林楊楊 綜述 李欽峰 審校

瘰疬性苔蘚(lichen scrofulosorum，LS)又稱苔蘚樣皮膚結(jié)核，為播散性毛囊性皮膚結(jié)核或腺性結(jié)核，屬于皮膚結(jié)核疹(tuberculid)中的一種較為少見的類型，由Hebra[1]于1868年首次報(bào)告。本文就瘰疬性苔蘚發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)及診斷與治療的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為L(zhǎng)S病因探索和科學(xué)診治提供參考。

1 流行病學(xué)

LS多見于有其他活動(dòng)性結(jié)核病灶的兒童及青少年[2]，80%的LS患者發(fā)病年齡小于16歲，極少病例在卡介苗(bacillus calmette guerin，BCG)注射后發(fā)生[3]。香港學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核疹患者中LS的發(fā)生率最低，僅為2%[4]。Varshney等[5]研究顯示，LS在人群中的發(fā)病率為8/10000。中國(guó)學(xué)者的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)50年的回顧性研究顯示LS在皮膚結(jié)核及結(jié)核疹中的占比為0.1%[6]。

2 發(fā)病機(jī)制

LS的發(fā)病機(jī)機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為其與結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis)感染或BCG接種有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，這是具有較好免疫應(yīng)答的人群針對(duì)分枝桿菌或其碎片產(chǎn)生的IV型超敏反應(yīng)，并不是局部皮膚結(jié)核感染的結(jié)果[7，8]，隨著年齡增長(zhǎng)，超敏反應(yīng)可以逐漸降低，這也可以解釋“LS在低年齡組發(fā)病率較高[9]”這一現(xiàn)象。除結(jié)核分枝桿菌感染引起外，亦有鳥分枝桿菌[10]，斯氏分枝桿菌[11]及麻風(fēng)分枝桿菌[2,12]感染引起LS的報(bào)道。也有學(xué)者觀察到在抗結(jié)核治療的過程中可能會(huì)出現(xiàn)LS[7]。Park等[13]認(rèn)為L(zhǎng)S 是一種BCG接種后罕見的不良反應(yīng)，且不同的接種方法可造成不同的臨床及病理表現(xiàn)。也有研究將皮膚反應(yīng)視為BCG激活體內(nèi)潛在結(jié)核病灶而引發(fā)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，BCG接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括剝脫性皮炎(erythroderma)、LS、光澤苔蘚(lichen nitidus，LN)、丘疹壞死性結(jié)核疹(papulonecrotictuberculid，PNT)等[15]。Balsa等[16]認(rèn)為，在對(duì)結(jié)核菌素反應(yīng)較強(qiáng)的個(gè)體中，LS是由血行播散所致，因?yàn)榻Y(jié)核桿菌在皮膚中很快被破壞，因此涂片很難發(fā)現(xiàn)。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，LS等結(jié)核疹可通過性接觸進(jìn)行傳播[17]。但也有在BCG接種后接種部位局部出現(xiàn)LS皮損的報(bào)道，暗示了BCG接種與LS的相關(guān)性，同時(shí)也印證了并非所有LS都因血行播散而導(dǎo)致泛發(fā)[13]。Singal等[9]報(bào)道的39例LS患者中72%的患者有BCG接種史，28%的患者體內(nèi)沒有典型的結(jié)核病灶。對(duì)于BCG接種后發(fā)生LS的原因，可能與BCG引發(fā)的機(jī)體變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱有關(guān)[18]，也可能與疫苗本身的濃度、均勻度與活菌量有關(guān)[19]。然而，目前對(duì)于LS與結(jié)核分枝桿菌的相關(guān)性存在爭(zhēng)議，認(rèn)為與結(jié)核分枝桿菌有關(guān)的證據(jù)包括：LS患者結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)(purified protein derivative，PPD)多呈陽(yáng)性，皮膚病理為結(jié)核樣肉芽腫改變，皮損處聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)檢測(cè)存在結(jié)核分枝桿菌的DNA，而且抗癆治療有效。但是，也有研究者發(fā)現(xiàn)二者無明確關(guān)聯(lián)的證據(jù)：一部分LS患者體內(nèi)并無活動(dòng)性結(jié)核感染灶，PPD反應(yīng)和結(jié)核特異性抗原干擾素釋放試驗(yàn)(T-SPOT. TB)檢測(cè)為陰性反應(yīng)，組織學(xué)雖表現(xiàn)為真皮淺層上皮樣結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)，但干酪樣壞死少見[20]，同時(shí)組織切片中找不到完整的結(jié)核分枝桿菌菌體，抗酸染色和皮損組織培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌均為陰性[21,22]。

3 臨床表現(xiàn)

