譚 強,高 琳,肖月園,劉邦民,王 剛,俞 晨
第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院(西安 710032)
帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹皮損消退后(通常4周后)神經(jīng)痛持續(xù)存在者[1],為帶狀皰疹最常見和最嚴重的后遺癥,尤以老年患者多見,嚴重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)治療此病常取活血化瘀之法,但筆者基于六經(jīng)辨證運用經(jīng)方治療,取得滿意療效,現(xiàn)總結(jié)其規(guī)律,供同道參考。
1 一般資料 所有患者均來自于第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院門診,經(jīng)醫(yī)生確診為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,共觀察到患者75例,其中取得顯效以上的患者共57例。年齡最小者33歲,最大者84歲,平均年齡61.89歲,我們將年齡≤60歲者分為中青年組,年齡>60歲為老年組。中青年組33例,男16例,女17例;病程30至120 d,平均病程(59.52±6.77)d。老年組42例,男22例,女20例;病程30至900 d,平均病程(106.4±24.37)d。兩組患者在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但是病程上差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
診斷標準:參考于生元等教授編寫的《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[1]制定:①有帶狀分布的紅斑、水皰病史;②皮損消退已超過4周;③皮損區(qū)及其受累神經(jīng)區(qū)域有明顯疼痛;④可伴有燒灼感、緊箍感、麻木感及瘙癢感。
納入標準:①年齡≥18歲;②符合上述診斷標準;③同意接受中藥治療的患者。排除標準:①有嚴重心腦血管等系統(tǒng)性疾病,需要住院治療者;②妊娠及哺乳期婦女;③短期內(nèi)有生育計劃的患者;④接受其他治療影響療效判定者;⑤有中藥過敏史的患者。
2 治療方法 所有納入觀察的患者均采用六經(jīng)辨證方法辨證,并給予相應(yīng)的中藥處方,如少陽病證給予小柴胡湯(柴胡、黨參、生姜各10 g,姜半夏9 g,黃芩、炙甘草各6 g,大棗3枚),陽虛水泛證給予真武湯(淡附片、茯苓、炒白術(shù)、白芍各15 g,生姜10 g),太陽蓄水證給予五苓散(澤瀉18 g,茯苓、炒白術(shù)各15 g,豬苓、桂枝各10 g)等,根據(jù)病情需要也可以給予合方治療。中藥1d 1劑,早晚餐后30 min溫服。
3 療效標準 采用視覺模擬評分法(Visual analogue score,VAS)評價患者的疼痛程度,其中0分最輕,為無痛,10分最重,疼痛劇烈。根據(jù)患者的疼痛減輕情況來判定療效,其中疼痛消失或VAS評分減輕≥90%為痊愈;70%≤VAS評分減輕<90%為顯效;30%≤VAS評分減輕<70%為好轉(zhuǎn);VAS評分減輕<30%為無效。
4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Graph Pad Prism 7軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用卡方檢驗;計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示,對于VAS評分、起效時間及療程不符合正態(tài)分布,組間比較給予非參數(shù)Mann-Whitney test;組內(nèi)治療前后比較給予配對秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
1 兩組患者治療前后VAS評分變化 見表1。對中青年組和老年組的患者在治療前后的VAS評分變化進行比較,其中治療前兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組VAS評分比較,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組患者治療前后自身比較,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。
表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(分)
注:治療后兩組及治療前后組內(nèi)比較,*P<0.01
2 兩組患者起效時間及療程比較 見表2。在我們的研究中,有34例患者服藥7 d疼痛能緩解50%以上,18例患者服藥7 d能獲得臨床痊愈或顯效,提示經(jīng)方治療該病可以快速取得療效,并縮短療程。兩組患者在運用中藥治療后的起效時間上,老年組患者比中青年組患者多1 d,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在治療療程方面,部分患者僅經(jīng)過7 d治療就取得滿意療效,未再用藥,僅有5例患者療程超過4周,其中療程最長者為60 d;總體上老年組患者療程長于中青年組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表2 兩組患者起效時間、療程比較(d)
注:與中青年組比較,*P<0.05
