鄒文，范少勇，周明，侯慧銘，李俊宇，龔禮

(南昌市洪都中醫(yī)院骨傷十科，江西 南昌 330008)

臀肌攣縮(gluteal muscle contracture，GMC)是由多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮，引起髖關節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床癥候群，以幼年、青少年多見[1]。其發(fā)病原因為臀部肌肉注射(主要病因)、免疫原因、遺傳因素、外傷(疤痕體質)、特發(fā)性臀肌攣縮。傳統(tǒng)治療方法為開放手術治療，但存在其手術切口大及復發(fā)概率高的缺點。故本文選取2016年4月至2018年4月間南昌市洪都中醫(yī)院收治的30例患者為研究對象，探討關節(jié)鏡下松解臀肌攣縮的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取以臀肌攣縮葉氏分型中的B型(不能完全并膝下蹲，在屈髖到90°時，下肢呈外展外旋，雙膝可在完全下蹲后并攏，即劃圈征，下蹲過程中可及彈響和攣縮帶)、C型(行走時膝關節(jié)朝外；整個下蹲過程膝關節(jié)均不能并攏，呈蛙腿征；臀部可及彈響和攣縮帶)的患者為研究對象，共30例患者，其中男12例，女18例；年齡16～28歲，平均24.3歲。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉?；颊呷扰P位，患側在上。術前標記攣縮帶的范圍、股骨大轉子的解剖輪廓、手術切口、坐骨神經的走行。于股骨大轉子上方2 cm、距攣縮帶的前后緣2 cm處各作一長約5 mm切口。用血管鉗在皮下與攣縮帶之間進行鈍性分離，注水建立一個約3 cm×6 cm大小的工作腔隙，將備好的腎上腺素注射入腔隙內，防止出血造成的視野不清。一切口處放置監(jiān)視操作的關節(jié)鏡頭，使用生理鹽水持續(xù)灌注以充盈操間隙。另一切口放置射頻汽化刀頭，關節(jié)鏡監(jiān)視下觀察攣縮帶的寬度，術中患肢保持屈髖屈膝內收的體位，此體位能使患肢的攣縮帶保持緊張的狀態(tài)，沿著大轉子做C型松解，使用射頻汽化由淺入深逐層橫切斷攣縮帶。徹底松解后，反復行屈髖內收內旋活動髖關節(jié)，檢查無彈響，直至關節(jié)功能良好，ober’s征陰性，鏡下觀察無活動性出血，放置負壓引流管，縫合包扎切口。

1.3 術后康復 術后立即置雙下肢于并攏膝關節(jié)位，用繃帶或約束帶固定，并在膝下墊軟枕保持屈膝30°左右。術后第2天拔出引流管，行被動并膝屈髖屈膝鍛煉；術后第3天開始雙下肢交叉重疊屈髖屈膝鍛煉及抱膝觸肩訓練；術后1周開始內旋前屈肌群康復、臀大肌的康復、骨盆傾斜的康復、身體平衡的康復[2]。術后1個月后正常生活。

2 結 果

30例均獲得隨訪，術后隨訪6～12個月，平均10.2個月。療效依據(jù)夏榕圻等評定方法[3]，優(yōu)21例，良6例，一般3例，優(yōu)良率為90%。其中21例患者術后并腿下蹲、ober’s試驗、交叉腿試驗均為陰性，外八字步態(tài)明顯改善；6例術后并腿下蹲、ober’s試驗、交叉腿試驗均為陰性，外八字步態(tài)未見明顯改善；3例術后并腿下蹲、ober’s試驗均為陰性，交叉腿試驗陽性，外八字步態(tài)未見明顯改善。

典型病例為一22歲女性患者，發(fā)現(xiàn)并腿下蹲困難約6年，既往青霉素臀部肌肉注射。查體：脊柱及骨盆無畸形，皮膚色澤及彈性正常，雙髖關節(jié)外展、外旋、前屈、后伸正常，雙下肢并膝下蹲劃圈征陽性，ober’s征陽性。關節(jié)鏡下松解臀肌攣縮，術后1個月交叉腿試驗陰性，劃圈征陰性。手術前后影像學資料見圖1～6。

3 討 論

臀肌攣縮是由多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮，引起髖關節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床癥候群，以幼年、青少年多見。目前研究表明[4]其主要病因為臀部肌肉注射。大多數(shù)學者認為[5]反復多次的臀部注射

