文/白巖松

最近在網(wǎng)上關(guān)于醫(yī)生最熱的是一張照片，照片中餐盒里滿滿的飯菜還在，餐盒下的餐巾紙上留言：“別動，插管去了。”大家看了都為醫(yī)生點贊。

但我們現(xiàn)在面對的局面是，公眾經(jīng)常被醫(yī)生感動，同時也一直在施壓。但作為醫(yī)生也要理解病人的一些施壓和負(fù)面情緒是因為他們的確離不開醫(yī)生。那么如何理解重癥？如何理解ICU？中國古人總結(jié)的“生老病死”概括了人的一輩子，請問哪個階段離得開醫(yī)生？對于重癥來說，恰恰在“生老病死”的最后這一個字，它可能是鬼門關(guān)，它也可能是一條陽關(guān)道。因此人生中最極端的沖突和懸念就是圍繞著ICU展開的。這也正是這個行當(dāng)不僅叫“重癥”，而且還很“重要”的關(guān)鍵所在。

“醫(yī)生與醫(yī)德”，坦白說我不太同意這個題目，就像我也不太認(rèn)同現(xiàn)在很多醫(yī)院內(nèi)經(jīng)常開展“醫(yī)學(xué)與人文”的講座一樣。為什么？回到剛才那句“別動，插管去了”，這就是一位醫(yī)生正要吃飯卻剛好接到醫(yī)院的電話，病人手術(shù)需要切開氣管插管，對醫(yī)生來說這就是日常的工作，他自己不會被這個舉動輕易感動。但社會把它解讀為辛苦和醫(yī)德，我認(rèn)為醫(yī)生與醫(yī)德不可以分開談，是醫(yī)生就一定有醫(yī)德，醫(yī)德就是醫(yī)術(shù)的一部分，不能分離。

我們有時候會說醫(yī)學(xué)與人文、醫(yī)生與醫(yī)德，剛開始的時候我覺得一切很正常，但是時間一長，隨著對醫(yī)生和醫(yī)療了解得越多，越覺得不正常。因為醫(yī)德和人文當(dāng)成了外化的東西，不是充分條件、必要條件，而是選修項目——高興了可以有，不高興沒有亦可。你對醫(yī)學(xué)越了解越會感覺醫(yī)術(shù)加上醫(yī)德才是醫(yī)療，科學(xué)加上人文才是醫(yī)學(xué)。醫(yī)德也好人文也好，不是外化的東西，而是內(nèi)在的東西，所謂大醫(yī)一定是醫(yī)術(shù)和醫(yī)德的結(jié)合體，從某種角度來說在診療過程中醫(yī)德也是重要的一味藥或一種重要的治療手段，因為帶著醫(yī)德的醫(yī)術(shù)結(jié)合起來才能起到最好的醫(yī)療效果。其實各位醫(yī)生都清楚，人文和醫(yī)德能跟醫(yī)學(xué)與醫(yī)生分開嗎？分不開！它不是增量部分，它是醫(yī)學(xué)和醫(yī)生天然的一部分。

在做《感動中國》節(jié)目的時候看到過一個讓我現(xiàn)場流淚的片子。有一位大夫，不是因為他做了多么高深的手術(shù)、有多么精湛的水平，而是一個很小的細(xì)節(jié)感動了我：他當(dāng)醫(yī)生以來每天查房的時候一定把聽診器放在身子上捂熱再進病房，從來沒有讓任何一個患者接觸過冰涼的聽診器。我人生中第一次看病的經(jīng)歷永遠(yuǎn)也忘不了，就是因為與那個“鐵家伙”冰涼地放在我肚子上有關(guān)。這是不是醫(yī)德？當(dāng)然是。

再比如林巧稚大夫，在紀(jì)念她的文章中有一個細(xì)節(jié)讓我感動“剛剛還愁苦滿天、哀怨四起的病房，她一走進去說會兒話，病人們的心情就因她的聲調(diào)和語氣慢慢平復(fù)下來，重新變得陽光燦爛，大家就開始都覺得有希望?！?/p>

再有鐘南山院士的例子，在SARS那年2月份我們欄目最早采訪了他。鐘南山院士不僅僅因為在醫(yī)學(xué)方面去推動如何面對SARS，更重要的是從頭到尾、即便在最緊張的關(guān)頭他依然是從容的。從容就是一種對社會的治療，是他骨子里的一部分。所有好醫(yī)生都是擁有精湛的技術(shù)與高尚醫(yī)德的結(jié)合體，因為醫(yī)德本身也是一種治療方式，甚至是必不可少一種的醫(yī)療。

