沈明豐，沈建強，沈美雪，朱 磊

（江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100）

毛細支氣管炎為病毒引起的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、流涕、喘息、氣促等，多發(fā)于2歲以下嬰幼兒[1]。呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒（PIV）、流感病毒等均能引起毛細支氣管炎，其中RSV為公認的致病病原體[2]。中重度毛細支氣管炎患兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)量降低、呼吸頻率大于60次／分、三凹征尤其肋間隙凹陷明顯、血氧飽和度低于92%，必須入院治療，糖皮質激素、支氣管擴張劑、抗病毒藥物等均為常用治療藥物[3-6]。為規(guī)范該病的臨床用藥，國內外均出臺了多個診治指南[7-8]，但未強制執(zhí)行。因此，不同醫(yī)院、不同醫(yī)師對于該病的處理方式存在差異。本研究中對我院2016年1月至2018年9月中重度毛細支氣管炎住院患兒的用藥情況進行了統(tǒng)計，并參照國內外指南及最新藥品說明書進行分析，以了解患兒用藥總體情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年9月在我院就診的中重度毛細支氣管炎患兒1 374例，均經(jīng)《毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識（2014年版）》[7]診治指南確診，排除輕癥、先天性心肺疾病、早產(chǎn)及免疫缺陷。其中，男809例，女565例；年齡2個月至3歲，平均（1.02±1.08）歲；住院時間 3 ～10 d，平均（5.82 ±2.08）d。

1.2 方法

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，統(tǒng)計納入患兒的性別、年齡、住院時間及病情等基本信息；通過醫(yī)囑系統(tǒng)，統(tǒng)計患兒的主要用藥（支氣管擴張劑、激素類藥物、抗菌藥物、抗病毒藥物及祛痰藥、調節(jié)免疫藥等）及藥物基本信息（藥物名稱及規(guī)格、劑型、給藥方式、用法用量等），分析其用藥合理性。

參考藥品說明書及相關指南[8-11]等評價用藥合理性，不相符的用藥統(tǒng)稱為超說明書用藥，分為不規(guī)范用藥、不適宜用藥、超常用藥。其中不規(guī)范用藥具體表現(xiàn)為未標明原因的超劑量用藥及2次簽名；不適宜用藥包括適應證、遴選藥物及聯(lián)合用藥不適宜；超常用藥為無正當理由的超說明書用藥[12]。

2 結果

2.1 總體用藥情況

本研究中共使用藥物44種，其中糖皮質激素藥物6種，支氣管擴張劑4種，抗菌藥物10種，抗病毒藥物5種，其他類藥物19種。糖皮質激素的給藥方式包括吸入性給藥及全身給藥，其中吸入給藥為給予吸入用布地奈德混懸液，全身給藥為靜脈注射甲潑尼龍或地塞米松；支氣管擴張劑藥物包括抗膽堿能藥物及β2受體激動藥，單用或聯(lián)用；β2受體激動劑主要為沙丁胺醇；抗菌藥物包括第1，2，3代頭孢菌素，阿奇霉素，青霉素，單用或二聯(lián)用藥，其中以頭孢唑肟鈉、頭孢美唑及阿奇霉素使用率最高；抗病毒藥物中，以干擾素霧化吸入使用率最高（其用于肌肉注射也有研究）。詳見表1。

表1 毛細支氣管炎患兒用藥情況（n＝1 374）

2.2 超說明書用藥情況

共有用藥醫(yī)囑17 932條，平均每例患兒13.05條，其中超說明書用藥405例（占29.48%）。詳見表2。

表2 超說明書用藥情況

3 討論

毛細支氣管炎為病毒引起的呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)于2歲以下嬰幼兒，尤以2～6個月患兒常見，病毒主要作用于患兒毛細支氣管（直徑75～300 μm），造成黏膜水腫、充血及分泌物增多，進而導致毛細支氣管氣道阻塞，甚至發(fā)生呼吸衰竭，威脅患兒生命[13]。故對于中重度毛細支氣管炎需盡快治療。

