于丹丹，朱寶平，高亞敏，曾聰慧，趙 波

（新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院藥學部，新疆 喀什 844000）

鮑曼不動桿菌為常見條件致病菌，是革蘭陰性非發(fā)酵菌，屬于不動桿菌屬，為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌[1]。鮑曼不動桿菌在自然界土壤、水源中廣泛分布，寄生于正常人體的皮膚表面、泌尿道和呼吸道中，能長期存活于醫(yī)院物體的表面，因此常引起醫(yī)院內(nèi)部的頻繁感染。鮑曼不動桿菌常分離于感染者的血液、下呼吸道分泌物、膿液、體腔積液及尿液等標本，能引發(fā)患者相應部位的感染甚至膿毒血癥，為院內(nèi)感染的重要因素[2]。隨著抗生素在臨床的大量使用及原有抗生素的更新迭代，鮑曼不動桿菌的耐藥現(xiàn)象逐漸嚴重，廣泛耐藥及多重耐藥菌株的出現(xiàn)給臨床治療方案的選擇帶來了極大的困難。本研究中分析我院鮑曼不動桿菌的感染分布及耐藥情況，以指導臨床合理用藥。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

選取我院2017年7月至2018年6月各臨床科室送檢的痰液、尿液、血液等標本，依據(jù)醫(yī)院感控科確認為院內(nèi)感染菌。

1.2 菌株分離鑒定

按《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）》對細菌菌株進行分離培養(yǎng)，采用VITEK-32型全自動微生物分析儀（法國梅里埃公司）鑒定菌株種類[3]。將鮑曼不動桿菌（MIC0001）設置為細菌鑒定的質控菌株。

1.3 藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）

藥敏試驗采取上機加紙片擴散法，美羅培南、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、多黏菌素B采用KB法，其他抗生素采取抗生素最低抑菌濃度（MIC）法。根據(jù)美國臨床與實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2014年標準判斷藥敏試驗結果[4]。

1.4 治療

將耐碳青霉烯類菌株隨機分為對照組和治療組。其中，對照組給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g[輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20020597，批號為S688552，規(guī)格為 1.5 g（2 ∶1）]，每 6 h 靜脈滴注 1 次；治療組在對照組基礎上聯(lián)合硫酸阿米卡星注射液0.4 g（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H42021992，批號為5170307，規(guī)格為 0.2 g），每 12 h 靜脈滴注 1 次。兩組均持續(xù)治療2周。

1.5 療效判定標準

治愈：感染癥狀消失，影像學檢查明顯改善，細菌培養(yǎng)轉陰；改善：感染癥狀部分消失，影像學檢查有所好轉，細菌培養(yǎng)陽性或陰性；無效：感染持續(xù)存在或癥狀加重，影像學檢查無改善或病灶進展，細菌培養(yǎng)陽性。以前兩項合計為總有效。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感染分布情況

共分離出鮑曼不動桿菌522株。其中，呼吸道分泌物是其主要來源，占77.01%；來源于傷口分泌物的株數(shù)占11.11%。詳見表1。科室分布中，重癥醫(yī)學科占大部分來源，其余依次為神經(jīng)外科、呼吸一科、兒內(nèi)二科、胸外科及創(chuàng)傷骨科等。詳見表2。

表1 522株鮑曼不動桿菌的標本來源分布

表2 522株鮑曼不動桿菌的科室分布

2.2 對抗菌藥物的耐藥情況

18種抗菌藥物的藥敏試驗結果表明，鮑曼不動桿菌對頭孢唑林、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林的耐藥率均達到100.00%；對妥布霉素、復方新諾明的耐藥率較低，對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、硫酸阿米卡星最為敏感，其中頭孢曲松較下半年耐藥率明顯增高，由77.00%升至94.04%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 3。

2.3 治療效果

治療組患者療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表3 522株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況

表4 兩組患者療效比較[例（%）]

