李慶軍 溫志橋 吳嵐 梁妍 蔡白連 葉小敏

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)科 湛江524037）

心臟起搏治療在改善心功能方面有著積極的作用[1]。近年來，心臟同步化療在心力衰竭的治療中逐步得到推廣和應(yīng)用。傳統(tǒng)的右心室心臟起搏位置為右室心尖部，該位置起搏易出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，對心功能產(chǎn)生影響[2]。右室間隔部起搏由于起搏部位臨近正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，心臟的收縮及舒張趨于同步，有利于心功能的保護(hù)與改善[3]。本研究對比行右室心尖部起搏與右室間隔部起搏治療對患者心功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前完善了心電圖、心臟彩超檢查，為竇性心律，心臟起搏治療后X 光影像及心電圖顯示為心尖部起搏及室間隔起搏，心室起搏率持續(xù)＞90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺、肝、腎等臟器功能不全；（2）嚴(yán)重心律失常及合并心臟器質(zhì)性病變；（3）行心臟手術(shù)治療。選取我院2015 年6月～2017 年7 月收治的因患緩慢性心律失常而需行心臟起搏治療的患者56 例為研究對象。56 例中男30 例，女26 例。將56 例患者隨機(jī)分為兩組，RVA 組26 例，男14 例，女12 例；年齡（62.6±6.6）歲。RVS 組30 例，男16 例，女14 例；年齡（62.4±7.2）歲。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究按臨床研究規(guī)范進(jìn)行并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 通過鎖骨下靜脈通道置入右室螺旋電極及心房電極，按照分組分別放置螺旋電極于RVS 及RVA，檢測起搏閾值和感知功能，調(diào)整起搏頻率，心房電極置于右心耳，起搏電極連接脈沖發(fā)生器并埋于胸前皮下囊袋[4～5]。通過X 線影像及心電圖確定電極導(dǎo)線頭端位于RVA 或RVS。起搏器為Medtroni 起搏器，主動螺旋電極為5076 主動電極，心尖部被動電極和間隔部電極為4074 翼狀電極。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組患者治療前、治療后6 個(gè)月和12 個(gè)月的QRS 波時(shí)限，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后QRS 波時(shí)限比較 兩組治療前QRS 波時(shí)限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6、12 個(gè)月，兩組QRS 波寬度增幅較治療前增加，且RVA 組增加更為顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后QRS 波時(shí)限比較（ms，

表1 兩組治療前后QRS 波時(shí)限比較（ms，

組別 n 治療前 治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月RVA 組26108.54±9.73135.54±7.92160.52±7.84 RVS 組30105.32±11.24129.76±9.88154.36±10.52 t 1.137 22.390 02.452 2 P 0.260 50.020 40.017 5

2.2 兩組左心室功能比較 兩組治療前左心室各項(xiàng)功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后6 個(gè)月及12 個(gè)月LVEF、CO、CI、6MWT值均較治療前降低，LVEDd 值較治療前增加，治療后6 個(gè) 月 及12 個(gè) 月RVS 組 的LVEF、CO、CI、6MWT 較RVA 組高，LVEDd 較RVA 組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。見表2～表4。

表2 兩組治療前心功能比較

表2 兩組治療前心功能比較

組別 n （LV%E）F（L C/mO in）（m C in I·[L m/2）]（LV mE mD）d6（M mW）T RVA 組2661.4±3.85.6±0.62.7±0.548.75±4.32434.36±14.81 RVS 組3061.9±3.55.7±0.22.8±0.245.86±6.53441.11±11.56 t 0.512 40.860 41.007 51.920 51.923 6 P 0.610 50.393 40.318 20.060 10.061 0

表3 兩組治療后6 個(gè)月心功能比較

表3 兩組治療后6 個(gè)月心功能比較

組別 n （LV%E）F（L C/mO in）（m C in I·[L m/2）]（LV mE mD）d6（M mW）T RVA 組2657.3±2.35.2±0.32.4±0.151.49±1.42419.37±19.43 RVS 組3059.5±2.65.5±0.42.6±0.348.7±4.08435.35±10.27 t 3.330 03.134 53.243 43.313 83.920 4 P 0.002 00.002 80.002 00.001 60.000 3

表4 兩組治療后12 個(gè)月心功能比較（

表4 兩組治療后12 個(gè)月心功能比較（

組別 n （LV%E）F（L C/mO in）（m C in I·[L m/2）]（LV mE mD）d6（M mW）T RVA 組2657.9±2.55.1±0.32.3±0.252.43±4.25418.42±20.34 RVS 組3059.5±2.65.4±0.62.5±0.248.97±4.34434.49±13.57 t 2.337 92.309 63.732 13.004 03.519 3 P 0.023 10.024 80.000 50.004 00.000 9

3 討論

心臟起搏器治療是嚴(yán)重緩慢型心律失常的主要治療方法[6]?？紤]到電極定位及固定容易，心臟起搏器的右心室電極多固定于右心尖部[7]。然而RSA 起搏的缺點(diǎn)是：（1）非生理性起搏，電脈沖從心尖部傳向室間隔，會呈現(xiàn)逆向傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室收縮不同步，影響左心收縮及舒張功能，減低左房射血功能，而左房功能受損后容易引發(fā)房性心律失常、心衰、左房血栓形成等；（2）長期使用會產(chǎn)生心肌肥厚，左房及左心重構(gòu)增多，導(dǎo)致左心室局部形狀不規(guī)則。近期的研究表明，RSV 起搏可減少心臟起搏術(shù)對于心功能的影響，這是由于起搏位置處于室上嵴，可產(chǎn)生類似生理性起搏，脈沖電的傳導(dǎo)順序及心室收縮的同步性得到保證，保持心臟收縮與舒張功能，提高心輸出量，減少心室收縮不同步而導(dǎo)致的心功能受損[8～9]。

本研究結(jié)果顯示：（1）治療后6、12 個(gè)月兩組LVEF、CO、CI、6MWT 值均較治療前降低，LVEDd值較治療前增加，且以RVA 組LVEF、CO、CI、6MWT 值降低，LVEDd 值增加明顯（P＜0.05 或0.01）。提示心臟起搏術(shù)對于心功能有減弱的影響，由于左心房舒縮功能受到激動傳導(dǎo)改變的影響，心室不同步收縮后，其收縮功能及主動射血下降，排空能力降低，導(dǎo)致左房容積負(fù)荷增大。（2）兩組治療前QRS 波時(shí)限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后6、12 個(gè)月，兩組QRS 波時(shí)限較治療前增加，且RVA 組增加更顯著（P＜0.05）。QRS 波寬度提示了心室收縮的同步性與電脈沖傳導(dǎo)的順序，在心臟起搏中，窄QRS 波提示了左右心室的收縮更接近生理性，寬大畸形的QRS 波提示了心臟同步性差。由此可見，RVS 起搏較RVA 更接近生理性，對心功能的影響更小，對心功能具有一定的保護(hù)作用。（3）治療后6、12 個(gè)月RVS 組的LVEF、CO、CI、6MWT 較RVA 組高，LVEDd 較RVA 組低（P＜0.05 或0.01），說明雖然心臟起搏術(shù)導(dǎo)致心功能的減弱，但由于RVS 起搏相對于RVA 起搏對激動傳導(dǎo)順序、心臟重構(gòu)、心臟不同步收縮舒張等的影響小。綜上所述，右心室起搏部位為右室間隔部起搏對心功能的影響較右心室起搏部位為右室心尖部小。但由于樣本量少，隨訪的時(shí)間僅為6 和12 個(gè)月，本研究仍有許多不足的地方。