我認(rèn)為醫(yī)德就是醫(yī)生的一部分，人文就是醫(yī)學(xué)的一部分，而不是分開的，不是蛋糕上的那一個櫻桃。

說到重癥與撫慰，只要到了生老病死，涉及到“死”這樣一個關(guān)頭，撫慰就必不可少，就是醫(yī)學(xué)的一部分，就是一種治療。而且重癥這種治療更復(fù)雜，不僅是治療病人，還要治療家屬，因為家屬面臨著心情的急劇起伏和忐忑不安。ICU不僅涉及到死亡的問題，還有關(guān)于人生的無常。在ICU不分老少，什么樣的年齡都可能走進ICU的門口，這時撫慰本身就是一劑藥方，在人們最絕望、面臨無常、手足無措、腦海一片茫然的時候他需要來自醫(yī)生的堅定和背后所蘊藏的撫慰。我一直認(rèn)為醫(yī)生最重要的藥方是給予希望、給予可能，即便到了ICU，即便是生命的最后一刻，希望的藥方還是要開。

圍繞撫慰涉及很多關(guān)鍵點，比如重癥醫(yī)生如何告知家屬，這本身就是一個學(xué)問。我不止一次地舉一個例子：一個孩子遇到突發(fā)傷害送到急診室，在搶救的時候醫(yī)生已經(jīng)知道這個孩子沒了，但是門口跪著六個人，爺爺、奶奶、姥姥、姥爺、爸爸、媽媽，醫(yī)生又進行了兩個小時的急救。他知道沒有希望，但他一定要再多做一下，去爭取哪怕一點希望——但其實一點都沒有。更重要的是這個醫(yī)生告訴我，我要給門口跪著的六個人一個緩沖時間，讓他們慢慢能夠接受，否則他們中間的一些老人是接受不了的。請問這是不是一種更大的治療？

另外，大家知道這幾十年來全世界醫(yī)學(xué)界發(fā)生的一個相當(dāng)大的變化，就是患者賦權(quán)。過去所有的決定都出自于醫(yī)生，如果最后沒治好都會覺得是命不好，不會埋怨醫(yī)生?，F(xiàn)在任何一個決策都是醫(yī)生和患者共同去做。問題是患者學(xué)會了參與決策嗎？更重要的是，醫(yī)生是否可以在共同決策的過程中了解患者的心理？

告知是一門藝術(shù)。據(jù)我了解，中國所有的醫(yī)學(xué)院沒有一所開患者心理的課程，但是在患者賦權(quán)的情況下對患者心理的研究是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的極大挑戰(zhàn)，醫(yī)患關(guān)系與這點緊密相關(guān)，尤其在重癥領(lǐng)域。美國醫(yī)生寫的書中舉了一個案例：他確診一個患者是癌癥中晚期，就約見了患者，告知病情。結(jié)果他發(fā)現(xiàn)這個患者很從容，然后就接著告訴他治療方案，詢問患者是否同意、會如何選擇等等，患者都給予了他回應(yīng)，并且都記錄了下來。一個禮拜后患者來了，結(jié)果跟患者一聊，發(fā)現(xiàn)他那天跟患者定下來的所有治療方案患者全不知情。他問為什么？原來那天當(dāng)他告訴患者你是癌癥之后，那個患者的腦子就“嗡”一下，剩下的話基本沒聽進去，全是機械式的點頭和搖頭，這就是患者心理。

加拿大醫(yī)生特魯多曾經(jīng)講過一句話：“偶爾去治愈，時常去幫助，總是去撫慰?！奔幢汜t(yī)學(xué)又發(fā)展了100多年走到今天已經(jīng)是翻天覆地的變化，這句話的根基改變了嗎？我們依然不是所有的病都能治，但撫慰作為醫(yī)生醫(yī)術(shù)當(dāng)中相當(dāng)大比例的一個職能，我覺得在重癥領(lǐng)域里頭格外重要。撫慰是醫(yī)術(shù)的一部分，是患者的潛在需求。所以必須建立在對患者心理更充分了解的基礎(chǔ)之上才能把這件事情做得更好。

香港是全世界人均預(yù)期壽命排第一的地區(qū)。我專門關(guān)注了一下香港老人為什么能這么長壽，其中除了“活到老、干到老”之外還有一條，就是香港的急救車到達時間必須是12分鐘之內(nèi)，12分鐘之內(nèi)全島幾乎沒死角，就能搶出重要時間。咱們很多地方的平均時間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過12分鐘的。應(yīng)急創(chuàng)傷學(xué)會的會長跟我說：“我們每年車禍死亡近20萬人，如果院外急救時間能縮短到現(xiàn)在的一半，可能能多活好幾萬人?！庇幸痪湓捵屛疑钌钣|動，“早來10分鐘做完手術(shù)，一個月的休整后他就能活蹦亂跳回到生活中，晚來10分鐘的話我就要給他蓋上白布了?！彼哉嬲臒o奈往往與社會的進步欠缺緊密相關(guān)。不是所有的疾病到醫(yī)院來都能治好，因此首先需要社會在整個院外急救領(lǐng)域盡快縮短時間。

