荊志強(qiáng)，魏維強(qiáng)，谷 俊，王曉紅，李 洋，趙苗苗，王 璐，臧 婷，殷可婧△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(咸陽712000)；2．陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽712000)

急性肺損傷(Acute lung injury,ALI)是在多種因素引起的非心源性疾病發(fā)病過程中，由于肺組織毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞以及肺泡內(nèi)上皮細(xì)胞等損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1-2]。在ALI的各種病因中，膿毒癥是ALI發(fā)病的最常見病因[3]。有學(xué)者研究表明，膿毒癥所致ALI的病死率明顯高于非膿毒癥所致的ALI[4]。本研究結(jié)合中醫(yī)辨證思路，以張學(xué)文大師的“綠豆甘草解毒湯”為基礎(chǔ)，從“肺與大腸相表里”思路出發(fā)，臨床組方“通腑宣肺湯”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，觀察其對膿毒癥急性肺損傷大鼠感染指標(biāo)以及肺組織病理的影響。

材料與方法

1 實(shí)驗(yàn)動物及分組 將由西安交通大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)中心提供120只SPF級SD大鼠，隨機(jī)分為六組。A組:正?？瞻捉M20只；B組:模型空白組20只；C組:生理鹽水組20只；D組:中藥小劑量組20只；E組:中藥中劑量組 20只；F組:中藥大劑量組20只。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 模型制作:先將SD大鼠適應(yīng)性飼養(yǎng)1周。將大鼠用盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)進(jìn)行制作膿毒癥急性肺損傷動物模型。經(jīng)腹腔注射水合氯醛，以40 mg/kg劑量進(jìn)行麻醉，麻醉后常規(guī)消毒，鋪巾。沿著腹部正中線位置作一長約1.5 cm豎形切口，首先找到回腸，后順回腸尋找盲腸，于盲腸根部實(shí)施結(jié)扎，避免誤傷回腸、盲腸和腸系膜等鄰近組織，后以16#穿刺針對盲腸進(jìn)行2次穿刺，并放0.1 cm×3 cm皮片，預(yù)防穿刺處愈合。后將盲腸等組織放回腹內(nèi)，逐層對腹部組織進(jìn)行縫合，縫合后，按10 ml/kg經(jīng)皮下給予0.9%氯化鈉注射液補(bǔ)充手術(shù)中液體丟失，后間隔12 h按同樣劑量給予皮下注射。術(shù)后6 h禁止喂養(yǎng)飼料，但可自由飲水，6 h后可給予正常喂養(yǎng)。模型空白組按相同步驟進(jìn)行，僅需要取出盲腸后放置與手術(shù)組相同時間后進(jìn)行回納并逐層關(guān)腹。

2.2 給藥方法:以通腑宣肺湯(綠豆120 g，大黃30 g(后下)，丹參30 g，茯苓、生甘草、桔梗各15 g，郁金、石菖蒲、竹茹各12 g，川貝、黃芩、杏仁、麻黃各10 g)為治療藥物,其采取中藥煎煮法，其中除大黃外諸藥以1∶5體積進(jìn)行浸泡30 min后再進(jìn)行煎煮；煮藥30 min后再下大黃，煮沸后過濾并水浴濃縮。中藥各組以折算系數(shù)(0.018)進(jìn)行給藥；其小劑量(1 g/ml)、中劑量(2 g/ml)、大劑量(4 g/ml)于造模后6 h、8 h、30 h、42 h經(jīng)灌胃給予通腑宣肺湯藥劑。生理鹽水組按相應(yīng)體重給予0.9%氯化鈉注射液。正?？瞻捉M、模型空白組不給藥。

2.3 標(biāo)本釆集、處理：各對照組、實(shí)驗(yàn)組分別觀察24 h、48 h大鼠生存情況，并于造模48 h后取腹主動脈血做為血樣標(biāo)本，標(biāo)本采取后分離血漿保存于-70℃待測內(nèi)毒素和降鈣素原，同時行血?dú)夥治觯蝗〕龃笫笞蠓巫鰹椴±順?biāo)本，采用4% 多聚甲醛將標(biāo)本固定，并石蠟包埋、切片，給予HE 染色，采用光學(xué)顯微鏡下觀察肺組織病理變化。

