梁 剛，楊月琴，何 斌

0 引言

妊娠期高血壓為婦女妊娠期間并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰健康[1-2]。硬膜外阻滯為常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，通常使用高濃度局麻藥，會(huì)輕度延長(zhǎng)第二產(chǎn)程[3]。近年來(lái)，臨床更傾向于小劑量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(以0.1%羅哌卡因最常見(jiàn))持續(xù)硬膜外輸注聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled epidural analgesia，PCEA)，其可減輕對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯、器械助產(chǎn)率的影響[4]。近年來(lái)，臨床出現(xiàn)程序化間歇硬膜外給藥(Programmed intermittent epidural bolus，PIEB)聯(lián)合PCEA，與持續(xù)硬膜外輸注聯(lián)合PCEA相比，雖無(wú)法降低剖宮產(chǎn)率，但可縮短第二產(chǎn)程，減少局麻藥用量，但PIEB聯(lián)合PCEA模式是否可進(jìn)一步減少局麻藥濃度仍需更多臨床研究證實(shí)。本研究以116例妊娠期高血壓疾病孕婦作為研究對(duì)象，比較0.06%與0.1%羅哌卡因用于PIEB聯(lián)合PCEA進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛在妊娠期高血壓疾病患者中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期高血壓疾病孕婦，血壓140/90～160/110 mmHg，較孕前血壓升高25/15 mmHg以上至少2次，部分伴輕度水腫和微量蛋白尿；②足月單胎；③ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，采取硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；④初產(chǎn)婦；⑤年齡20～35歲；⑥患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴子癇前期、前置胎盤(pán)、凝血功能障礙等其他產(chǎn)科合并癥者；②胎位不正者；③嚴(yán)重貧血(血紅蛋白<60 g/L)者；④有神經(jīng)精神疾病史者；⑤伴腰椎穿刺禁忌證者；⑥要求鎮(zhèn)痛時(shí)宮口已擴(kuò)張≥5 cm者；⑦長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者。

1.3 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年1-12月于我院進(jìn)行順產(chǎn)、且要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的116例妊娠期高血壓疾病孕婦進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各58例。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.4 方法 于產(chǎn)婦宮口開(kāi)至1～3 cm時(shí)開(kāi)放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏注射液。于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，頭向置管4 cm左右。予1%利多卡因3 ml，3 min后確認(rèn)無(wú)脊麻及誤入血管征象，則硬膜外腔一次性注入10 ml鎮(zhèn)痛藥液(由麻醉護(hù)士預(yù)先配制)，其中觀(guān)察組為0.06%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，對(duì)照組為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，鎮(zhèn)痛平面控制在T8以下。15 min后采用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分，將VAS評(píng)分控制在4分以下，對(duì)于VAS評(píng)分≥4分者，可追加該組鎮(zhèn)痛溶液5 ml。30 min后VAS評(píng)分仍≥4分者將局麻藥換為0.125%羅哌卡因，且剔除該病例。本研究中無(wú)患者因換局麻藥而被剔除。

連接硬膜外導(dǎo)管與脈沖式鎮(zhèn)痛泵(南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：愛(ài)朋ZZB-150)，鎮(zhèn)痛泵背景劑量8 ml/h，患者自控劑量6 ml/次，鎖定時(shí)間10 min。該裝置啟動(dòng)后，會(huì)在2 min內(nèi)將每小時(shí)的背景劑量輸注完畢。若產(chǎn)婦PCEA時(shí)間在脈沖給藥前后10 min內(nèi)，鎮(zhèn)痛泵遵循10 min鎖定原則視為無(wú)效按壓；若因疼痛在20 min內(nèi)連續(xù)按壓2次自控鎮(zhèn)痛仍未緩解，則記錄為爆發(fā)痛，由麻醉師追加羅哌卡因10 ml左右(濃度0.125%)至疼痛緩解。

表1 兩組患者一般資料比較

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 疼痛VAS評(píng)分 記錄兩組穿刺前即刻(T0)、給藥15 min(T1)、給藥30 min(T2)、給藥2 h(T3)、宮口開(kāi)全時(shí)(T4)、第二產(chǎn)程中感覺(jué)到最大縮宮痛時(shí)(T5)的VAS評(píng)分。采用0～10 cm標(biāo)尺，0分為無(wú)痛、1～3分為可忍受疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

1.5.2 產(chǎn)程與鎮(zhèn)痛結(jié)局 比較兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、羅哌卡因消耗量、舒芬太尼消耗量。

1.5.3 縮宮素使用率、新生兒結(jié)局與不良反應(yīng) 比較兩組縮宮素使用率、新生兒1 min Apgar評(píng)分<8分發(fā)生率。不良反應(yīng)包括瘙癢、爆發(fā)痛、產(chǎn)婦發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)阻滯。運(yùn)動(dòng)阻滯：改良Bromage評(píng)分≥1分。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 受到產(chǎn)婦發(fā)熱、胎兒窘迫等原因影響，觀(guān)察組與對(duì)照組均有轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)與產(chǎn)鉗助產(chǎn)的情況。觀(guān)察組與對(duì)照組自然分娩率分別為68.97%(40/58)與67.24%(39/58)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩方式比較(例，%)