3 兩組患者臨床療效比較 見表3。 經(jīng)過治療后,取得痊愈的患者38例,顯效19例,好轉(zhuǎn)18例,無效0例,總顯效率76%。兩組患者之間的療效比較,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
4 常見證候分布 對取得痊愈和顯效以上療效的57例患者的證候分布進行了分析,其中少陽病證23例,中青年組16例,予小柴胡湯加減;陽虛水泛證18例,其中老年組13例,予真武湯加減;太陽蓄水證3例,予五苓散加減;陽虛水泛兼少陽證者4例,予真武湯合小柴胡湯加減;太陽蓄水兼少陽證者5例,予五苓散合小柴胡湯加減;其他證型4例。兩組患者之間的證候差異,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]
注:兩組患者療效比較,P>0.05
表4 兩組患者常見證候分布[例(%)]
帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛常常嚴重影響患者的生活質(zhì)量,較多患者因為缺乏及時有效的治療而疼痛劇烈,尤其是老年患者更為明顯,疼痛時間持續(xù)更長,其發(fā)生的基本病理改變?yōu)橄鄳?yīng)區(qū)域的神經(jīng)纖維和神經(jīng)元發(fā)生炎性浸潤所致[2]。目前治療該病常用的止痛藥物有加巴噴丁、普瑞巴林,這也是中國專家共識推薦的兩種一線藥物[1];但是,有研究顯示普瑞巴林在療效上優(yōu)于加巴噴丁,且加巴噴丁的不良反應(yīng)發(fā)生率高于普瑞巴林[3-4]。除此之外,還有使用透皮貼止痛劑如丁丙諾啡透皮貼[5]或采用神經(jīng)阻滯療法[6]治療該病。從表1可以看到,兩組患者治療后VAS評分明顯降低,與治療前相比,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,說明通過六經(jīng)辨證,采用經(jīng)方治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可取得滿意療效,且從表2可以看到平均療程低于普瑞巴林的6周[3]。雖然從表3中看到兩組患者的療效差異并無統(tǒng)計學(xué)意義;但是從表1、表2還可以看到,兩組患者在治療后的VAS評分、起效時間和平均療程方面比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明該病患者年齡越大,其治療難度越大,需要接受治療的時間更長。不過總體說來,我們的療程,明顯低于文獻中報道的4周的常規(guī)治療時間[7-8]。
帶狀皰疹中醫(yī)學(xué)稱之為“蛇串瘡”,多認為初期為肝經(jīng)郁熱或脾胃濕熱所致,而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要病機是氣滯血瘀,常采用行氣化瘀止痛之法,給予桃紅四物湯加減治療,或在此基礎(chǔ)上聯(lián)合其他藥物治療[7]。另外,也有醫(yī)家采用其他治法如活血解毒[8]、養(yǎng)絡(luò)通絡(luò)[9]、清解郁熱[10]、清熱祛濕[11]、散風(fēng)清熱[12]、養(yǎng)陰活血[13]等進行治療;運用經(jīng)方治療該病可見于歐陽衛(wèi)權(quán)先生著作中,有較多成功案例記載[14],但未見系統(tǒng)性觀察報道。我們首次對經(jīng)方治療該病的常見方證及用方進行了探討,在取得顯效以上的57例患者中,臨床證候以陽虛水泛證和少陽病證為主,共41例,占71.8%,且二者可相兼為病,少數(shù)患者表現(xiàn)為太陽蓄水證;兩組患者之間的這種證候差異,經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。陽虛水泛證以老年患者為主(共13例),這說明老年患者正氣不足,陽氣虧虛,水飲為泛,是PHN的一個最重要病因病機;現(xiàn)代研究認為,腎陽虛證患者常表現(xiàn)為機體免疫力下降[15],這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于老年P(guān)HN患者存在免疫狀態(tài)下降[16-17],且后遺神經(jīng)痛的發(fā)生與免疫狀態(tài)異常相關(guān)的認識是一致的[18]。因此給予真武湯加減,能振奮腎陽,調(diào)節(jié)人體免疫,可奏溫陽利水、散寒止痛之功,從而達到治療疼痛的目的。少陽病證以中青年患者為主(共16例),這說明少陽樞機不利,影響氣機條達,也會導(dǎo)致PHN的發(fā)生,且在中青年患者中常見,這與當(dāng)今社會生活節(jié)奏加快、工作壓力增大有著密切的關(guān)系;治療上給予小柴胡湯加減,能和解少陽,調(diào)暢氣機,氣機通暢則疼痛自止。太陽蓄水證相對少見,主要見于平素太陽表虛的患者,患病后表虛更甚,水飲不化,影響氣機不暢所致疼痛;故治療時給予五苓散加減,溫陽化氣利水,水飲去則氣機暢,疼痛得解。除以上3個常見證候單獨為病外,尚可見合病、并病的情況,需合方使用;同時,也有一些少見證侯,如少陽陽明合病之大柴胡湯方證、少陽太陰合病之柴胡桂枝干姜湯方證、太陽少陽合病之柴胡桂枝湯方證等,在臨床中也可見到,臨證時需仔細鑒別。
中醫(yī)認為“不通則痛,通則不痛”,因此治療多采用桃紅四物湯加減治療。但在我們并未見到典型的氣滯血瘀患者,也沒有以桃紅四物湯為主加減治療,同樣取得了滿意療效。因此,在臨證中不能以固定思維治療疾病,而應(yīng)保持中醫(yī)的特色即整體觀和辨證論治,這樣才能取得滿意的療效。當(dāng)然,若臨證中辨證有氣滯血瘀證型或兼有氣滯血瘀表現(xiàn),理應(yīng)加入活血化瘀藥治療,才能不失偏頗。