陳柳萍　盧志娟　萬(wàn)穎

【摘要】 目的：探討腎動(dòng)脈多普勒超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)在感染性休克監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。方法：選取2015年5月-2017年8月本院ICU病房接受的感染性休克患者42例。采用抽簽法將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各21例。研究組選擇腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查指導(dǎo)液體復(fù)蘇，對(duì)照組選擇連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。比較兩組急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）、氧合指數(shù)、液體復(fù)蘇量、6 h復(fù)蘇率、肺水腫發(fā)生率、28 d死亡率，以及ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果：治療后，研究組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組，氧合指數(shù)高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組ICU入住時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;研究組液體復(fù)蘇量、肺水腫發(fā)生率及28 d死亡率均低于對(duì)照組，6 h復(fù)蘇率高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腎動(dòng)脈多普勒超聲在感染性休克監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的應(yīng)用效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腎動(dòng)脈多普勒超聲; 連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè); 感染性休克; 液體復(fù)蘇

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of renal artery Doppler ultrasound and continuous cardiac output monitoring on fluid resuscitation in the monitoring and guidance of septic shock.Method：A total of 42 patients with septic shock from May 2015 to August 2017 in hospital ICU ward were selected.According to the method of drawing lots，they were randomly divided into study group and control group，21 cases in each group.The study group selected renal artery Doppler ultrasound guided fluid resuscitation，and control group selected continuous cardiac output monitoring fluid resuscitation.The Acute Physiological and Chronic Health Score（APACHE Ⅱ），Sequential Organ Failure Estimation Score（SOFA），oxygenation Index，fluid resuscitation volume，6-hour resuscitation rate，incidence of pulmonary edema，28-day mortality rate，ICU stay time and mechanical ventilation time in two groups were compared.Result：After treatment，the scores of APACHE Ⅱ and SOFA in study group were lower than those of control group，the oxygenation index was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The ICU stay and mechanical ventilation time in study group were shorter than those of control group（P<0.05）.The fluid resuscitation volume，incidence of pulmonary edema，28-day mortality rate in study group were lower than those of control group，6-hour resuscitation rate was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application effect of renal artery Doppler ultrasound in monitoring septic shock to guide fluid resuscitation is better，and it is worthy of clinical application.

【Key words】 Renal artery Doppler ultrasound; Continuous cardiac output monitoring; Septic shock;Fluid resuscitation

First-authors address：Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan 523005，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.028

