譚 強，高 琳,肖月園，劉邦民,王 剛，俞 晨

第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院(西安 710032)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹皮損消退后(通常4周后)神經(jīng)痛持續(xù)存在者[1]，為帶狀皰疹最常見和最嚴重的后遺癥，尤以老年患者多見，嚴重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)治療此病常取活血化瘀之法，但筆者基于六經(jīng)辨證運用經(jīng)方治療，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)其規(guī)律，供同道參考。

資料與方法

1 一般資料 所有患者均來自于第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院門診，經(jīng)醫(yī)生確診為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，共觀察到患者75例，其中取得顯效以上的患者共57例。年齡最小者33歲，最大者84歲，平均年齡61.89歲，我們將年齡≤60歲者分為中青年組，年齡>60歲為老年組。中青年組33例，男16例，女17例;病程30至120 d，平均病程(59.52±6.77)d。老年組42例，男22例，女20例；病程30至900 d，平均病程(106.4±24.37)d。兩組患者在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是病程上差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

診斷標準：參考于生元等教授編寫的《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[1]制定：①有帶狀分布的紅斑、水皰病史；②皮損消退已超過4周；③皮損區(qū)及其受累神經(jīng)區(qū)域有明顯疼痛；④可伴有燒灼感、緊箍感、麻木感及瘙癢感。

納入標準：①年齡≥18歲；②符合上述診斷標準；③同意接受中藥治療的患者。排除標準：①有嚴重心腦血管等系統(tǒng)性疾病，需要住院治療者；②妊娠及哺乳期婦女；③短期內(nèi)有生育計劃的患者；④接受其他治療影響療效判定者；⑤有中藥過敏史的患者。

2 治療方法 所有納入觀察的患者均采用六經(jīng)辨證方法辨證，并給予相應(yīng)的中藥處方，如少陽病證給予小柴胡湯(柴胡、黨參、生姜各10 g，姜半夏9 g，黃芩、炙甘草各6 g，大棗3枚)，陽虛水泛證給予真武湯(淡附片、茯苓、炒白術(shù)、白芍各15 g，生姜10 g)，太陽蓄水證給予五苓散(澤瀉18 g，茯苓、炒白術(shù)各15 g，豬苓、桂枝各10 g)等，根據(jù)病情需要也可以給予合方治療。中藥1d 1劑，早晚餐后30 min溫服。

3 療效標準 采用視覺模擬評分法(Visual analogue score，VAS)評價患者的疼痛程度，其中0分最輕，為無痛，10分最重，疼痛劇烈。根據(jù)患者的疼痛減輕情況來判定療效，其中疼痛消失或VAS評分減輕≥90%為痊愈；70%≤VAS評分減輕<90%為顯效；30%≤VAS評分減輕<70%為好轉(zhuǎn)；VAS評分減輕<30%為無效。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Graph Pad Prism 7軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用卡方檢驗；計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，對于VAS評分、起效時間及療程不符合正態(tài)分布，組間比較給予非參數(shù)Mann-Whitney test；組內(nèi)治療前后比較給予配對秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后VAS評分變化 見表1。對中青年組和老年組的患者在治療前后的VAS評分變化進行比較，其中治療前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS評分比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者治療前后自身比較,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(分)

注：治療后兩組及治療前后組內(nèi)比較，*P<0.01

2 兩組患者起效時間及療程比較 見表2。在我們的研究中，有34例患者服藥7 d疼痛能緩解50%以上，18例患者服藥7 d能獲得臨床痊愈或顯效，提示經(jīng)方治療該病可以快速取得療效，并縮短療程。兩組患者在運用中藥治療后的起效時間上，老年組患者比中青年組患者多1 d，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在治療療程方面，部分患者僅經(jīng)過7 d治療就取得滿意療效，未再用藥，僅有5例患者療程超過4周，其中療程最長者為60 d；總體上老年組患者療程長于中青年組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者起效時間、療程比較(d)

注：與中青年組比較，*P<0.05

3 兩組患者臨床療效比較 見表3。 經(jīng)過治療后，取得痊愈的患者38例，顯效19例，好轉(zhuǎn)18例，無效0例，總顯效率76%。兩組患者之間的療效比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 常見證候分布 對取得痊愈和顯效以上療效的57例患者的證候分布進行了分析，其中少陽病證23例，中青年組16例，予小柴胡湯加減；陽虛水泛證18例，其中老年組13例，予真武湯加減；太陽蓄水證3例，予五苓散加減；陽虛水泛兼少陽證者4例，予真武湯合小柴胡湯加減；太陽蓄水兼少陽證者5例，予五苓散合小柴胡湯加減；其他證型4例。兩組患者之間的證候差異，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：兩組患者療效比較，P>0.05

表4 兩組患者常見證候分布[例(%)]

