范國萍，閆新慧

1.焦作煤業(yè)(集團)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院內(nèi)科 (焦作454150)；2.河南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(鄭州 450003)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)為冠心病的一種急危重癥疾病，近年來我國AMI的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈(冠脈)介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)為AMI的首選治療方法。阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合的雙抗血小板療法(Dual antiplatelet therapy，DAPT)為PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，能夠有效拮抗血小板異常聚集、預(yù)防支架內(nèi)再狹窄及復(fù)發(fā)[2-3]。約有15%左右的患者合并有阿司匹林抵抗而使DAPT的效果受限[4-5]。同時高缺血風(fēng)險的諸多高危因素同時也是高出血風(fēng)險的高危因素，因此高缺血風(fēng)險AMI患者多合并有高出血風(fēng)險[6]。本院在合并高缺血風(fēng)險的AMI患者PCI術(shù)后雙抗血小板治療中聯(lián)合通絡(luò)養(yǎng)心湯，以期提高臨床療效并降低出血事件發(fā)生風(fēng)險，現(xiàn)將詳細(xì)情況總結(jié)于后文。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月間在本院接受PCI治療且術(shù)后合并高缺血風(fēng)險的96例AMI患者納入本次研究，將入選患者依據(jù)隨機數(shù)字法均分為對照組與觀察組，每組各納入48例。對照組患者中男27例，女21例；年齡為54～78歲，平均(66.39±8.31)歲；冠心病病程0～10年，平均(5.32±1.21)年；體重指數(shù)(BMI)為(22.96～26.78)kg/m2，平均(24.68±2.19) kg/m2；支架數(shù)量：1個19例，2個21例，3個及以上8例；合并癥：高血壓29例，2型糖尿病19例，高脂血癥18例；不良生活習(xí)慣：吸煙史21例，酗酒史19例。觀察組中男25例，女23例；年齡為53～79歲，平均(66.96±8.64)歲；冠心病病程0～11年，平均(5.67±1.45)年；BMI為(22.37～27.09)kg/m2，平均(24.85±2.27)kg/m2；支架數(shù)量：1個17例，2個22例，3個及以上9例；合并癥：高血壓31例，2型糖尿病18例，高脂血癥19例；不良生活習(xí)慣：吸煙史23例，酗酒史16例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012》中關(guān)于AMI行PCI治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。高缺血風(fēng)險依據(jù)2017 年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)DAPT 指南2017年版標(biāo)準(zhǔn)評估[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時符合上述PCI治療AMI要求及高缺血風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者；②在本院接受PCI及后續(xù)治療的患者；③經(jīng)患者和(或)家屬同意且取得知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于重大創(chuàng)傷與外傷手術(shù)后恢復(fù)期的患者；②合并消化道出血、潰瘍的患者；③合并先天性心臟病、周圍血管病變、心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎的患者；④合并凝血功能障礙、自身免疫系統(tǒng)重癥疾病的患者；⑤合并嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；⑥合并惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病的患者；⑦入組前有通絡(luò)養(yǎng)心湯應(yīng)用史者；⑧對于本次研究用藥有過敏史者。

2 治療方法 兩組均在本院接受PCI治療。

2.1 對照組:于術(shù)后給予DAPT，阿司匹林(國藥準(zhǔn)字H11021614)100 mg/d，口服；氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字H20000542)75 mg/d，口服。

2.2 觀察組:在對照組上述治療的同時給予自擬通絡(luò)養(yǎng)心湯治療，方劑組成：酸棗仁30 g，麥冬18 g，柏子仁15 g，赤芍12 g，人參10 g，全蝎、水蛭、檀香、降香、乳香、冰片各6 g，蜈蚣2條。加減：舌苔白膩兼之胸悶氣短加萊菔子30 g，清半夏10 g；面浮肢腫、氣短神疲加生芪30 g，地龍12 g；便秘加火麻仁10 g，生大黃6 g；舌紅少苔、口干喜飲加沙參30 g，梔子、五味子各10 g；納差加雞內(nèi)金30 g，陳皮10 g。兩組治療期間均給予冠心病標(biāo)準(zhǔn)化二級預(yù)防治療[9]。

