存時間，但同時也給患者帶來了疾病外的不良反應，影響出院后生活質(zhì)量，給患者帶來額外的損傷[10]，因此減少患者機械通氣導致的不良反應也是亟需解決的難題之一。

譫妄是在短時間內(nèi)發(fā)生的認知水平及意識變化，并持續(xù)數(shù)天，表現(xiàn)為記憶、思維及情感障礙、睡眠與覺醒障礙等，可導致兒茶酚胺分泌增加，耗氧量增加，腦損傷加重。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的譫妄發(fā)生率均較高(52.2%vs65.6%)，且以躁動型為主，這與Balas等[11]的研究結(jié)果類似，后者通過對某醫(yī)院5個ICU病區(qū)的296例進行的隊列研究提示，接受ABCDE集束化護理策略的患者，譫妄發(fā)生率顯著降低，同時兩組患者的拔管及再插管率無統(tǒng)計學差異，表明該護理策略安全有效，但即便降低，譫妄發(fā)生率也均達到50%以上。機械通氣本身就是一種反生理的過程，使患者感覺不適，并產(chǎn)生抑郁、恐懼等負面情緒，導致應激反應增強，且理療干預措施會使患者睡眠受到干擾，加之患者無法表達及主動緩解自身的痛苦，多方面不良刺激共同促進了譫妄的發(fā)生。

在應用集束化護理后，譫妄的發(fā)生率下降，持續(xù)時間縮短，表明該護理策略對于控制顱腦創(chuàng)傷后氣管插管患者的譫妄有顯著效果，同時干預組的ICU住院時間也顯著縮短。這與多數(shù)研究結(jié)果類似。很多科研人員推薦將ABCDE鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理應用于機械通氣患者，可有效預防譫妄[12, 13]。一項關(guān)于機械通氣患者早期進行運動鍛煉的對照試驗發(fā)現(xiàn)，早期運動患者ICU住院時間和總住院時間均短于對照組[2, 14]，還有研究結(jié)果顯示，機械通氣患者行每日喚醒及呼吸同步鍛煉能顯著縮短譫妄的持續(xù)時間，促進患者神經(jīng)功能的恢復，同時縮短ICU的住院時間及總住院時間[15]。通過對ABCDE集束的各個實施步驟單獨分析，同樣可解釋本試驗結(jié)果。(1)每日喚醒和呼吸同步的策略能夠減少深度鎮(zhèn)靜導致不良預后的風險，起到高峰值刺激作用[11, 16]，以及使患者進行身體活動和認知活動，從而形成潛在的獨立保護作用；(2)譫妄的評估和管理是該集束化護理策略的核心和重點，在試驗中患者譫妄狀態(tài)和鎮(zhèn)靜(躁動)水平的評估由培訓合格的醫(yī)護人員共同完成，這保證了ABCDE集束化護理策略能夠有序地逐步實施；(3)早期活動(移動)可改善機械通氣患者的呼吸肌肌力，改善呼吸機制，同時降低患者體內(nèi)炎性因子水平，進而降低應激，縮短治療時間[2, 15]。

但孫丹丹等[17]發(fā)現(xiàn)，實施全部的ABCDE集束護理策略的患者中，譫妄持續(xù)時間更長，這或許是由于該研究僅僅為描述性的研究，沒有實現(xiàn)對患者實施每日集束化這一目標，所以目前的研究不足以探尋出實施ABCDE集束化所產(chǎn)生的潛在效果。這說明如果將理論應用到床旁，應需要更加嚴格的試驗設(shè)計。此外，由于試驗的局限性，本研究有待進一步改善。首先，由于研究的樣本量相對較小，故不足以構(gòu)成完整理論體系，還需要更多的樣本量反復研究，從而為進一步評估提供參考。其次，盡管我們試圖每日追蹤接受ABCDE集束化護理策略治療的患者，但仍無法及時確定導致昏迷的原因。最后，患者轉(zhuǎn)出ICU后，相關(guān)隨訪工作仍有待進一步完善。

綜上所述，本研究通過對顱腦創(chuàng)傷后機械通氣患者研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理策略可降低譫妄的發(fā)生率，并縮短譫妄的持續(xù)時間。但同時，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理策略需要訓練有素的醫(yī)護人員相互配合完成，而且受ICU科室文化及結(jié)構(gòu)等因素影響，有必要在不同的醫(yī)院實施并驗證，使該集束化護理策略更加規(guī)范合理，并達到最佳的效果。