感染性休克（septic shock）又可稱(chēng)為膿毒性休克，患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及心跳加速等癥狀，常見(jiàn)病因有急性腹膜炎、急性重癥胰腺炎及急性梗阻性化膿性膽管炎[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，移植手術(shù)及免疫抑制劑應(yīng)用增多，感染性休克時(shí)有發(fā)生且患者病情更為復(fù)雜，極易導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)失衡，影響其心血管肺等功能，加大致死率，如何對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)檢測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整，降低死亡率成為當(dāng)下民眾關(guān)注的焦點(diǎn)[2-4]。臨床常以尿量、血肌酐、尿素氮作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但以上指標(biāo)均在腎小球?yàn)V過(guò)率下降至50%以下才會(huì)出現(xiàn)異樣，因此無(wú)法作為早期腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)[5-7]。本文旨在對(duì)比腎動(dòng)脈多普勒超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)在感染性休克監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2017年8月本院ICU病房接受的感染性休克患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過(guò)，患者均同意參與研究;患者均有明顯感染灶;收縮壓<90 mm Hg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1 h無(wú)法恢復(fù);符合2014年國(guó)際嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者于24 h內(nèi)確診，未達(dá)到EGDT復(fù)蘇目標(biāo)[早期復(fù)蘇目標(biāo)，中心靜脈壓8～12 mm Hg、平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg、尿量≥0.5 mL/（kg·h）、混合靜脈血氧飽和度≥70%]。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管疾病、腎臟疾病、精神交流障礙、妊娠、不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)測(cè)24 h內(nèi)死亡;存在PICCO置管禁忌證的患者。采用抽簽法將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各21例。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)抗感染、補(bǔ)充血容量、吸氧（或呼吸機(jī)輔助通氣）、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂、血管活性藥物及營(yíng)養(yǎng)治療。在此基礎(chǔ)上，研究組選擇腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查指導(dǎo)液體復(fù)蘇，選用設(shè)備為彩色多普勒超聲（PHILIP IU22）監(jiān)測(cè)儀，腹部超聲探頭頻率為5 Hz，于早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）1、6、24、72 h后檢測(cè)腎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（Vmax）、舒張末期血流速度（Vmin）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI），均由經(jīng)驗(yàn)豐富超聲科醫(yī)師完成檢測(cè)，每個(gè)參數(shù)測(cè)量3次，取平均值。腎臟指標(biāo)均來(lái)自右腎，復(fù)蘇前后測(cè)量同一側(cè)腎臟，腎臟檢查選擇腎下極弓形動(dòng)脈指導(dǎo)復(fù)蘇液體量及速度，于EGDT的1、6、24、72 h后行肺部雙側(cè)超聲掃描，記錄B線束數(shù)，評(píng)估患者肺水變化情況。對(duì)照組選擇連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)，于患者頸靜脈置深靜脈導(dǎo)管，股動(dòng)脈置入PICCO導(dǎo)管，通過(guò)帶PICCO模塊的心電監(jiān)護(hù)儀觀察各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)EGDT的1、6、24、72 h后RI、氧合指數(shù)及血管外肺水指數(shù)選擇復(fù)蘇液體量及利尿劑。兩組均接受為期72 h的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后急性生理+年齡+慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）、氧合指數(shù)、液體復(fù)蘇量（參照中國(guó)燒傷液體復(fù)蘇公式進(jìn)行計(jì)算）、6 h復(fù)蘇率、肺水腫發(fā)生率、28 d死亡率，以及ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。（1）APACHEⅡ評(píng)分由A、B、C三項(xiàng)組成，A項(xiàng)急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng);B項(xiàng)年齡評(píng)分“0分≤44歲、2分45～54歲、3分55～64歲、5分65～74歲”;C項(xiàng)慢性健康評(píng)分“擇期手術(shù)后患者2分、非手術(shù)或急診手術(shù)后患者5分”;總分最高值71分，≥15分為重癥、<15分為非重癥。（2）SOFA評(píng)分分為呼吸（PaO2/FiO2）：0分>53.33 kPa、1分40.01～53.33 kPa、2分26.67～40.00 kPa、3分13.34～26.66 kPa（呼吸支持）、4分≤13.33 kPa（呼吸支持）;血小板：0分>150×109/L、1分（101～150）×109/L、2分（51～100）×109/L、3分（21～50）×109/L、4分<21×109/L;膽紅素：0分<20 μmol/L、1分20～32 μmol/L、2分33～101 μmol/L、3分102～204 μmol/L、4分>204 μmol/L;平均動(dòng)脈壓：0分≥70 mm Hg、1分<70 mm Hg;多巴胺：2分≤5 μg/（kg·min）、3分>5 μg/（kg·min）、4分>15 μg/（kg·min）;腎上腺素：3分≤0.1 μg/（kg·min）、4分>0.1 μg/（kg·min）;去甲腎上腺素：3分≤0.1 μg/（kg·min）、4分>0.1 μg/（kg·min）;GCS評(píng)分：0分=15分、1分為13～14分、2分為10～12分、3分為6～9分、4分<6分;肌酐：0分<110 μmol/L、1分110～170 μmol/L、2分171～299 μmol/L、3分300～440 μmol/L、4分>440 μmol/L;尿量：3分≤201～500 mL/24 h、4分<200 mL/24 h，每日評(píng)估取最差值，評(píng)分越高證明預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男12例，女9例;年齡34～82歲，平均（58.46±8.42）歲;肺部感染5例、血行感染6例、腹腔感染5例、泌尿道感染2例、其他感染3例。對(duì)照組男13例，女8例;年齡35～84歲，平均（57.87±8.39）歲;肺部感染6例、血行感染7例、腹腔感染4例、泌尿道感染2例、其他感染2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及氧合指數(shù)比較 治療前，兩組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及氧合指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組，氧合指數(shù)高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較 研究組ICU入住時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間分別為（8.41±3.25）d和（96.54±18.54）h，均短于對(duì)照組的（12.34±4.74）d、（164.37±22.64）h，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.134、10.622，P=0.002、0.000）。

2.4 兩組液體復(fù)蘇量、6 h復(fù)蘇率、肺水腫發(fā)生率及28 d死亡率比較 研究組液體復(fù)蘇量、肺水腫發(fā)生率及28 d死亡率均低于對(duì)照組，6 h復(fù)蘇率高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

休克是因多種病因誘發(fā)的以有效循環(huán)血容量減少、細(xì)胞代謝紊亂、組織功能受損為主要病理和生理改變的綜合征，簡(jiǎn)單的可以將其理解為氧氣輸送無(wú)法滿(mǎn)足組織代謝需求而引發(fā)的病癥。就病因而言，可將休克分為低容量性、感染性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性及過(guò)敏性，感染性休克作為臨床最常見(jiàn)休克類(lèi)型，其發(fā)病機(jī)制多指人體遭受各種感染時(shí)，細(xì)菌、寄生蟲(chóng)及病毒激活人體免疫炎癥系統(tǒng)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，致使民眾組織細(xì)胞受損，導(dǎo)致感染性休克[8-10]。原發(fā)病因多有肺部感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染四類(lèi)，感染性休克其治療方法以液體復(fù)蘇為主，以供給患者每日基礎(chǔ)液體需求量，維持正常血容量及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善微循環(huán)，緩解患者全身性炎性反應(yīng)綜合征，提高重急?；颊呱媛蔥11-13]。

