崔遠武

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治未病中心，天津 300250）

多寐之名，始見于清代沈金鰲著的《雜病源流犀燭》，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有“多臥”“嗜臥”的記載。多寐一般是指不分晝夜，時時入睡，呼之即醒，醒后復(fù)睡的病癥，不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的尿毒癥、甲狀腺機能減退、肝功能衰竭和腦部病變（腦腫瘤和腦血管意外）等嚴(yán)重疾病過程中出現(xiàn)的伴有意識障礙的睡眠過多。根據(jù)其臨床癥狀特點，西醫(yī)睡眠障礙中發(fā)作性睡病和多寐比較接近，患者多于兒童或青年期起病，西醫(yī)治療主要采用中樞神經(jīng)興奮劑及抗抑郁劑，療效欠佳，且不良反應(yīng)突出。筆者在治療多寐臨床實踐中重視患者體質(zhì)特征進行辨證論治，現(xiàn)不揣簡陋，將運用體質(zhì)辨證治療多寐驗案陳述如下，以就教于同道。

1 典型病例

1.1 案例1 患者男性，25歲，學(xué)生，2013年9月16日就診，主訴：嗜睡14 a。嗜睡中午以后明顯，上課常常伏案而睡，呼喚后可醒，醒后又睡；自訴初中上學(xué)打掃衛(wèi)生時從樓梯墜落，事后性格開始變得內(nèi)向，膽小怕事，注意力集中困難，形體消瘦，面色白，容易疲乏，時有頭暈頭痛，在受涼或體力勞動后尤甚，偶有氣短胸悶，大便溏，小便清。舌質(zhì)淡，苔白，雙脈沉澀。中醫(yī)診斷：多寐證；西醫(yī)診斷：睡眠障礙。理：中氣不足，清陽下陷證；法：補中益氣，升陽舉陷；方：補中益氣丸變湯劑化裁；藥：生黃芪24 g，白術(shù) 12 g，升麻 3 g，柴胡 12 g，當(dāng)歸 12 g，黨參 10 g，炙甘草 6 g，黃精 15 g，淫羊藿12 g，蔓荊子 12 g，5劑，每日1劑，水煎服，每日分2次服。5劑后，頭暈頭痛疲乏好轉(zhuǎn)，上課伏案而睡情況好轉(zhuǎn)，但還有課間睡著情況，余癥同前。在原方基礎(chǔ)上加葛根20 g，囑其守方再服10劑，10劑后頭暈頭痛已無，但仍不耐強體力運動，囑其補中益氣湯改丸劑長期服用，隨訪2 a已無貪睡情況，精力已如常。

按：根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布?xì)馓撡|(zhì)人群的總體特征：元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)為主要特征；形體特征：肌肉松軟不實。常見表現(xiàn)：平素語音低弱，氣短懶言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱。心理特征：性格內(nèi)向，不喜冒險。發(fā)病傾向：易患感冒、內(nèi)臟下垂等??；病后康復(fù)緩慢[1]。本例患者就診時自訴初中打掃衛(wèi)生時從樓梯墜落，考慮樓梯墜落受到驚嚇，所謂“恐則氣下”，形成中氣下陷的病機特點，其后性格變內(nèi)向，膽小怕事，注意力集中困難，形體消瘦，面色白，容易疲乏，時有頭暈頭痛的特點反映出氣虛體質(zhì)的特點。根據(jù)其氣虛體質(zhì)的特點予補中益氣，升陽舉陷的補中益氣湯加減治療，其中黃精補腎益精，健脾益氣；淫羊藿補腎壯陽，適調(diào)驚恐散亂之腎氣，方藥中鵠故取得較好療效。

1.2 案例2 患者女性，39歲，公司主管，2014年5月12日就診，主訴：嗜睡30余年。自訴記事起便出現(xiàn)嗜睡情況（一天大部分時間都在睡），現(xiàn)每日早晨到單位就瞌睡，不可抗拒，近5 a加重，為工作需要單位委派同事必要時專門叫醒，睡覺幾乎都是離奇夢境，醒后0．5 h出現(xiàn)幻覺；面部發(fā)油，容易疲乏，自覺頭昏沉，喉中有痰，平時脾氣急躁，口中發(fā)黏，口苦，飲食欠佳，容易長痤瘡和口腔潰瘍，大便溏，小便黃。月經(jīng)正常，白帶呈黃稠狀，量多，舌質(zhì)紅，苔中部黃厚膩，雙脈滑。中醫(yī)診斷：多寐證；西醫(yī)診斷：睡眠障礙。理：濕熱困阻；法：利濕化濁，清熱解毒；方：甘露消毒丹化裁；藥：白蔻仁6 g，藿香9 g，川木通 9 g，滑石 12 g，茵陳蒿 12 g，石菖蒲 10 g，浙貝母 10 g，連翹 15 g，黃芩 9 g，薄荷 10 g（后下），射干10 g，7劑，每日1劑，水煎服，每日分2次服。囑忌辛辣寒涼肥膩。7劑后，精力好轉(zhuǎn)，瞌睡次數(shù)減少，離奇夢境減少，醒后幻覺消失，脾氣好轉(zhuǎn)。原方加郁金12 g囑其守方再服14劑，服藥后不再到單位睡覺，工作時間內(nèi)無需專人喚醒，精力大大提升，舌苔已經(jīng)接近正常。囑其保持清淡飲食，忌辛熱油膩之品，隨訪2 a狀況良好。