3 觀察指標(biāo)

3.1 血小板抑制率:觀察兩組患者治療后第1周與第4周時的血小板抑制率,血小板抑制率采用二磷酸腺苷(ADP)10 μmol/L及花生四烯酸(AA)0.5 mg/ml誘導(dǎo)試驗，使用普利生PRECIL LBY-NJ4型血小板聚集儀測定。

3.2 血脂指標(biāo)：治療6個月后，觀察兩組患者血脂指標(biāo)：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平，采集兩組患者的外周靜脈血樣3 ml，使用AU5821全自動型生化分析儀(貝克曼公司生產(chǎn))檢測。

3.3 心功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的改善情況；隨訪1年，評估兩組患者生活質(zhì)量，統(tǒng)計出血等不良事件發(fā)生率。使用菲利普I E33型心臟超聲儀檢查，患者取左側(cè)臥位，掃描患者胸骨左肋3～4肋間區(qū)域，獲取左室的長軸切面，連續(xù)記錄3個心動周期。

3.4 生活質(zhì)量：生活質(zhì)量使用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-I274)評估[10]。GQOL-I274包括軀體、心理、社會與生活能力4個方面，均以得分越高表明該方面生活質(zhì)量越良好。

結(jié) 果

1 兩組血小板抑制率比較 見表1。治療后第1周時兩組AA途徑、ADP受體途徑無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后第4周時兩組AA途徑、ADP受體途徑血小板抑制率均較第1周時改善(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療后第1、4周血小板抑制率對比(%)

注：組內(nèi)對比，◇P<0.05；組間對比，◆P<0.05

2 兩組心功能指標(biāo)比較 見表2。治療前兩組患者各項心功能指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療6個月后，兩組LVEF、LVESD、LVEDD均較治療前改善(P<0.05)，且觀察組各項心功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前、治療后6個月心功能指標(biāo)對比

注：組內(nèi)對比，◇P<0.05；組間對比，◆P<0.05

3 兩組血脂指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組患者各項血脂指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療6個月后，對照組TC、TG、LDL-C水平及觀察組TC、TG、LDL-C、HDL-C均較治療前改善(P<0.05)，且觀察組各項血脂指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 兩組生活質(zhì)量比較 見表4。治療前兩組患者生活質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；隨訪1年，兩組GQOL-I274量表4方面均較治療前改善(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

5 不良事件發(fā)生率 見表5。隨訪1年，觀察組患者中因冠心病再入院率、支架內(nèi)再狹窄率與出血事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。

表3 治療前、治療后6個月兩組血脂指標(biāo)對比(mmol/L)

注：組內(nèi)對比，◇P<0.05；組間對比，◆P<0.05

表4 治療前、隨訪1年兩組GQOL-I274評估對比(分)

注：組內(nèi)對比，◇P<0.05；組間對比，◆P<0.05

表5 出血等不良事件發(fā)生率統(tǒng)計對比[例(%)]

注：組間對比，◆P<0.05

討 論

阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合的DAPT為AMI患者PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案。氯吡格雷為新型ADP受體的阻滯劑，能夠結(jié)合血小板膜的表層ADP受體，從而阻止纖維蛋白原與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，起到拮抗血小板聚集的作用。DAPT能夠有效改善高缺血風(fēng)險患者的抗血小板療效，但其在一定程度上增加其出血事件的發(fā)生風(fēng)險。