結(jié) 果

1 各組大鼠內(nèi)毒素水平比較 見表1。模型空白組與正?？瞻捉M大鼠內(nèi)毒素水平明顯較低，兩者數(shù)據(jù)無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。生理鹽水組較兩個空白組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。中藥各劑量組與生理鹽水組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中中藥各劑量組組間對比，大劑量組指標(biāo)比小、中劑量組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示效果較好。

2 各組大鼠降鈣素原水平比較 見表1。正?？瞻捉M與模型空白組大鼠的降鈣素原指標(biāo)，數(shù)據(jù)差別明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中藥組與生理鹽水組數(shù)據(jù)差別明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中藥小、中、大劑量組內(nèi)毒素對比，大劑量組較低、中劑量組有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其藥物劑量越大降鈣素原水平下降越明顯。

表1 各組大鼠內(nèi)毒素、降鈣素原水平對比

注：與正?？瞻准澳Ｐ涂瞻捉M比較，△P<0.01；與生理鹽水組比較，*P<0.01；與中藥小劑量組比較，★P<0.01；與中藥中劑量組比較，#P<0.01

3 各組大鼠動脈血?dú)夥治鯬aCO2、PaO2比較 見表2。其模型空白組與正常空白組大鼠PaCO2、PaO2水平相差不明顯，兩者數(shù)據(jù)無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。中藥各劑量組與生理鹽水組數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中中藥小、中、大劑量組對比，大劑量組較低劑量組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，大劑量與中劑量組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組大鼠血?dú)夥治鰧Ρ?mmHg)

注：與生理鹽水組比較，*P<0.01；與中藥小劑量組比較，★P<0.01

4 各組大鼠肺組織病理學(xué)比較 正?？瞻捉M和模型空白組大鼠肺組織結(jié)構(gòu)清晰，肺泡壁薄，肺泡內(nèi)無中性粒細(xì)胞浸潤，偶可見巨噬細(xì)胞存在；生理鹽水組鏡下可見肺間質(zhì)部分高度的充血水腫，并可見大量中性粒細(xì)胞存在浸潤和毛細(xì)血管的擴(kuò)張以及充血，肺泡之間間隔增寬，和肺泡萎陷、肺大泡形成，部分肺泡內(nèi)可見出血；小劑量組可見肺泡間質(zhì)充血水腫，中量中性粒細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張、充血；部分肺泡間隔較為變寬，可見少量肺大泡；中劑量組，肺部間質(zhì)充血、水腫，較多中性粒細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血可見,偶見肺大泡；大劑量組肺組織結(jié)構(gòu)清晰，肺泡間質(zhì)輕度充血，鏡下少量中性粒細(xì)胞浸潤。結(jié)合病理變化，中藥組較鹽水組病理表現(xiàn)差異明顯，且中藥劑量不同其病理表現(xiàn)不同(圖1)。

圖1 各組大鼠肺組織病理學(xué)比較(HE 染色)

討 論

膿毒癥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬急危重癥，其發(fā)病率，病死率仍居高不下，其主要因感染迅速加重或控制不佳，導(dǎo)致炎癥因子、白介素、腫瘤壞死因子等物質(zhì)大量釋放，從而出現(xiàn)急性肺損傷導(dǎo)致急性呼吸衰竭，其肺部首發(fā)，可迅速出現(xiàn)多臟器功能衰竭。