2.2 疼痛VAS評(píng)分 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)(T1～T5)的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 產(chǎn)程與鎮(zhèn)痛結(jié)局 兩組第一產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、舒芬太尼消耗量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組第二產(chǎn)程短于對(duì)照組，羅哌卡因消耗量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 縮宮素使用率、新生兒結(jié)局與不良反應(yīng) 兩組均未見(jiàn)新生兒1 min Apgar評(píng)分<8分與運(yùn)動(dòng)阻滯者。兩組縮宮素使用率、不良反應(yīng)(瘙癢、爆發(fā)痛、產(chǎn)婦發(fā)熱)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分比較(分)

表4 兩組產(chǎn)程與鎮(zhèn)痛結(jié)局的比較

表5 兩組縮宮素使用率、新生兒結(jié)局與不良反應(yīng)的比較(例，%)

注：*表示連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

3 討論

舒芬太尼為阿片類(lèi)藥物，羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，二者單獨(dú)使用均可有效鎮(zhèn)痛。近年研究發(fā)現(xiàn)，阿片類(lèi)藥物與局麻藥聯(lián)合可協(xié)同鎮(zhèn)痛，在強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還可減少藥物用量、縮短起效時(shí)間，成為分娩鎮(zhèn)痛的常用方案[5-7]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛多采取持續(xù)硬膜外輸注聯(lián)合PCEA，效果良好[8-9]。近年來(lái)，有專(zhuān)家提出一種改進(jìn)的背景輸注方式—PIEB，其較持續(xù)硬膜外輸注而言，有利于減少局麻藥消耗量，縮短第二產(chǎn)程，減少爆發(fā)痛，鎮(zhèn)痛質(zhì)量更高[10-11]。方向東等[12-13]的研究證實(shí)，PIEB在分娩鎮(zhèn)痛中的效果優(yōu)于持續(xù)硬膜外輸注。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外混合0.4 μg/ml舒芬太尼進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，羅哌卡因的半數(shù)有效濃度為0.059%[14]，考慮到脈沖式給藥會(huì)在一定程度上降低局麻藥濃度，故本研究在舒芬太尼0.5 μg/ml的劑量基礎(chǔ)上，將羅哌卡因濃度選定為0.06%，并以常規(guī)應(yīng)用濃度0.1%作為對(duì)照。

本研究結(jié)果顯示，兩組不同觀(guān)察時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組麻醉方案均可有效鎮(zhèn)痛。觀(guān)察組第二產(chǎn)程明顯短于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)局麻藥濃度是影響第二產(chǎn)程的重要原因[15]，在常規(guī)0.1%羅哌卡因的基礎(chǔ)上將其濃度降為0.06%，對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響更小。此外，觀(guān)察組羅哌卡因消耗量明顯低于對(duì)照組，提示在相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果下，觀(guān)察組方案可減少羅哌卡因消耗量。邱鵬等[16]認(rèn)為，阿片類(lèi)藥或局麻藥用量的減少有利于減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。本研究中，觀(guān)察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.50%、17.95%，觀(guān)察組略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)與樣本量較少有關(guān)。馬麗等[17-18]的研究認(rèn)為，與高濃度局麻藥相比，低濃度局麻藥對(duì)分娩方式及產(chǎn)科結(jié)局的影響更小。本研究中，兩組的縮宮素使用率、新生兒結(jié)局比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在0.1%羅哌卡因的基礎(chǔ)上進(jìn)一步將濃度降低為0.06%可獲得與常規(guī)劑量相當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科結(jié)局，不會(huì)增加縮宮素使用率與新生兒1 min Apgar評(píng)分<8分發(fā)生率，可優(yōu)先選擇濃度低、用量少的方案。李輝等[19]的研究也證實(shí)，與0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼相比，0.08%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果更佳，與本研究結(jié)論一致，都更傾向于羅哌卡因低濃度用藥。本研究的結(jié)論僅說(shuō)明，PIEB聯(lián)合PCEA模式下羅哌卡因的濃度可進(jìn)一步降低，但無(wú)法證實(shí)其為最佳麻醉方案，舒芬太尼的劑量也可進(jìn)行調(diào)整，如何對(duì)二者進(jìn)行平衡以探討最佳的用藥方案，將成為后續(xù)的研究方向。

綜上所述，PIEB聯(lián)合PCEA模式下低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可滿(mǎn)足妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，并可減輕對(duì)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響，減少羅哌卡因用量，對(duì)產(chǎn)婦與胎兒均較為安全，具有較大的臨床價(jià)值。