通絡(luò)養(yǎng)心湯為中藥制劑，其功效主要具有補氣理氣、活血通絡(luò)、養(yǎng)心安神功效，主要成分人參大補元氣為君藥，有補益心氣、調(diào)營養(yǎng)衛(wèi)之功，“氣帥血行”可推動血液的有力運行；水蛭活血化瘀、軟堅散結(jié)可化瘀通絡(luò)、消減血管內(nèi)斑塊；全蝎、蜈蚣引藥入血分后，解除血管痙攣、活血通絡(luò)以條暢心經(jīng)脈絡(luò)，以上三味為臣藥；赤芍、沒藥活血兼下瘀血、惡血、緩急止痛；酸棗仁、柏子仁鎮(zhèn)靜安神、補養(yǎng)心之氣血；檀香可降氣祛痰、用于治療氣滯血瘀、痰濕引起的胸痹、心絞痛；降香有化瘀止血、理氣止痛功效，治療胸痹刺痛,肝郁脅痛等病癥效果顯著；麥冬歸心經(jīng),有養(yǎng)心陰,清心熱并具有除煩安神功效共為佐藥；冰片辛涼氣竄，可加速方中藥物的快速吸收為使藥。本方共奏疏通瘀塞、辛散瘀阻之經(jīng)絡(luò)，諸藥同用，合力發(fā)揮活血化瘀、溶解血栓、緩解血管痙攣、通絡(luò)止痛、補益氣血、疏通脈絡(luò)之效。通絡(luò)養(yǎng)心湯用于早期冠心病心絞痛的治療中，具有益氣活血、通絡(luò)止痛功效，能夠顯著緩解患者心絞痛癥狀。另外通絡(luò)養(yǎng)心湯可增強冠心病患者動脈血管內(nèi)皮功能、修復(fù)受損的血管內(nèi)皮、緩解動脈粥樣硬化進程。通絡(luò)養(yǎng)心湯能夠減少血小板異常聚集，降低凝血酶原活性。PCI術(shù)所置入導(dǎo)管及支架等操作均可能致使血管內(nèi)皮損傷而增強受損部位炎性反應(yīng)，激活血小板參與凝血，導(dǎo)致血流不暢，造成血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。中醫(yī)理論認(rèn)為患者實施PCI術(shù)后極易形成氣虛血瘀癥，該癥治需尤為重視補益心氣、活血化瘀之治則，改善患者微循環(huán)、擴張血管、調(diào)節(jié)血脂、加強冠脈血液灌注[11]，現(xiàn)代藥理研究亦表明，通絡(luò)養(yǎng)心湯的主要成分均有降低血小板聚集及血液黏稠度、溶栓、抑制血管斑塊形成等臨床功效。

本次研究結(jié)果表明，治療后1周時兩組患者的血小板抑制率無統(tǒng)計學(xué)差異，而治療后4周時觀察組血小板抑制率優(yōu)于對照組；提示通絡(luò)養(yǎng)心湯應(yīng)用后能夠有效提高血小板抑制率，但其起效速度較慢，應(yīng)長期服用。治療后6個月時，觀察組患者血脂指標(biāo)：TC、TG、LDL-C、HDL-C均優(yōu)于對照組；提示長期應(yīng)用通絡(luò)養(yǎng)心湯能夠輔助改善AMI患者PCI預(yù)后的血脂水平，從根本上減少冠脈內(nèi)脂質(zhì)沉積，有效預(yù)防AMI復(fù)發(fā)及支架內(nèi)再狹窄或血栓形成。治療后6個月時，觀察組患者的各項心功能指標(biāo)亦優(yōu)于對照組，提示通絡(luò)養(yǎng)心湯長期應(yīng)用具有改善AMI患者PCI預(yù)后心功能的作用。隨訪一年時，觀察組患者的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，提示通絡(luò)養(yǎng)心湯長期服用可有效改善AMI患者PCI治療預(yù)后生活質(zhì)量；同時觀察組患者因冠心病再入院率、支架內(nèi)再狹窄率與出血事件發(fā)生率均低于對照組，提示通絡(luò)養(yǎng)心湯可在輔助提高抗血小板異常聚集效果的同時，有效降低高缺血風(fēng)險患者的出血事件發(fā)生風(fēng)險，具有提高AMI合并高缺血風(fēng)險患者PCI術(shù)后DAPT治療安全性的積極功效。

綜上所述，通絡(luò)養(yǎng)心湯能夠有效提高急性心梗術(shù)后高缺血風(fēng)險患者雙抗血小板治療的血小板抑制率，并可降低患者出血事件發(fā)生概率，同時能夠輔助降低患者血脂水平、改善患者心功能指標(biāo)與預(yù)后生活質(zhì)量。