圖1 術前交叉腿試驗陽性 圖2 術前出現(xiàn)劃圈征陽性

圖3 術中松解前ober’s征陽性

圖4 術中松解后ober’s征陰性

圖5 術后1個月交叉腿試驗陰性 圖6 術后1個月劃圈征陰性

有刺激性的藥物造成肌纖維炎、組織水腫、出血而導致纖維化，以后瘢痕收縮導致攣縮。隨著兒童的發(fā)育成長，攣縮的瘢痕組織可導致其髖關節(jié)發(fā)育障礙，骨盆傾斜，甚至脊柱側彎等。

目前國內對臀肌攣縮的分型比較多，本文采用葉氏分型[6]，此分型是根據(jù)患者的臨床癥狀，推測患者肢體的攣縮帶的范圍，對手術治療有重要的指導意義。該分型將臀肌攣縮分為A、B、C三型。其中A型主要為髂脛束的攣縮，由于攣縮帶處于淺層，該型攣縮可選擇小針刀松解術[7]，利用針刀的刀刃劃開攣縮帶達到治療目的。B、C型攣縮帶不僅涉及髂脛束，還涉及臀大肌淺筋膜或者深筋膜，此類型攣縮小針刀松解達不到深層的攣縮帶，故需行切開手術或者關節(jié)鏡手術松解[8]。

松解攣縮帶被認為是臨床治療臀肌攣縮癥的有效方法。松解攣縮帶的方式分保守治療和手術治療兩類。保守治療包括理療、拉脹訓練等[9]，但通過手法治療效果有限，很難達到有效的松解。手術治療包括小針刀微創(chuàng)手術、開放手術、關節(jié)鏡微創(chuàng)手術。小針刀微創(chuàng)手術是通過針刀松解攣縮帶，但由于該方式比較盲目且松解范圍有限，無法松解深層的攣縮帶，故對于單純的A型攣縮有一定效果，對深層的攣縮帶無法達到滿意的松解[10]。開放手術是通過用攣縮的臀筋膜作“Z”形切斷和滑行延長術[11]，目的是為延長臀肌，使攣縮帶松解，達到治療目的。開放手術在國內已經流行數(shù)十年，手術相對較為成熟，也有一定的治療效果，但其缺點也相對突出。開放手術手術切口大，術后瘢痕范圍較大，由于該疾病患者大多是青少年為主，不符合當下患者要求的切口外形美觀的要求。且因為手術創(chuàng)面較大，術后容易出現(xiàn)血腫影響患者早期的功能鍛煉，并由于術后血腫激化加大了產生再次攣縮的可能。

隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)理念的推廣，關節(jié)鏡技術逐漸被應用于治療臀肌攣縮癥。關節(jié)鏡下松解臀肌攣縮具有以下優(yōu)勢：a)手術只有兩個5 mm的切口，滿足了患者對術后切口美觀及術后恢復效果的要求；b)等離子射頻氣化組織反應輕，滲出少，并能在術中止血，不宜形成血腫，減少了復發(fā)概率[12]；c)關節(jié)鏡能直視下操作，能更精確徹底的松解攣縮帶并極大避免了過度松解及坐骨神經的損傷[13]。

通過關節(jié)鏡松解臀肌攣縮手術，筆者認為操作時應注意以下幾點：a)關節(jié)鏡手術對視野清晰度要求很高，建立工作腔隙后可注射一定量的腎上腺素防止出血，而在操作過程中，可使用射頻電刀進行止血；b)整個松解過程髖關節(jié)應被動屈曲、內收、內旋活動[14]，使攣縮帶處于高張力狀態(tài)，便于探查攣縮帶及其松解；c)如攣縮帶涉及臀大肌肌纖維，在松解臀大肌攣縮帶時需要注意坐骨神經的保護，術中見神經跳動感應停止松解；d)松解過程中切勿松解過度。攣縮帶徹底松解后，反復屈髖內收內旋活動髖關節(jié)，檢查無彈響，關節(jié)功能良好，ober’s征陰性，即可停止手術，避免過度松解帶來的出血及對臀肌纖維組織的損傷。

綜上所述，對于臀肌攣縮患者可優(yōu)先考慮關節(jié)鏡下松解術，該術式具有切口小、視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小、康復快的臨床效果[15]，避免了開放手術所帶來的手術切口大及復發(fā)概率高的不足之處，幫助患者恢復或者改善髖關節(jié)功能。