本研究中，糖皮質激素、支氣管擴張劑、抗菌藥物、抗病毒藥物及白三烯調節(jié)劑等其他藥物均用于治療小兒中重度毛細支氣管炎，且?guī)缀跛谢純壕邮芪胄蕴瞧べ|激素治療。原因為藥物在霧化狀態(tài)時，藥物顆粒呈不規(guī)則分布，更易作用于呼吸道發(fā)揮療效。同時，糖皮質激素霧化吸入時主要通過呼吸道及消化道進入血液循環(huán)，大大減小了糖皮質激素給藥量。且有文獻報道，布地奈德吸入給藥時首過代謝率超過90%，僅極少量到達血液循環(huán)，臨床使用安全性較高[14]。目前，霧化吸入糖皮質激素是臨床治療中重度毛細支氣管炎的首選方法。因此，本院將吸入性糖皮質激素作為治療中重度毛細支氣管炎的首選臨床用藥是合理的。本研究中有22.42%的患兒使用糖皮質激素時采用了全身給藥，但目前該給藥法存在較大爭議，根據(jù)我國相關規(guī)定[15]，僅當喘憋明顯并伴呼吸道分泌物增多、中毒癥狀明顯的重癥肺炎、缺氧中毒性腦病且有急性呼吸窘迫綜合征及肺炎持續(xù)高熱不退伴過強炎性反應等癥狀時，可短程（3～5 d）全身給予糖皮質激素?？梢?，患兒病情危急出現(xiàn)如喘憋時，也可短期全身給予糖皮質激素。本研究中，支氣管擴張劑如β2受體激動藥（沙丁胺醇、特布他林）使用率較高。目前，支氣管擴張劑多用于臨床治療哮喘，用其治療毛細支氣管炎并無明確依據(jù)，且文獻報道顯示，僅25%的毛細支氣管炎患兒使用支氣管擴張劑治療后癥狀有所改善，但由此帶來較多不良反應及較高治療費用[16]。因此，不推薦其作為治療毛細支氣管炎的常用藥物，但可用于哮喘史或喘息患兒?？梢姳狙芯恐兄夤軘U張劑存在過度使用現(xiàn)象。白三烯調節(jié)劑及祛痰藥使用比例也較高，這是合理的。因為白三烯調節(jié)劑能抑制白三烯（炎性反應介質）及相關細胞因子的釋放，減輕黏膜水腫充血，減少分泌物，進而改善癥狀[17]。嬰幼兒大氣道較窄，而毛細支氣管炎患兒呼吸道黏膜水腫、痰液等分泌物增多，為促使痰液等分泌物排出，臨床多采用祛痰藥進行治療。此外，本研究中少數(shù)患兒采用了抗病毒藥物進行治療。毛細支氣管炎病因多為病毒感染，也有文獻報道抗病毒藥物作為該病的治療藥物應用于臨床[18]。但目前尚缺乏理論支持，抗病毒藥物治療毛細支氣管炎尚存爭議，不推薦使用。

本研究發(fā)現(xiàn)，仍存在超說明書用藥情況，以無正當理由的超常用藥占比最大，其中又以干擾素霧化吸入治療最多見。干擾素為廣譜抗病毒藥物，對核糖核酸（RNA）及脫氧核糖核酸（DNA）病毒均有較好的殺滅作用，為高效抗病毒藥物[19]。近年來，霧化吸入干擾素也常被作為伴喘息支氣管炎嬰幼兒的輔助治療手段。有文獻顯示，干擾素治療RSV引起的毛細支氣管炎臨床療效較好[20]，但尚未明確兒童吸入的劑型及劑量，其用法的有效性及預后情況有待驗證。此外，市場上銷售的吸入性干擾素無針對兒童的說明書，因此霧化吸入干擾素為超說明書用藥。排名第二為不適宜用藥。本研究中32例患兒在未經(jīng)過正確評估下接受了糖皮質激素全身給藥，屬不適宜用藥中的遴選藥品不適宜。相關指南規(guī)定[9]，糖皮質激素一般不采用全身給藥，而本研究中此32例患兒的病情也并非特殊情況，全身給藥得不償失。20例患兒接受了不適宜的聯(lián)合用藥治療，但醫(yī)囑顯示，患兒喘息等臨床癥狀已得到緩解，無需再聯(lián)合使用β2受體激動藥與其他平喘藥。相關研究顯示，抗病毒藥物治療毛細支氣管炎缺乏安全性驗證，患兒使用弊大于利；10例患兒存在用藥適應證不適宜情況，這些患兒在排除RSV感染后仍接受干擾素治療，療效也無明顯提高。排名第三的為未說明原因的超劑量用藥及未再次簽名的不規(guī)范用藥，本研究中有26例患兒存在這種情況，如確需治療，應有明確的醫(yī)囑及再次簽名確認。

綜上所述，我院中重度毛細支氣管炎患兒主要用藥情況基本合理，但仍存在超說明書用藥情況，主要表現(xiàn)為不規(guī)范用藥、不適宜用藥及超常用藥。對此，我院兒科醫(yī)師應嚴格參照相關指南及醫(yī)學證據(jù)，強化臨床用藥安全意識，與臨床藥師多交流，制訂嚴格的兒科中重度毛細支氣管炎用藥規(guī)范，確保用藥安全。