腎動(dòng)脈多普勒超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)均為感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)常用監(jiān)測(cè)技術(shù)，醫(yī)者通過(guò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)開(kāi)展液體復(fù)蘇治療，確保醫(yī)療過(guò)程的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，以減少液體量輸入不足影響療效引發(fā)并發(fā)癥的問(wèn)題，但當(dāng)前醫(yī)者對(duì)這兩種技術(shù)的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)不一，本文針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示：治療后，研究組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組，氧合指數(shù)高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組ICU入住時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;研究組液體復(fù)蘇量、肺水腫發(fā)生率及28 d死亡率均低于對(duì)照組，6 h復(fù)蘇率高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查指導(dǎo)液體復(fù)蘇療效更佳，具有較高應(yīng)用價(jià)值。多普勒超聲被譽(yù)為“ICU醫(yī)生的可視化聽(tīng)診器”能迅速反映患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，簡(jiǎn)便、迅速、安全無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉且可反復(fù)檢查，能準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈內(nèi)血流狀況，對(duì)患者無(wú)輻射，同時(shí)能彌補(bǔ)房顫及心臟瓣膜返流感染PICCO檢測(cè)的缺陷，應(yīng)用范圍更廣，準(zhǔn)確度更高，適合作腎功能損傷危險(xiǎn)評(píng)估工具。本次研究結(jié)果與呂立文等[14]的《感染性休克患者應(yīng)用重癥超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）對(duì)比監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的應(yīng)用》結(jié)果相符，即感染性休克患者選擇超聲檢測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，不僅能改善患者的臨床指標(biāo)，縮短其入住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可改善乳酸清除率。大量研究資料證實(shí)，多普勒超聲相較于連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)主動(dòng)操控性強(qiáng)、重復(fù)性強(qiáng)，能減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，具有較強(qiáng)實(shí)用價(jià)值[15-20]。眾所周知，乳酸水平能直接反映組織氧供改善狀況，當(dāng)前部分醫(yī)者通過(guò)監(jiān)測(cè)乳酸評(píng)估治療效果，且有研究顯示，乳酸不僅能影響預(yù)后判斷，同時(shí)也可作為指導(dǎo)治療及評(píng)估療效的依據(jù)。

綜上所述，腎動(dòng)脈多普勒超聲在感染性休克監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的應(yīng)用效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]吳偉東，張濤，舒建勝.脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11（6）：631-633.

[2]方明，鄧醫(yī)宇，江穩(wěn)強(qiáng)，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)對(duì)感染性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療后續(xù)治療的指導(dǎo)意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：1029-1032.

[3]劉建凌，張明，溫振杰，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)對(duì)膿毒癥休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（8）：120-123.

[4]王斌，王白永，唐文學(xué)，等.重癥超聲與PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇的效果比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（17）：4-7.

[5]林丙，謝作華，賈新菊，等.連續(xù)心排血量檢測(cè)儀在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果分析[J].內(nèi)科，2016，11（2）：189-191，208.

[6]李少娟.PICCO技術(shù)指標(biāo)在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2016，48（10）：1258-1260.

[7]向怒濤，申永.PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（17）：2588-2589，2593.

[8]梁金鑫，張琪，任曉旭，等.無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在感染性休克患兒早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（7）：698-702.

[9]黃秀峰，錢(qián)偉.脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)在感染性休克早期復(fù)蘇的應(yīng)用分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（19）：2279-2280.

[10]李玲.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下集束化治療感染性休克的臨床價(jià)值[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（13）：2449.

[11]夏炳杰，施善陽(yáng).脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24（5）：100-102.

[12]陸通安，蘇麗娟.在PICCO監(jiān)測(cè)下對(duì)感染性休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇的效果探析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（12）：269-270.

[13]劉亞林，鄒帥，趙中林，等.PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克患者液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用中的指導(dǎo)作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（10）：2254-2256.

[14]呂立文，唐宇濤，羅麗，等.感染性休克患者應(yīng)用重癥超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）對(duì)比監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（4）：325-326，328.

[15]張博，丁開(kāi)方，楊東星，等.床旁超聲在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的臨床研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（1）：16-19.

[16]楊月桂.PICCO容量指標(biāo)在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用和護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2015，25（13）：213-214.

[17]周建勇.PICCO監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)在感染性休克治療中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（16）：31-32.

[18]唐宇濤，俞寧.脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)在感染性休克患者早期液體復(fù)蘇中的臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（11）：1508-1510.

[19]譚九根，歸淑華，齊宏宇，等.PICCO在感染性休克合并心功能不全患者的應(yīng)用價(jià)值研究[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（8）：206-208.

[20]張娟.1例創(chuàng)傷性彌漫性腹膜炎致感染性休克患者應(yīng)用PICCO技術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（4）：156-157.

（收稿日期：2018-07-09） （本文編輯：董悅）