桑鵬，方琴，孫鵬鵬，仲鶴鶴，金瑛，劉毅

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000)

半月板囊腫是一種相對少見的膝關節(jié)疾病，因其大小和起源部位而引起各種癥狀。癥狀嚴重時可限制患者日常生活，常合并存在半月板撕裂，因半月板撕裂后形成“單向活瓣”效應，滑膜液只進而不返流，在半月板內或包膜下聚集形成，引起膝關節(jié)活動性疼痛和機械絞索癥狀，部分患者關節(jié)間隙處可捫及包塊，包塊體積可隨著膝關節(jié)活動改變而出現(xiàn)變化[1]。既往傳統(tǒng)手術方式將囊腫連同半月板一起切除[2]，近期效果可，但卻犧牲部分或全部的半月板組織，后期關節(jié)不穩(wěn)、退變等遠期并發(fā)癥較多。隨著關節(jié)鏡下半月板修復技術的發(fā)展以及半月板在關節(jié)內的重要作用，目前主張完全切除囊腫后最大限度保留有功能的半月板組織[3]。2014年1月至2016年1月，我科采用關節(jié)鏡下囊腫減壓切除聯(lián)合雙針縫合系統(tǒng)治療半月板周圍囊腫患者22例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男17例，女5例；年齡17～52歲，平均36.3歲；右膝15例，左側7例；18例患者既往有明確外傷史，4例患者無明確外傷史。主訴癥狀表現(xiàn)為患膝間隙周圍不同程度腫脹、疼痛，超過半數(shù)患者合并絞索，以上癥狀可單獨存在或合并出現(xiàn)(其中15例膝關節(jié)疼痛癥狀，8例有膝關節(jié)絞索癥狀，19例可在膝關節(jié)間隙捫及明顯包塊)，活動后及上、下樓時癥狀明顯，病程6～24個月。查體：膝關節(jié)間隙皮下可見包塊，直徑1.0～3.5 cm(平均2 cm)，屈膝或下蹲時明顯，關節(jié)間隙壓痛，McMurray征陽性。所有患者在術前均行MRI檢查明確診斷半月板囊腫位置及半月板損傷情況(見圖1)。

1.2 手術方法 告知患者及家屬病情及溝通治療方案。排除手術禁忌后，簽署手術相關文書。采用仰臥位，手術側大腿根部捆綁氣囊止血帶，手術側下肢外展位，小腿及足自然下垂，平放在術者的大腿，膝關節(jié)可自由屈伸。股神經(jīng)阻滯麻醉。

取膝關節(jié)鏡標準入路(前外側入路及前內側入路)，置入關節(jié)鏡依次探查(髕上囊、內、外側間溝間室、髁間窩、后內、外側間室)，清理關節(jié)腔內增生滑膜組織，充分顯露鏡下視野，同時探查關節(jié)內是否存在其他結構異常。先予探鉤探查半月板囊腫所在位置(如刺破可見淡黃色或陳舊性暗紅色黏稠液體溢出)，明確半月板囊腫所在位置，采用刨刀經(jīng)囊液溢出破口清理半月板囊腫表面，顯露囊壁，徹底清除囊液及囊壁，清理完畢后采用探鉤再次探查，謹防囊腫分隔形成多囊性病變導致囊腫的遺漏而復發(fā)，縫合半月板前予囊壁創(chuàng)緣新鮮化，促進半月板縫合后愈合。利用雙針縫合系統(tǒng)關節(jié)內由內向外技術，使用90°角雙針引導器，由膝前內或前外側入路置入，采用1根單股1-0不可吸收縫線(縫線兩端為可調節(jié)引導軟性雙向導針)由內向外縫合法，雙針引導線穿過半月板上下表面后引出關節(jié)外皮膚，根據(jù)半月板創(chuàng)面大小縫合2～5針，縫合針距5 mm，在關節(jié)囊外拉緊打結固定，剪斷線尾。

縫合后探鉤探查半月板穩(wěn)定，囊腫殘腔是否完全封閉，屈伸活動膝關節(jié)，檢查有無松動、彈響及卡壓，避免皮下縫線線結對皮膚牽拉。術后患膝自粘繃帶無張力包扎，常規(guī)放置1根引流管(見圖2～5)。

