陳 曉，李雪倩，馮志海，崔家康

（1．河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450008；2．河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；3．中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

糖尿?。―M）是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由遺傳和環(huán)境因素的復(fù)合病因引起的臨床綜合征，長期胰島素分泌和/或作用缺陷引起碳水化合物及脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂的疾病[1]。近年來，DM患病人數(shù)逐年增加，截止到目前全球約有4．15億DM患者，且預(yù)計到2040年會達(dá)到 6．42 億[2-3]。DM 屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，《古今靈驗(yàn)》云：“渴而飲水多，小便數(shù)……甜者，皆是消渴病也?！毕什〉牟∫蜉^為復(fù)雜，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為消渴病病機(jī)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)，以津液缺乏為主要表現(xiàn)，由于時代變遷、生活習(xí)慣等變化，濕熱內(nèi)阻證患者愈發(fā)多見。消渴病濕熱證多表現(xiàn)為形體肥胖，口渴口干和/或伴多飲，脘腹脹滿，小便色黃和/或伴灼熱感，大便黏膩不爽等癥，而濕熱上蒸口舌則為黃膩苔。

1 黃膩苔的成因及意義

黃苔為舌苔呈現(xiàn)黃色，多主熱證，為邪熱熏蒸于舌面所致，苔色愈黃，往往熱邪愈甚。根據(jù)苔黃的部位，亦可分辨邪熱所在的病位；膩苔苔質(zhì)致密，顆粒細(xì)膩，融合成片，揩之不去，刮之不脫。膩苔主痰濁、食積，多為濕濁蘊(yùn)于體內(nèi)；在消渴病患者中兩者常相兼存在表現(xiàn)為黃膩苔，多為痰熱或濕熱上熏舌面所致。《傷寒指掌》中記載：“濕熱內(nèi)著，從飲食中得之嗜酒人多此，苔必厚黃黏膩，痞滿不饑，嘔吐不納，惟瀉心最效。”“若黃薄而膩者，則為濕熱膩滯之候。”《敖氏傷寒金鏡錄》記載：“舌見黃膩，乃是濕熱未凈之候。”李娟等[4]認(rèn)為消渴病濕熱證的形成分為外邪與內(nèi)生，并在臨床實(shí)踐中觀察到消渴病患者很大一部分表現(xiàn)為濕熱證。賀宏波等[5]對5 930例2型糖尿?。═2DM）舌象研究結(jié)果表明，陰虛燥熱型舌苔僅占少數(shù)，而厚膩類舌苔則占多數(shù)，其中苔色黃占據(jù)很大比例，與以往消渴病相比，現(xiàn)代DM已發(fā)生顯著變化。

2 黃膩苔為濕熱證DM的特征性外候

2.1 黃膩苔可反映血糖的變化 人體是一個整體，因此內(nèi)臟有病，可反映于相應(yīng)的形體官竅，《丹溪心法》有云：“有諸內(nèi)者，必形諸外?！薄鹅`樞·論疾診尺》亦指出：“從外知內(nèi)?！蓖ㄟ^觀察人體外部的征象，以測知內(nèi)在的變化情況。王露等[6]發(fā)現(xiàn)，空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（PBG）異常組的舌苔腐膩、厚薄程度顯著高于正常組，糖化血紅蛋白（HbA1c）異常組較正常組亦顯著增高；說明舌苔能客觀反映血糖控制情況。劉國用[7]認(rèn)為多種因素導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，而致痰、瘀、食、濕、熱、郁交熾，熏蒸于舌，表現(xiàn)為黃膩之苔。血糖越高，濕熱痰濁越盛，反之亦然。通過觀察舌苔，可知血糖波動情況，為臨床辨證施治提供參考。舌苔是濕熱證的外在征象，通過其變化，可測知內(nèi)在病情，從而為臨床用藥提供參考，輔助疾病的辨證施治。

2.2 濕熱是DM的重要致病因素 《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》：“五氣之溢名曰脾癉……此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄毒霸廊珪分幸嘤杏涊d：“消渴病，其為病之肇端，皆高粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少也”。近年來，隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖、過食肥甘厚美、喜逸惡勞等因素使DM中醫(yī)臨床證型逐漸轉(zhuǎn)向濕熱，同時濕熱、燥熱、瘀熱等兩種或兩種以上致病因素互結(jié)又易導(dǎo)致消渴病的發(fā)生[8]。

2.3 濕熱是DM的關(guān)鍵病機(jī) 雖然不同醫(yī)家對于DM的中醫(yī)臨床分型不盡相同，但越來越多的臨床觀察表明濕熱內(nèi)阻已成為DM的關(guān)鍵病機(jī)。張曉陽等[9]將308例T2DM患者分為8種證型，結(jié)果濕熱證以58．1%居各型之首。丁曦等[10]觀察了100例肥胖型T2DM患者的4種中醫(yī)證型特征，結(jié)果濕熱困脾型較其他3型相比顯著增高。

3 濕熱證黃膩苔影響DM的機(jī)制

3.1 菌群病 朱蓮娜等[11]研究顯示與正常薄白苔組相比，濕熱證黃膩苔組細(xì)菌總數(shù)、真菌種類和真菌的例數(shù)明顯增多。闕鐵生等[12]發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱證黃膩苔細(xì)菌總數(shù)明顯增多，隨著黃膩苔的加重，細(xì)菌總數(shù)的增加也越多。隨著研究的微觀化，腸道菌群與DM的發(fā)生、發(fā)展日益受到重視。已有研究表明DM患者體內(nèi)存在腸道菌群失調(diào)。與健康人群相比，T2DM患者糞便中雙歧桿菌數(shù)量明顯降低，腸球菌數(shù)量明顯增加[13]。