膿毒癥臨床治療過程中主要監(jiān)測炎癥相關(guān)指標(biāo)如：血常規(guī)、PCT、CRP、白介素等感染指標(biāo)以及心、肝、肺、腎、凝血、組織灌注等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)重程度評估[6-7]。西醫(yī)多給予“集束化治療”，包括控制原發(fā)病、液體復(fù)蘇、小潮氣量通氣、肺復(fù)張、小劑量激素、俯臥位通氣、營養(yǎng)、免疫支持等方法[8-9]，結(jié)合臨床應(yīng)用技術(shù)的增多，其可配合CRRT、ECMO及其相關(guān)技術(shù)進(jìn)行支持治療[10]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可將膿毒癥歸類于“溫病”、“熱病”等疾病范疇。而膿毒癥ALI則可歸屬于中醫(yī)“喘證”、“暴喘”、“喘脫”的范疇[11]。中醫(yī)對本病的治療，多從清熱解毒、益氣升陽、扶正固本、痰瘀共治等相關(guān)理論進(jìn)行治療[12-14]。

本實(shí)驗(yàn)根據(jù)膿毒癥ALI的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)“肺與大腸相表里”之理論為基礎(chǔ)進(jìn)行研究。其膿毒癥ALI中醫(yī)病機(jī)可概括為外毒侵襲，內(nèi)生毒邪，氣血失和，臟腑功能紊亂，甚至使陰陽之氣驟不順接，氣機(jī)逆亂，病情重，變證較多，累及他臟；肺為嬌臟，通鼻竅，合皮毛，最易受外邪侵襲。溫病大師葉桂的《溫?zé)嵴摗芬晃闹兄赋觥皽匦吧鲜?，首先犯肺”。其肺臟主宣肅降，若毒邪內(nèi)侵，則肺氣失宣不能排毒外出；失肅降，則氣不下達(dá)，功能失常、臟腑失養(yǎng)，營衛(wèi)之氣受損。肺朝百脈，百脈之氣由肺而出，邪毒可隨氣血而鼓動，毒邪聚于肺，隨經(jīng)脈而前行，可遍及四肢百骸，相傳入里，則可再傳他臟，熱勢者可傳陽明、心包等諸經(jīng)。其肺和大腸相表里，肺失肅降，則氣機(jī)不利，津液不輸，可大腸、小腸傳導(dǎo)失司，清濁不辨，無力排毒外出，邪毒存內(nèi)，繼而則可逆?zhèn)饔诜?，發(fā)為喘促不安，痰多質(zhì)稀，甚則出現(xiàn)喘脫之癥，符合當(dāng)今之急性肺損傷表現(xiàn)。

根據(jù)以上中醫(yī)、西醫(yī)對膿毒癥急性肺損傷的認(rèn)識，本課題采用張學(xué)文大師綠豆甘草解毒方為基礎(chǔ)，加減后方中綠豆性味甘寒，具有清熱解毒利尿之功，使內(nèi)毒從小便而出，其還具有抗菌抑菌，降脂、抗腫瘤、解毒、保護(hù)胃腸黏膜等作用；甘草性甘平，可解諸毒、調(diào)和諸藥；大黃苦寒降泄，蕩滌實(shí)熱，清潔腸腑，使毒物從大便而泄；丹參苦微寒，能活血祛瘀，清熱除煩安神；郁金、石菖蒲利濕行氣；茯苓、竹茹化濕利水；川貝清熱化痰止咳；黃芩清利肺熱；桔梗、杏仁、麻黃為中藥中宣肺平喘之良藥。該方具有通腑解毒，宣肺平喘之效，既符合中醫(yī)對膿毒癥急性肺損傷即暴喘的病機(jī)認(rèn)識，又與西醫(yī)認(rèn)為膿毒癥急性肺損傷病理改變存在腸道細(xì)菌移位

內(nèi)毒素吸收導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致的肺組織的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫。本方“以通為用”，符合“肺與大腸相表里”理論，通過潔腸腑，從而排毒邪，以起到阻斷腸道細(xì)菌移位、菌群失調(diào)的作用并可減少內(nèi)毒素等毒素的腸道重吸收，宣肺肅降，使肺臟發(fā)揮正常的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道作用，病邪自出。