按：濕熱體質(zhì)人群總體特征：濕熱內(nèi)蘊，以面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征。形體特征：形體中等或偏瘦。常見表現(xiàn)：面垢油光，易生痤瘡，口苦口干，身重困倦，大便黏滯不暢或燥結(jié)，小便短黃，男性易陰囊潮濕，女性易帶下增多，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。心理特征：容易心煩氣躁。發(fā)病傾向：易患瘡癤、黃疸、熱淋等病。對外界環(huán)境適應(yīng)能力：對夏末秋初濕熱氣候、濕重或氣溫偏高環(huán)境較難適應(yīng)[1]。本例患者雖以多寐為主訴，但其脈證顯然是濕熱困阻三焦的特點；其濕熱之證由來已久，以利濕化濁，清熱解毒的甘露消毒丹化裁后大有起色，表明濕熱體質(zhì)雖然淹纏，但只要辨證與遣方用藥精準(zhǔn)，加上平時注重飲食調(diào)攝，治療效果是肯定的。

1.3 案例3 患者女性，32歲，售貨員，2015年6月15日就診，主訴：嗜睡伴隨身體燥熱20余年，其母敘述自出生以來就有嗜睡、貪涼的習(xí)慣（其母訴妊娠時腰部曾受傷，陰道流血，險些造成流產(chǎn)），近3年白天不可抗拒睡眠頻發(fā)，白天不自主睡眠發(fā)作5～6次。上半身覺得燥熱，汗出明顯，冬天僅著薄外套，四月乍暖還寒時便在家開空調(diào)使用涼風(fēng)。形體肥胖，面色暗紅，煩躁易怒，時有胸悶疼痛，悶熱天氣尤甚，記憶力差，全身皮膚干燥，下肢肌膚甲錯，入秋后皮膚表皮片狀脫落。月經(jīng)色暗，量少有褐色血塊，舌質(zhì)暗，舌尖點狀瘀點，雙脈弦。中醫(yī)診斷：多寐；西醫(yī)診斷：睡眠障礙。理：氣機不暢，瘀血阻滯證；法：活血化瘀，行氣止痛；方：血府逐瘀湯化裁；藥：生地15 g，桃仁 9 g，紅花 9 g，枳殼 12 g，柴胡9 g，川芎10 g，桔梗 10 g，川牛膝 15 g，當(dāng)歸 12 g，炙甘草 10 g，地骨皮 12 g，赤、白芍各 12 g，5 劑，每日1劑，水煎服，每日分2次服。囑忌辛辣寒涼肥膩食物。5劑后，身體覺得輕松很多，白天非正常睡眠減到3～4次，胸悶未再出現(xiàn)，情緒煩躁明顯好轉(zhuǎn)，燥熱感減輕一半，余癥同前。2診效不更方，囑其守方再服14劑。3診面色接近正常，已無燥熱感，睡眠已正常，舌部仍有瘀點。囑其適當(dāng)進行肢體功能鍛煉，改血府逐瘀膠囊服用近兩月。告知2016年冬天已著羽絨服，四月初不再使用空調(diào)，記憶力明顯好轉(zhuǎn)，隨訪3 a狀況良好。

按：血瘀體質(zhì)人群總體特征：血行不暢，以膚色晦暗、舌質(zhì)紫暗等為主要特征。形體特征：胖瘦均見。常見表現(xiàn)：膚色晦暗、色素沉著，容易出現(xiàn)瘀斑，口唇暗淡，舌暗或有瘀點，舌下絡(luò)脈紫暗或增粗，脈澀。心理特征：易煩，健忘。發(fā)病傾向：易患癥瘕及痛證、血證等。對外界環(huán)境適應(yīng)能力：不耐受寒邪[1]。本例患者以嗜睡伴隨身體燥熱為特點，氣血運行失調(diào)故出現(xiàn)上半身覺得燥熱，汗出明顯，胸悶疼痛，悶熱天氣尤甚；氣血不暢，肌膚失養(yǎng)則面色暗紅，全身皮膚干燥，下肢肌膚甲錯，入秋后皮膚表皮片狀脫落；瘀熱侵?jǐn)_神志則見煩躁易怒、嗜睡、貪涼、記憶力很不好，結(jié)合月經(jīng)色暗，量少有褐色血塊，舌質(zhì)暗，舌尖點狀瘀點，雙脈弦等一些癥狀可知其病機為氣機不暢，瘀血阻滯。要治療她的多寐必須改變這種血瘀體質(zhì)，因此予活血化瘀，行氣止痛的血府逐瘀湯來治療，加入當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血活血，地骨皮和赤芍以涼血活血，服湯劑不到3周結(jié)合后期丸藥，多年燥熱體質(zhì)和嗜睡怪病竟得霍然而解。