3.2 炎癥因子 劉林等[14]認(rèn)為進(jìn)食肥甘厚膩之品，導(dǎo)致濕熱內(nèi)阻，日久可發(fā)為消渴。濕熱與炎癥因子密切相關(guān)，并可影響DM的發(fā)病。裴文麗等[15]研究表明濕熱困脾型T2DM胰島素抵抗與白介素-6（IL-6）呈正相關(guān)，IL-6是胰島素抵抗重要的決定因素。石艷剛等[16]研究顯示新診斷T2DM患者水平較對照組明顯增高（P＜0．01），且 IL-6水平與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）呈正相關(guān)。此外，有研究顯示在妊娠期糖尿?。℅DM）患者中，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與胰島素抵抗呈正相關(guān)，且血TNF-α水平的升高在血糖異常發(fā)生之前，是胰島素抵抗最重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[17-18]。GDM有多種致病因素，TNF-α-308G/A啟動子基因多態(tài)性為其中之一，其導(dǎo)致GDM的機(jī)制尚不十分明確，可能是通過升高GDM患者TNF-α水平，進(jìn)而出現(xiàn)胰島素抵抗[19]。目前認(rèn)為IL-6、TNF-α可導(dǎo)致細(xì)菌感染性疾病，是參與膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官障礙綜合征的重要炎癥介質(zhì)，且這種介質(zhì)水平的高低可反映感染的嚴(yán)重程度[20]。

4 濕熱證黃膩苔的現(xiàn)代研究

金明華等[21]研究表明濕熱證患者表現(xiàn)為黃膩苔，其血漿超氧化歧化酶（SOD）水平較正常薄白苔組顯著降低，血漿丙二醛（MDA）水平較正常薄白苔組明顯升高，且厚膩苔組，血漿SOD水平偏低，血漿MDA水平則升高。張平等[22]觀察了黃膩苔組20例，正常舌象組21例舌脫落細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，結(jié)果顯示在周長、平均面積、最大直徑及等效直徑方面，黃膩舌脫落細(xì)胞較正常相比顯著變小。

5 驗(yàn)案舉例

患者男性，39歲，2018年1月15日初診，患者1月前因體質(zhì)量減輕15 kg、多飲、多尿于某醫(yī)院查FPG：20．24 mmol/L，口服二甲雙胍 0．5 g，每日 3 次；聯(lián)合瑞格列奈1 mg，每日1次，血糖控制不佳?？滔掳Y：口干，體質(zhì)量減輕，視物模糊，多食易饑，眠可，二便調(diào)。舌暗，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：T2DM。中醫(yī)診斷：消渴病。辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治宜溫中健脾，清熱利濕，處方：麩炒薏苡仁15 g，姜厚樸10 g，砂仁 6 g，麩炒蒼術(shù) 18 g，陳皮 10 g，連翹 30 g，炒麥芽30 g，黃芩10 g，黃連 10 g，天花粉 20 g。囑患者將降糖藥改為西格列汀100 mg，每日1次。服上藥7劑，口干、多食易饑、視物模糊減輕，但出現(xiàn)盜汗，動則眼前發(fā)黑、頭蒙，舌暗，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。自測FBG：6～8 mmol/L，PBG：7～8 mmol/L。以上方加減變化連續(xù)服用3個月后，口干、多食易饑、視物模糊、盜汗等癥消失，舌暗紅，苔轉(zhuǎn)為薄白。

按：此型多見于肥胖患者。肥胖多為痰濕脂膏聚于體內(nèi)，充溢肌膚所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“肉堅，皮滿者……多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴?！薄端貑枴て娌≌摗酚涊d：“帝曰：有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃……此肥美之所發(fā)也。”由此可見肥胖DM與脾癉在病因病機(jī)方面具有高度一致性。脾癉病機(jī)為中滿內(nèi)熱。肥者致人內(nèi)熱，甘者致人中滿，若飲食不節(jié)，久嗜肥甘厚膩之品，停滯脾胃，致脾不能為胃行其津液，甘肥久聚于體內(nèi)，脾運(yùn)失職，中州困乏，日久釀濕生熱，爍津灼液，耗傷陰津，進(jìn)而轉(zhuǎn)為消渴。濕熱居于體內(nèi)，熱盛于濕，故見口干；胃火熾盛，腐熟水谷力較強(qiáng)，故見多食易饑；苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)盛之征。若欲清熱太甚，又恐損傷陰津，若欲生津潤燥，又易助濕礙脾，故謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本同治?！督饏T要略》記載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！苯柚皽厮帯笨蛇_(dá)振奮陽氣、開發(fā)腠理、通調(diào)水道的目的。陽氣振奮，既可絕痰飲滋生之源，又可溫化痰飲，從而使飲邪從表從下分消而去。方中麩炒薏苡仁、姜厚樸、砂仁、麩炒蒼術(shù)溫中化濕兼以健脾；陳皮、連翹、黃芩、黃連清熱燥濕，理氣和胃；溫中化濕藥與清熱藥相配，既不至燥熱太盛，也不至寒涼太過損傷脾胃。又伍以天花粉生津止渴；全方共奏溫中健脾、清熱利濕之效。