討 論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛常常嚴重影響患者的生活質(zhì)量，較多患者因為缺乏及時有效的治療而疼痛劇烈，尤其是老年患者更為明顯，疼痛時間持續(xù)更長，其發(fā)生的基本病理改變?yōu)橄鄳?yīng)區(qū)域的神經(jīng)纖維和神經(jīng)元發(fā)生炎性浸潤所致[2]。目前治療該病常用的止痛藥物有加巴噴丁、普瑞巴林，這也是中國專家共識推薦的兩種一線藥物[1]；但是，有研究顯示普瑞巴林在療效上優(yōu)于加巴噴丁，且加巴噴丁的不良反應(yīng)發(fā)生率高于普瑞巴林[3-4]。除此之外，還有使用透皮貼止痛劑如丁丙諾啡透皮貼[5]或采用神經(jīng)阻滯療法[6]治療該病。從表1可以看到，兩組患者治療后VAS評分明顯降低，與治療前相比，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，說明通過六經(jīng)辨證，采用經(jīng)方治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可取得滿意療效，且從表2可以看到平均療程低于普瑞巴林的6周[3]。雖然從表3中看到兩組患者的療效差異并無統(tǒng)計學(xué)意義；但是從表1、表2還可以看到，兩組患者在治療后的VAS評分、起效時間和平均療程方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明該病患者年齡越大，其治療難度越大，需要接受治療的時間更長。不過總體說來，我們的療程，明顯低于文獻中報道的4周的常規(guī)治療時間[7-8]。

帶狀皰疹中醫(yī)學(xué)稱之為“蛇串瘡”，多認為初期為肝經(jīng)郁熱或脾胃濕熱所致，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要病機是氣滯血瘀，常采用行氣化瘀止痛之法，給予桃紅四物湯加減治療，或在此基礎(chǔ)上聯(lián)合其他藥物治療[7]。另外，也有醫(yī)家采用其他治法如活血解毒[8]、養(yǎng)絡(luò)通絡(luò)[9]、清解郁熱[10]、清熱祛濕[11]、散風(fēng)清熱[12]、養(yǎng)陰活血[13]等進行治療；運用經(jīng)方治療該病可見于歐陽衛(wèi)權(quán)先生著作中，有較多成功案例記載[14]，但未見系統(tǒng)性觀察報道。我們首次對經(jīng)方治療該病的常見方證及用方進行了探討，在取得顯效以上的57例患者中，臨床證候以陽虛水泛證和少陽病證為主，共41例，占71.8%，且二者可相兼為病，少數(shù)患者表現(xiàn)為太陽蓄水證；兩組患者之間的這種證候差異，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。陽虛水泛證以老年患者為主(共13例)，這說明老年患者正氣不足，陽氣虧虛，水飲為泛，是PHN的一個最重要病因病機；現(xiàn)代研究認為，腎陽虛證患者常表現(xiàn)為機體免疫力下降[15]，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于老年P(guān)HN患者存在免疫狀態(tài)下降[16-17]，且后遺神經(jīng)痛的發(fā)生與免疫狀態(tài)異常相關(guān)的認識是一致的[18]。因此給予真武湯加減，能振奮腎陽，調(diào)節(jié)人體免疫，可奏溫陽利水、散寒止痛之功，從而達到治療疼痛的目的。少陽病證以中青年患者為主(共16例)，這說明少陽樞機不利，影響氣機條達，也會導(dǎo)致PHN的發(fā)生，且在中青年患者中常見，這與當(dāng)今社會生活節(jié)奏加快、工作壓力增大有著密切的關(guān)系；治療上給予小柴胡湯加減，能和解少陽，調(diào)暢氣機，氣機通暢則疼痛自止。太陽蓄水證相對少見，主要見于平素太陽表虛的患者，患病后表虛更甚，水飲不化，影響氣機不暢所致疼痛；故治療時給予五苓散加減，溫陽化氣利水，水飲去則氣機暢，疼痛得解。除以上3個常見證候單獨為病外，尚可見合病、并病的情況，需合方使用；同時，也有一些少見證侯，如少陽陽明合病之大柴胡湯方證、少陽太陰合病之柴胡桂枝干姜湯方證、太陽少陽合病之柴胡桂枝湯方證等，在臨床中也可見到，臨證時需仔細鑒別。

中醫(yī)認為“不通則痛，通則不痛”，因此治療多采用桃紅四物湯加減治療。但在我們并未見到典型的氣滯血瘀患者，也沒有以桃紅四物湯為主加減治療，同樣取得了滿意療效。因此，在臨證中不能以固定思維治療疾病，而應(yīng)保持中醫(yī)的特色即整體觀和辨證論治，這樣才能取得滿意的療效。當(dāng)然，若臨證中辨證有氣滯血瘀證型或兼有氣滯血瘀表現(xiàn)，理應(yīng)加入活血化瘀藥治療，才能不失偏頗。