1.4 案例4 患者女性，29歲，財務(wù)工作，2013年3月16日就診，主訴：嗜睡17年，自訴初一時發(fā)現(xiàn)自己特別愛睡，上課、看電視、坐車時均可睡著，現(xiàn)白天要睡4～5次，偶有發(fā)作性雙腿癱軟無力，曾猝倒3次，睡眠中常有肢體不自主抽動，形體黑瘦，容易疲乏，口干口苦明顯，寐差，夢語較多，夜間1～2點易醒，醒后難再入睡，腰以上怕熱，腰以下畏寒怕冷，四肢欠溫，舌淡苔白滑，脈沉遲無力。輔助檢查：頭核磁共振成像（MRI）未見異常；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測報告示快速動眼睡眠潛伏期縮短。曾在北京某三甲醫(yī)院診斷為：發(fā)作性睡病。中醫(yī)診斷：多寐；西醫(yī)診斷：睡眠障礙。理：寒熱錯雜證；法：溫臟清熱，扶正驅(qū)邪；方：烏梅丸改湯劑化裁；藥：烏梅24 g，黃連6 g，細(xì)辛 3 g，干姜 12 g，當(dāng)歸12 g，黃柏 10 g，桂枝 10 g，附子 10 g（先煎），川椒 9 g，炙甘草 10 g，3 劑，每日1劑，水煎服，每日分2次服。囑忌辛辣寒涼肥膩。3劑后，上熱下寒情況減輕，下半身開始變溫，精力好轉(zhuǎn)，夜間不再醒來，瞌睡時間減少，余癥同前。囑其守方再服14劑。再診患者看電視、坐車、上班時未再出現(xiàn)瞌睡情況。囑其加強身體鍛煉。隨訪2 a睡眠情況良好。

按：此例患者體質(zhì)特點不能歸于目前中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的常見9種體質(zhì)類型，其整體特征是寒熱錯雜，多數(shù)人常表現(xiàn)既怕涼，又怕熱的特點或出現(xiàn)上熱下寒特點（上半身熱，下半身涼），身體易疲乏，精神時而亢奮，時而不振，易出汗；面色偏暗黃，易口干，口苦，夜間常?？诟尚?，易出現(xiàn)口腔潰瘍，易出現(xiàn)昏厥或頭痛，易出現(xiàn)身體抽動或肌肉痙攣情況；或有便秘或不成形，寐差，常在夜間1到2點醒過來，舌干紅，脈沉無力，形體偏瘦，外界環(huán)境適應(yīng)能力較差，性格敏感，情緒易激惹。本例患者多寐病機關(guān)鍵在于寒熱錯雜，氣機逆亂造成厥陰肝寒，相火偏旺。由于厥陰肝寒，四肢經(jīng)脈不能溫養(yǎng)則四肢厥冷，脈沉遲無力；寒熱錯雜，氣機運行失常則見上熱下寒癥狀；厥陰風(fēng)動，氣機逆亂則會出現(xiàn)猝倒，睡眠中常有肢體不自主抽動。針對其病因病機予溫臟清火，扶正驅(qū)邪的烏梅丸加減治療取得良好治療效果。

2 討論

體質(zhì)是指在人的生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上，在其生長發(fā)育和衰老過程中逐漸形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的形態(tài)、心理及生理功能上相對穩(wěn)定的特征[2]。

體質(zhì)在生理層面可表現(xiàn)為個體機能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等多方面的個體差異，而在病理上則可顯示出對疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。上述多寐案例除多寐癥狀外其他證候特點則各不相同；造成證候差異根本原因是患者體質(zhì)的差異，多寐患者一般病程較長，而人體體質(zhì)的形成也需要一個較長的過程，筆者正是根據(jù)體質(zhì)的差異采取同病異治方法調(diào)理患者的偏頗體質(zhì)取得較好臨床療效。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“凡論病，先論體質(zhì)、形、色、脈象，以病乃外加于身也。”基于此，筆者認(rèn)為在臨床辨證論治工作中將患者體質(zhì)作為重要辨證內(nèi)容是必要的，尤其慢性病和疑難病治療與調(diào)攝；同時對于人體體質(zhì)的認(rèn)識是不斷完善和發(fā)展的，在臨床的具體工作中不僅要運用好目前所頒布常見體質(zhì)內(nèi)容，更要通過臨床實踐不斷提升和豐富中醫(yī)對人體體質(zhì)的認(rèn)識，從而為中醫(yī)藥更加精準(zhǔn)解決各類臨床問題提供依據(jù)。