劉 瑛，霍黎生，韓珊珊,臧 亮，孫 龍

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安 710003)

出口梗阻型便秘(Outlet obstruction constipation，OOC)是常見(jiàn)的慢性便秘，表現(xiàn)為頑固性排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)、無(wú)便意或頻繁但排不盡感等[1]，OOC患者常伴有心理沖突和情緒矛盾等心理障礙，手術(shù)治療無(wú)法快速解決患者心理障礙，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(Tissue-selecting therapy stapler，TST術(shù))是目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)治療直腸前突最安全的微創(chuàng)手術(shù)[2]，本研究通過(guò)改進(jìn)TST術(shù)并術(shù)后給予對(duì)癥口服疏肝法配伍中藥，治療肝脾不調(diào)癥型出口梗阻型便秘，以Longo及Wexner便秘評(píng)分評(píng)價(jià)該法治療出口梗阻性便秘的中遠(yuǎn)期療效。

資料與方法

1 一般資料 本研究分為觀察組和對(duì)照組，選取陜西省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科自2016年3月至2017年6月的患者64例，年齡21～75歲，平均年齡56.6歲；病程5～14年。其中觀察組32例，男性17例，女性15例。對(duì)照組32例，男性16例，女性16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，具有：排便延遲或者費(fèi)力；排便前或排便后便意頻繁；需用瀉藥或灌腸或手助排便；排便不盡感；如廁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；盆底墜脹，直腸不適及會(huì)陰疼痛或伴有精神心理障礙；排糞造影證實(shí)有直腸粘膜脫垂或直腸膨出(前突或后壁膨出)。②中醫(yī)證候符合肝脾不調(diào)型便秘。③Longo 便秘評(píng)分≥9 分、Wexner 便秘評(píng)分≥9 分。④經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全面體格檢查以及特殊檢查,肝、心和腎功能不全患者，患有內(nèi)分泌及代謝性疾病如糖尿病等,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦梗阻病史等,多系統(tǒng)性硬化癥等。 ②伴有會(huì)陰部及其附近的膿腫及瘺道疾病、結(jié)直腸惡心腫瘤、直腸吻合口癌、嚴(yán)重炎性性腸病、盆底痙攣綜合征和骶直分離等疾病者。 ③其他不適宜手術(shù)患者。④患者及家屬要求退出實(shí)驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 觀察組：給予TST改良手術(shù)聯(lián)合疏肝法方劑中藥煎劑。

疏肝法方劑藥物構(gòu)成(醋柴胡、白芍各15 g，枳實(shí) 12 g，生白術(shù) 25 g，木香 9 g，黨參 20 g),藥物及煎煮由陜西省中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供。用法：術(shù)后第1天開(kāi)始連續(xù)服藥 6 d，1 d1劑,每劑煎服2次，一次 200 ml。

TST改良術(shù)：在手術(shù)前2 h進(jìn)行清潔灌腸，然后在硬膜外麻醉成功后，以截石位對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒。擴(kuò)肛使用雙開(kāi)口型肛門擴(kuò)張器，再把透明擴(kuò)張器插入肛管并且保證透明擴(kuò)張器的兩開(kāi)孔對(duì)位6點(diǎn)和12點(diǎn)；以直腸粘膜松弛、膨出疝囊中心為基準(zhǔn)點(diǎn)，且基準(zhǔn)點(diǎn)距齒線約3 cm，再用10號(hào)絲線沿直腸粘膜下層與肌層間從9點(diǎn)到3點(diǎn)在直腸前壁縫半環(huán)形荷包；同樣從3點(diǎn)到9點(diǎn)在直腸后壁縫半環(huán)形荷包，重要的是必須保持吻合口在同一平面。將吻合器頭端插入荷包縫合線的上方，分別將前壁荷包縫合線及后壁荷包縫合線繞過(guò)中心桿收緊并打結(jié)，用帶線器經(jīng)吻合器兩側(cè)孔將縫線拉出，牽引結(jié)扎線，使?fàn)恳€受力均衡，然后牽拉松弛的黏膜及黏膜下組織和肌層組織，使這些組織均勻地納入吻合器套管內(nèi)，然后順時(shí)針擰緊吻合器的調(diào)節(jié)旋鈕，靜置15 s后，進(jìn)一步旋緊吻合器并擊發(fā)，直視下輕輕地退出吻合器。最后檢查吻合口的完整性，如果有黏膜橋的形成可用電刀切斷并電凝斷端。如果吻合口伴有出血發(fā)生，可用2.0羊腸線“8”字縫合。記錄取出標(biāo)本的相關(guān)數(shù)據(jù)，然后把標(biāo)本送病檢。術(shù)后禁飲食6 h后改半流食，術(shù)后第1天始普食，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、支持治療，肛門局部給予中藥熏洗、專科換藥等治療。TST改良術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)：切除的組織塊是完整的，手術(shù)時(shí)間40～60 min，手術(shù)8～10 h后能下床活動(dòng)。手術(shù)中以及手術(shù)后6 h內(nèi)脹痛及下腹不適患者有3例(3/64)，術(shù)后未用鎮(zhèn)痛藥都自行緩解。未見(jiàn)感染或者瘺管形成病例。住院時(shí)間8～12 d，平均8.4 d。所有患者的隨訪時(shí)間為第10天、第 2個(gè)月和第6個(gè)月，都未發(fā)現(xiàn)有直腸狹窄以及肛門失禁等。