圖1 術前MRI冠狀位、矢狀位T2WI示半月板外緣囊狀高信號區(qū) 圖2 術前大體照可見膝關節(jié)間隙表面有包塊

圖3 關節(jié)鏡下探鉤探查明確半月板囊腫所在位置，可見陳舊性暗紅色黏稠液體溢出 圖4 關節(jié)鏡下半月板囊腫減壓切除術后，半月板邊緣游離，穩(wěn)定性欠佳 圖5 囊腔封閉，關節(jié)鏡下縫合穩(wěn)定半月板結構

1.3 術后處理及康復 術后用彈力繃帶加壓包扎12 h，密切觀察肢端感覺、運動及血運，術區(qū)引流放置24 h后拔除。術后第1天即刻開始踝泵練習(盡可能多做)，股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習(大于500次/d)，抬腿練習：30次/組，2～3組/d，每次持續(xù)15 s。膝關節(jié)活動度練習：2～4周0°～90°，4～6周達正常活動度150°，6周后可正常活動。佩戴膝關節(jié)0°位可調節(jié)支具保護6周，4～6周內不能下地負重行走。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)間對比選用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

22例患者術前根據(jù)病史查體及MRI檢查，均明確診斷半月板囊腫，位置分布情況見表1。

表1 22例患者半月板囊腫位置情況

本組病例半月板損傷類型多為水平撕裂，撕裂口幾乎延伸到半月板的全寬度并向關節(jié)內開放，部分患者出現(xiàn)不用程度的軟骨病變，根據(jù)Outerbridge軟骨損傷分級為Ⅰ～Ⅲ度改變。22例患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪時，全部患者術后膝關節(jié)周圍包塊、疼痛及腫脹均消失，關節(jié)間隙無壓痛，McMurray試驗陰性，關節(jié)功能恢復正常。末次隨訪時22例患者均行MRI檢查，其中1例患者半月板邊緣有一個微小的囊腫，但沒有任何癥狀，余下患者未見囊腫復發(fā)。膝關節(jié)功能Lysholm評分術前為(63.91±10.41)分，末次隨訪時為(88.95±5.53)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Glasgow評定法評定優(yōu)21例，良1例，優(yōu)良率100%。

3 討 論

半月板囊腫隸屬于腱鞘囊腫，發(fā)生率較低，在組織學和MRI研究中報道的發(fā)病率1%～8%不等[4-5]。半月板囊腫的病因尚無定論，多數(shù)學者認為可能與外傷有關，外傷后半月板表面撕裂，關節(jié)液因壓力作用沿著裂隙擠進半月板內部，而撕裂的半月板組織形成“單向活瓣閥門”防止關節(jié)液返流，導致關節(jié)液在半月板內部及半月板周緣滯留，最終形成囊腫[6-7]。本組研究病例中18例(81.8%)有明確外傷史，術中鏡下發(fā)現(xiàn)囊腫內囊液為暗紅色或淡紅色黏稠液，提示囊腫發(fā)生與半月板外傷性損傷相關，與既往相關文獻報道相符[7-8]。本組病例也有非外傷性半月板囊腫，往往合并半月板水平撕裂，有學者認為半月板囊腫病因不完全由外傷引起，可能與半月板退行性變及黏液樣變性相關[4]，但因缺乏大樣本病例數(shù)據(jù)，且存在地域性差異，尚待進一步研究。

目前文獻報道半月板囊腫多見于外側，且后角部囊腫發(fā)生率遠低于前角及體部，內側半月板囊腫相對更為少見[9]。Hulet等[10]報道了8 100例大樣本的半月板病例，其中外側半月板囊腫124例，而內側半月板囊腫僅1例。本組收治的22例患者囊腫發(fā)生外側半月板19例(86.3%)，內側半月板3例(13.6%)，前角3例(13.6%)，體部18例(81.8%)，主要位于半月板前角至體部區(qū)域，術中鏡下均可見半月板不同程度的撕裂，且主要多發(fā)生于外側半月板，分析原因相對于內側半月板而言，外側半月板因其解剖因素有較大的活動度，更容易發(fā)生損傷，符合目前文獻報道囊腫多發(fā)于外側半月板，以體部居多。

半月板囊腫的臨床表現(xiàn)主要體現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛及關節(jié)間隙周圍的囊性包塊，由于多數(shù)患者合并有半月板損傷，膝關節(jié)疼痛或不適感可能因撕裂半月板本身所致。本組患者術前均有活動后或上下樓時出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，部分患者有疼痛加重趨勢等主訴；其次隨著半月板裂隙處“單向活瓣閥門”作用失效，隨著病程繼續(xù)進展，半月板發(fā)生變性，半月板內壓急劇升高刺激關節(jié)囊或周圍軟組織，二者協(xié)同加重膝關節(jié)臨床癥狀[11]。