令人高興的是去年上海進口博覽會賣出的第一個大商品是直升飛機——上海郊區(qū)買走了這個直升飛機用作緊急醫(yī)療救助?，F(xiàn)在北京已經(jīng)有一些醫(yī)院的大樓上方有停機坪，但由于各種航空管制等原因應(yīng)用率很低。沒有社會進步，最后就全部都推到醫(yī)院、推進ICU，然后相當(dāng)大比率“蓋白布”。相反，如果院外急救時間夠短，一個月之后就又是活蹦亂跳的鮮活的生命。

第二需要進步的是全社會要了解醫(yī)學(xué)的邊界?，F(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系相當(dāng)大的問題在于大家把醫(yī)學(xué)當(dāng)神學(xué)，不當(dāng)科學(xué)，覺得我花了錢了、送到醫(yī)院了，你就要全部解決?？赡軉幔酷t(yī)學(xué)在進步，病毒也在不斷變異。因此，想要醫(yī)患關(guān)系和諧，需要大家對醫(yī)學(xué)有更充分的了解；想要讓醫(yī)生更從容地做好自己的事情，全社會必須明白醫(yī)學(xué)的邊界。

十幾年前，我因為咽炎找到中國這個領(lǐng)域最棒的醫(yī)生。我一進去就問我：“巖松，哪兒不舒服？”我說我咽炎，“我也是?！蔽覀z聊了點別的就分別了。因為我充分了解醫(yī)學(xué)的邊界、醫(yī)療的邊界。到了重癥更是如此，我們應(yīng)該對生老病死有更充分的了解。是不是送到醫(yī)院、花了錢就沒問題？不可能！醫(yī)學(xué)有邊界，我們現(xiàn)在依然有相當(dāng)多的疾病和應(yīng)急創(chuàng)傷是沒法治愈的，是不可逆的，甚至還有相當(dāng)多的疾病需要50%、60%的冒險。如果醫(yī)患關(guān)系依然惡化，大家“偶爾被感動、經(jīng)常去責(zé)難”，醫(yī)生就不會再有勇氣選擇冒險，最后倒霉的是患者。

傲骨 攝影/王鳳新 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

所以探討醫(yī)學(xué)的邊界，并且讓整個社會公眾了解醫(yī)學(xué)的邊界已經(jīng)成為現(xiàn)在醫(yī)學(xué)向前進和解決醫(yī)患關(guān)系中的重中之重，這不是醫(yī)德能解決的問題。大家習(xí)慣將責(zé)任推給醫(yī)生，我認(rèn)為需要全社會去應(yīng)對，尤其當(dāng)患者賦權(quán)以后擁有很多決策權(quán)利的時候更要明白醫(yī)學(xué)的邊界。

有時候我們經(jīng)常需要悲劇和意外幫助我們進步。汶川地震誰都不愿意看到，但是2008卻成為了中國急救醫(yī)學(xué)的元年、災(zāi)難醫(yī)學(xué)的元年，我們現(xiàn)在已經(jīng)擁有3支接近國際水平的應(yīng)急救援隊，還有很多政府和民間的醫(yī)療救援隊伍。

前不久北京東單體育場有個鍛煉的人突然倒地，旁邊有四五個協(xié)和醫(yī)院的大夫正在打羽毛球，各個科室都有，加上體育館有除顫儀，幾百米開外就是醫(yī)院，所以得“病”選對了地方，搶救及時，患者啥事沒有。幸運的是中國很多公共場所增加了除顫儀。如果沒有這些東西，我們的ICU忙得過來嗎？我希望ICU只是越小比例越好，更多在科普和社會救助、社會進步方面。請問中國有幾個人能有這樣的運氣？倒地上了，旁邊站著的正好是醫(yī)生，這個概率極低。所以我們不能將自己的生命建立在幸運的基礎(chǔ)上，而是要建立在社會進步的基礎(chǔ)上。

我們早就應(yīng)該改變這樣一種觀念和行為，就是常常買得起棺材不買藥，在買棺材的時候下得了手，買藥的時候總在心疼?？破张c預(yù)防、與公共衛(wèi)生的進步就是“多買點藥少買點棺材”，所以在重癥領(lǐng)域一定要呼吁社會快速進步。

我一直認(rèn)為醫(yī)生是介于佛和普通職業(yè)之間的一種職業(yè)，最大的成就感不是來自于我們的鼓掌，而是來自于當(dāng)一個不可能變成可能，當(dāng)一個絕望變成希望，當(dāng)一個消失的曲線重新成為有生命力的曲線時，千金不換的成就感。