2.2 對(duì)照組：給予TST改良手術(shù)，并服用安慰劑紅糖水。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月Longo便秘評(píng)分、Wexner便秘評(píng)分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組總有效率和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。結(jié)果表明，疏肝法聯(lián)合改良TST術(shù)比單獨(dú)采用改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘的更有效，可減少患者住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量和減低醫(yī)療成本。

表1 兩組總有效率和住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組相比,△P<0.05

2 兩組Longo便秘評(píng)分比較 見(jiàn)表2。與對(duì)照組僅用改良TST術(shù)相比，疏肝法聯(lián)合改良TST術(shù)組的Longo評(píng)分顯著降低；對(duì)照組和觀察組術(shù)后6個(gè)月Longo便秘評(píng)分比術(shù)前Longo便秘評(píng)分顯著降低。

3 兩組Wexner便秘評(píng)分比較 見(jiàn)表3。與對(duì)照組僅用改良TST術(shù)相比，疏肝法聯(lián)合改良TST術(shù)組的Wexner評(píng)分顯著降低；對(duì)照組和觀察組術(shù)后6個(gè)月Longo便秘評(píng)分比術(shù)前Wexner便秘評(píng)分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者手術(shù)前后Longo便秘評(píng)分對(duì)比

注：與對(duì)照組同時(shí)段相比，△P<0.01，*P<0.05；與同組術(shù)前對(duì)比，#P<0.05

表3 疏肝法聯(lián)合改良TST術(shù)前術(shù)后Wexner便秘評(píng)分對(duì)比[例(%)]

注：與對(duì)照組同時(shí)段相比，*P<0.05；與同組術(shù)前對(duì)比，#P<0.05

討 論

出口梗阻型便秘(OOC)是臨床常見(jiàn)的慢性便秘之一，便秘的致病因素很多，常見(jiàn)為結(jié)腸內(nèi)大便移動(dòng)緩慢、腸易激綜合征和盆底疾??；潛在的相關(guān)疾病包括甲狀腺功能減退、糖尿病、帕金森氏病、腹腔疾病、非腹腔谷蛋白敏感性、結(jié)腸癌、憩室炎和炎性腸病[3-5]。對(duì)于便秘，常規(guī)藥物治療治療無(wú)效的患者，可能需要手術(shù)治療，OCC就是手術(shù)適應(yīng)癥之一，近年來(lái)，OOC的發(fā)病率逐年上升，但目前為止，對(duì)OOC的治療并未達(dá)成共識(shí)，而且由于病程時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至部分經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者仍然沒(méi)有滿意的療效。中醫(yī)治療便秘由來(lái)已久，中醫(yī)治療方案更加個(gè)性化且從病機(jī)著手，有研究結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合方案治療OOC已更加有助于鞏固遠(yuǎn)期療效[6-7]。

本研究表明，在治療出口梗阻型便秘時(shí)觀察組用改良TST術(shù)聯(lián)合疏肝法中藥煎劑口服比對(duì)照組單獨(dú)使用改良TST術(shù)治療的療效更好，同時(shí)復(fù)發(fā)率低，中長(zhǎng)期療效更好。在術(shù)后第10天、術(shù)后2個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組的Longo便秘評(píng)分和Wexner便秘評(píng)分都優(yōu)于觀察組。同時(shí)，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組。這些結(jié)果表明，OOC伴有心理障礙如心理矛盾和心理沖突時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為是由于肝失疏泄導(dǎo)致的，治療以改良TST術(shù)同時(shí)給予疏肝調(diào)理是更為有效的治療方法，標(biāo)本兼治，改善功能的同時(shí)改善情志。

患者有雙因素或多因素的病理改變，即出口梗阻型便秘具有功能性便秘的生理特征，同時(shí)又具有盆底組織結(jié)構(gòu)的異常，主要改變?yōu)橹蹦c前突、直腸粘膜脫垂。這種改變具有功能性與解剖性改變并存的特點(diǎn)[9]。更為重要的是，出口梗阻型便秘常伴有精神心理障礙[10]。OOC患者常常伴隨較高的精神心理障礙發(fā)生率，隨著精神心理障礙的發(fā)展或持續(xù)存在，這類患者的心理沖突、情緒矛盾可加重便秘[11-12],有學(xué)者認(rèn)為便秘的部分癥狀是一種精神障礙軀體化癥狀(Somatization symptom)[9]。 精神心理障礙與直腸肛門動(dòng)力學(xué)障礙密切關(guān)聯(lián)，二者呈正相關(guān)[13]。

我國(guó)肛腸界一直認(rèn)為TST術(shù)是目前最為安全的微創(chuàng)手術(shù)[14]，患者在接受TST術(shù)后可以改善排便功能[15]。有研究表明TST術(shù)可用于直腸粘膜脫垂和直腸前突的治療[16]。我們改良了TST術(shù)，即在原切除黏膜的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步切到直腸的肌層[17]。相比于傳統(tǒng)的經(jīng)肛門直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)腹部等手術(shù)，改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘創(chuàng)傷小，療效好，復(fù)發(fā)率低。

在治療出口梗阻型便秘中，疏肝法具有促進(jìn)排便及干預(yù)精神心理障礙因素的雙重作用，避免了反復(fù)使用瀉藥所產(chǎn)生的副作用。改良TST術(shù)，切除組織針對(duì)性強(qiáng)、損傷面小，符合微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)。疏肝法和改良TST術(shù)對(duì)出口梗阻型便秘的治療所針對(duì)的病因各有側(cè)重。我們把兩種方法相結(jié)合，且取得了預(yù)期的臨床效果，故采用對(duì)中醫(yī)辨證論治可以提高手術(shù)療效。