合并癥狀的半月板囊腫需及早給予手術干預，避免半月板損傷進一步加重、繼發(fā)骨關節(jié)炎形成，影響患者患肢功能及生活質量[12]。既往治療方式僅單純抽吸[13]或切開減壓囊腫[14]，均有著較高的復發(fā)傾向，減壓過程中對合并損傷的半月板可能不能給予最佳處理，導致半月板損傷進一步加重，繼發(fā)關節(jié)退變，影響關節(jié)功能[15]。隨著關節(jié)鏡技術突飛猛進，關節(jié)鏡微創(chuàng)治療半月板囊腫的已成為主流[16]，具有創(chuàng)傷小、康復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，已淘汰既往開放性手術治療方法。文獻報道半月板囊腫的發(fā)生與半月板損傷后“單向活瓣”機制相關聯(lián)，筆者認為半月板囊腫是半月板損傷后的一種表現(xiàn)形式，所以不能單純的只針對囊腫的治療，治療上應圍繞著半月板損傷進行治療。半月板對于膝關節(jié)的保護作用毋庸置疑，次全切或者全切除半月板將會極大的增加誘發(fā)骨關節(jié)炎的概率，所以術中要在保證半月板“環(huán)箍”穩(wěn)定的基礎上盡可能地保留半月板，保留和繼續(xù)發(fā)揮半月板生物力學功能[17-18]。本組病例中鏡下發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)不用程度的軟骨損傷(Outerbridge軟骨損傷分級為Ⅰ～Ⅲ度)，所以筆者認為針對損傷半月板的縫合修復尤為重要，對于年輕及需從事體力勞動的人群，紅區(qū)損傷半月板應予以積極修復，紅-白交界區(qū)的半月板損傷需根據(jù)患者的年齡，所從事職業(yè)及半月板質量進一步評估后決定其處理方式(成形、切除或縫合)；對于囊腫的處理原則上盡可能擴大內口與關節(jié)腔相通，完全清除囊液及囊壁組織，囊腔與關節(jié)腔間可自由流通，最大程度減壓同時也減少了囊腫的復發(fā)。本組22例患者中，21例患者半月板囊腫經(jīng)上述原則處理后存在半月板不穩(wěn)定現(xiàn)象，筆者采用半月板雙針縫合系統(tǒng)縫合半月板恢復其穩(wěn)定性，1例患者半月板囊腫減壓切除后，探查半月板穩(wěn)定性可，故僅做單純損傷半月板修整成形，未做半月板縫合術。隨訪期間22患者術后關節(jié)間隙無明顯壓痛，McMurray試驗陰性。末次隨訪22例患者均復查MRI，僅1例患者半月板邊緣有一個微小的囊性改變，但隨訪過程中患者自訴無任何不適癥狀，相關查體未見陽性體征。

此外，術中注意事項：a)術中需仔細探查并切除囊腫內的分隔或多房組織，避免遺漏；b)囊腫切除時，需徹底切除囊壁組織，減少或避免復發(fā)，但勿連同關節(jié)囊一并切除或過多切除，謹防縫合半月板與關節(jié)囊之間腔隙過大導致無組織可縫或遺留死腔，導致縫合失效；c)對于需進行半月板縫合者，縫合前需利用刨刀或半月板銼進行創(chuàng)面新鮮化，原因是半月板囊腫合并的損傷多為陳舊傷，故縫合前要仔細的處理半月板損傷處，保證縫合處血運，這樣既能消除囊腔，也利于的半月板縫合固定，益于半月板最終愈合。

綜上所述，關節(jié)鏡下囊腫減壓切除、聯(lián)合雙針縫合系統(tǒng)修復半月板周圍囊腫，近期隨訪療效滿意，囊腫無復發(fā)，?？葡嚓P查體均陰性，提示縫合半月板愈合，無骨關節(jié)疾病的繼發(fā)，關節(jié)功能恢復滿意。本組患者隨訪時間有限，關節(jié)鏡下囊腫減壓切除聯(lián)合雙針縫合系統(tǒng)修復半月板周圍囊腫遠期療效尚待進一步研究。