LS早期皮膚表現(xiàn)多樣，如粟粒大小丘疹，環(huán)狀或盤狀的斑塊，苔蘚樣損害，環(huán)狀肉芽腫樣或銀屑病樣損害等。通常表現(xiàn)為針頭至粟粒大小的毛囊性小丘疹，多呈簇狀分布，正常皮膚顏色或略帶淡紅，亦可有淡黃色至紅褐色的變化，表面略尖或扁平，有時(shí)有角質(zhì)小棘，常有少許糠狀鱗屑。皮損往往對(duì)稱性地分布于軀干或四肢伸側(cè)，尤以肩部、腰部、臀部較為多見，常無任何自覺癥狀，偶有輕微瘙癢，其中軀干是最常受累的部位[9,23]。其他皮膚表現(xiàn)包括地衣樣、銀屑病樣和環(huán)狀肉芽腫樣改變等[24]。LS系統(tǒng)受累少見，但亦有發(fā)熱、體重減輕及精神萎靡等系統(tǒng)性表現(xiàn)的報(bào)道[8]。此外，LS可伴發(fā)其他部位的結(jié)核感染，如肺、骨、頸部及腹腔或腹膜后淋巴結(jié)等器官受累[9，25]，甚至有LS伴發(fā)子宮內(nèi)膜結(jié)核的報(bào)道[26]。Dhawan等[27]報(bào)道了1例9歲女孩表現(xiàn)為反復(fù)的臍周疼痛、嘔吐及發(fā)熱，同時(shí)伴有皮疹，通過皮損活檢及腹部CT確診皮疹為L(zhǎng)S，并發(fā)現(xiàn)了隱藏在腸系膜及腹膜后的淋巴結(jié)結(jié)核。LS可同時(shí)伴發(fā)其他類型的皮膚結(jié)核感染，如尋常狼瘡(lupus vulgaris，LV)、疣狀皮膚結(jié)核(tuberculosis verrucosacutis，TVC)等，以及其他類型的結(jié)核疹，如PNT、硬紅斑(erythema induratum，EI)[28-30]。BCG注射后所致LS通常在注射后1～4個(gè)月發(fā)病，數(shù)月后皮疹慢慢消退[31]。

4 診斷與鑒別診斷

如果發(fā)現(xiàn)典型LS表現(xiàn)的患者，應(yīng)積極行結(jié)核感染的相關(guān)篩查，如PPD、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、T-SPOT. TB、胸部X線片及腹部超聲等除皮膚外其他系統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌感染。此外，最好確定LS患者是否合并HIV感染。需要與LS鑒別的疾病主要包括朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans’cellhistiocytosis，LCH)、LN、小棘苔蘚(lichen spinulosus，LS)、毛周角化(keratosis pilaris，KP)、二期梅毒(secondary syphilis)、結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)、毛發(fā)紅糠疹(pityriasis rubrapilaris，PRP)和毛囊炎(folliculitis)等[32]。

5 組織病理表現(xiàn)

LS 的組織病理學(xué)表現(xiàn)通常是發(fā)生在毛囊和外分泌腺的肉芽腫改變[33]，表現(xiàn)為真皮上部毛囊或汗管周圍上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，可伴毛囊上皮細(xì)胞變性，毛囊口可因角化過度而有角栓[34]。LS的肉芽腫是由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，干酪樣壞死較少見[21,35]。但盧憲梅等[30]報(bào)道了1例受累毛囊均呈干酪樣壞死的LS的患者，可能與該患者對(duì)從肺部血行播散的結(jié)核桿菌成分過分敏感，產(chǎn)生了較強(qiáng)遲發(fā)性超敏反應(yīng)所致。此外，蔡林等[31]報(bào)道了1例皮膚結(jié)核分枝桿菌不典型感染，未出現(xiàn)典型的臨床病理特征，組織病理檢查僅真皮淺層可見致密的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見典型的結(jié)核性結(jié)節(jié)或結(jié)核樣結(jié)節(jié)。值得一提的是，由于它們以碎片的形式存在，或者在病變部位被免疫反應(yīng)所破壞，因此在涂片或培養(yǎng)中一般檢測(cè)不到結(jié)核分枝桿菌[38,39]。

6 治 療

本病呈慢性過程，病程可達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久，有時(shí)可以自然痊愈，丘疹自然消退后不留痕跡或僅殘留一時(shí)性的色素沉著，但本病可以再發(fā)[2]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)顯示即使曾經(jīng)接種過BCG亦不能預(yù)防LS的發(fā)生[9]。一般認(rèn)為患者全身情況良好，無免疫缺陷，胸部X線片及細(xì)菌學(xué)檢查無結(jié)核播散的征象，可不必治療，皮損有自愈傾向[15]。Park等[13]報(bào)道了1例BCG接種20個(gè)月后 LS患者未予治療，皮疹2周內(nèi)自發(fā)性消失。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)S對(duì)于機(jī)內(nèi)潛在的結(jié)核感染起到了“檢舉者”的作用[8,40]，因此即使沒有潛在的結(jié)核感染的證據(jù)仍需進(jìn)行抗結(jié)核治療6個(gè)月[9]。Singhal等[41]報(bào)道了1例無其他部位結(jié)核病灶的LS患者，經(jīng)抗結(jié)核治療后1個(gè)月皮疹完全消褪。同時(shí)由于抗結(jié)核藥物的毒副作用，在治療過程中監(jiān)測(cè)血液及肝腎功能指標(biāo)亦十分必要[8]。