3 討論

胡向國等[5]對南方某三甲醫(yī)院2010年至2016年鮑曼不動桿菌耐藥性及分布情況的研究結果表明，鮑曼不動桿菌耐藥率呈逐年上升趨勢，且blaoxa-23耐藥基因的出現(xiàn)也是鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要作用機制。在患者、醫(yī)院環(huán)境及菌株的特殊作用促使下，鮑曼不動桿菌的傳播途徑主要為接觸傳播和空氣傳播。其中，醫(yī)務人員的手及污染醫(yī)療器械成為了鮑曼不動桿菌重要的傳播媒介，該菌已成為院內(nèi)感染的重要條件致病菌[6]。本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌主要以呼吸道傳播，切斷空氣傳播可能是降低院內(nèi)感染的主要方式。另外，感染最嚴重的科室是重癥醫(yī)學科，其次是呼吸內(nèi)科，可能與重癥病房（ICU）患者自身免疫力低下且多進行有創(chuàng)性治療，如呼吸機、胃管插入等，易破壞人體正常的生理屏障，增加了感染的風險。神經(jīng)外科患者大多處于昏迷狀態(tài)，體內(nèi)分泌物不易排出體外，易造成細菌感染。減少不必要的有創(chuàng)性操作、加強護理和提高患者的免疫力，可在一定程度上降低感染風險。

我院分離的鮑曼不動桿菌菌株對18種抗菌藥物的藥敏試驗結果表明，鮑曼不動桿菌對妥布霉素、復方新諾明的耐藥率較低，對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、硫酸阿米卡星最敏感，其中頭孢曲松較2017年7月至12月耐藥率明顯升高，提示上述藥物應參照藥敏試驗結果使用并慎重經(jīng)驗用藥。碳青霉烯類抗菌藥物是治療鮑曼不動桿菌的首選藥物[7]。本調查結果表明，我院分離的鮑曼桿菌菌株對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率高達80%，表明耐碳青霉烯呈上升趨勢，同時與全國耐藥網(wǎng)監(jiān)測結果一致[8-9]。因此，一定要加強監(jiān)測合理使用抗菌藥物，避免無藥可用。我院鮑曼不動桿菌最敏感的抗菌藥物是頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及硫酸阿米卡星，耐藥率低于5%，不同地區(qū)的報道有差異，如劉一力等[10]的研究發(fā)現(xiàn)其耐藥率為43.4%。需要注意的是，近2年來我院鮑曼不動桿菌菌株對頭孢曲松耐藥率明顯上升（P＜0.05）。是否與臨床用藥管理未定期監(jiān)測并及時調整有關，尚需進一步研究。針對鮑曼不動桿菌，優(yōu)先合理使用敏感度強的抗菌藥物是否可降低耐藥性有待進一步證實。

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是一種臨床常用的加酶抑制劑，對革蘭陰性桿菌的抗菌活性顯著，尤其對鮑曼不動桿菌，藥效是單用抗菌藥物藥效的4倍[11]。王勛松等[12]研究了頭孢哌酮舒巴坦對革蘭陰性桿菌的體外抗菌活性，發(fā)現(xiàn)其對鮑曼不動桿菌的敏感率為87.5%，而對亞胺培南的敏感率僅為69.1%，頭孢哌酮舒巴坦對鮑曼不動桿菌的抗菌活性明顯優(yōu)于亞胺培南。阿米卡星是一種氨基糖苷類抗菌藥物，對大多腸桿菌、不動桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬等均有良好效果，可穩(wěn)定革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的氨基苷類鈍化酶，不會因此類酶鈍化而失去抗菌活性，與頭孢菌素類聯(lián)用抗菌效果良好。曹雁等[13]應用阿米卡星聯(lián)合頭孢菌素類頭孢他啶研究多重耐藥鮑曼不動桿菌的體外抗菌效果，結果表明，二者聯(lián)合可顯著降低各自的MIC，表現(xiàn)為協(xié)同作用的菌株占75%，表現(xiàn)為相加作用的菌株為20.8%，無關為4.2%，無拮抗作用。對于多重耐藥鮑曼不動桿菌的感染，頭孢他啶與阿米卡星聯(lián)合療效顯著。本研究結果顯示，利用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合硫酸阿米卡星治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，患者療效明顯高于單用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（P＜0.05）。根據(jù)藥敏試驗結果，對院內(nèi)用藥制作做適當調整，可提高臨床療效，改善預后。

綜上所述，臨床應重視醫(yī)務人員手衛(wèi)生及環(huán)境、物體表面的消毒，及時知曉當?shù)叵嚓P病原菌耐藥情況，加強多重耐藥的管理，嚴格落實各項感染控制措施，避免耐藥率的上升及多種耐藥菌株的擴大，根據(jù)藥敏試驗結果合理調整抗菌藥物治療方案，以取得更好的臨床療效。