張功林，師富貴，胡軍，王行高，王雅琴

(蘭州市蘭州手足外科醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730050)

外傷性手背部軟組織缺損伴骨與肌腱外露形成兩個軟組織缺損時，既往采用兩個皮瓣修復(fù)，增加了供區(qū)創(chuàng)傷和手術(shù)時間。2010年1月至2016年1月，我們在應(yīng)用吻合血管的股前外側(cè)穿支皮瓣移植的基礎(chǔ)上，切取股前外側(cè)穿支皮瓣加筋膜瓣，使其近端為穿支皮瓣，遠(yuǎn)端為筋膜瓣。其優(yōu)點：a)所切取的皮瓣較薄，避免了二期行皮瓣修薄術(shù)[1-4]；b)筋膜瓣填充作用優(yōu)于皮瓣，可依創(chuàng)面的形狀任意修剪；c)可使兩個軟組織缺損同時得到修復(fù)；d)有利于供區(qū)創(chuàng)面的一期縫合?；诖藘?yōu)勢，我們連續(xù)對手背兩個軟組織缺損的5例患者均采用此方法，目的是：a)減輕供區(qū)創(chuàng)傷；b)有利于供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)；c)縮短手術(shù)時間；d)使兩個創(chuàng)面一次修復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例；年齡24～54歲，平均32歲。均為外傷性手背部軟組織缺損伴骨與肌腱外露形成兩個創(chuàng)面。交通事故傷3例，重物砸傷與機械性損傷各1例。左側(cè)3例，右側(cè)2例。均伴有開放性掌骨骨折。按Gustilo-Anderson分類法[5]，屬Ⅲ B型損傷。創(chuàng)面大?。? cm×4 cm～8 cm×11 cm。傷后時間1～22 d，平均6 d。除1例急診修復(fù)外，其余病例先行清創(chuàng)術(shù)，待局部創(chuàng)面條件改善后，于清創(chuàng)術(shù)后6d～10d內(nèi)手術(shù)。術(shù)中所見股前外側(cè)皮瓣的血管類型：1例為肌間隔穿支，4例為肌皮穿支。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，術(shù)側(cè)臀部墊一軟枕。受區(qū)與供區(qū)分兩組同時進(jìn)行手術(shù)。受區(qū)清創(chuàng)后，用克氏針固定掌骨骨折，將橈動脈淺支和伴行靜脈以及頭靜脈游離好備用。從髂前上棘至髕骨外緣連線中點，用Doppler血流探測儀在此點附近探測供養(yǎng)皮瓣的血管分支穿出點，以穿出點設(shè)計比受區(qū)創(chuàng)面稍大的股前外側(cè)穿支皮瓣加筋膜瓣。血管穿出點放在皮瓣的中部，皮瓣以遠(yuǎn)設(shè)計為筋膜瓣。按Lee等[6-7]介紹方法操作，切取為較薄的穿支皮瓣。不同之處是：縱行切開皮瓣以遠(yuǎn)皮膚和皮下組織，應(yīng)注意勿切開闊筋膜表面的一層菲薄的深筋膜組織，將皮緣在這層疏松的深筋膜組織上向兩側(cè)游離，比受區(qū)所需筋膜瓣面積稍大，切取筋膜瓣。皮瓣和筋膜瓣四周切開后，皮瓣和筋膜瓣僅由旋股外側(cè)血管降支血管相連。檢查血供良好后，根據(jù)受區(qū)對吻合血管時所需要的血管蒂長度行斷蒂，供區(qū)一期縫合。先用皮瓣修復(fù)手部近側(cè)創(chuàng)面，再將筋膜瓣穿過兩創(chuàng)面之間的皮橋，修復(fù)另一創(chuàng)面，并在其上行中厚網(wǎng)狀游離植皮。旋股外側(cè)動脈降支與兩條伴行靜脈分別與橈動脈淺支與其中一條伴行靜脈和頭靜脈在手術(shù)顯微鏡下行端-端吻合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后手部松散包扎，筋膜瓣表面行網(wǎng)狀游離植皮不用敷料打包加壓包扎，皮瓣留一小孔術(shù)后按常規(guī)觀察其血運，筋膜瓣表面因植皮，松散包扎后不留孔。術(shù)后行常規(guī)抗感染和抗凝以及石膏托制動治療。10d后去除筋膜瓣表面敷料，觀察植皮成活情況。3周后去除石膏，配合理療行手部功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

移植的股前外側(cè)穿支皮瓣加筋膜瓣全部成活。術(shù)后過程順利，沒有因發(fā)生血管危象而再次行探查手術(shù)者。1例筋膜瓣術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端尖部小片植皮壞死，經(jīng)2周換藥處理逐漸自行愈合。1例術(shù)后1周在皮瓣供區(qū)遠(yuǎn)端切口有殘留積血排出，送培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，考慮為供區(qū)血腫，沒有影響供區(qū)傷口愈合。術(shù)后隨訪2～4.5年，平均3.5年，皮瓣和筋膜瓣的質(zhì)地與膚色均較好，修復(fù)后的外形滿意，掌骨骨折全部愈合。手部功能恢復(fù)較滿意，供區(qū)切口愈合好，沒發(fā)現(xiàn)明顯的功能障礙。

典型病例為一46歲男性患者，因“右手交通事故傷3 h”入院。右手背可見兩個軟組織缺損創(chuàng)面，一個位于虎口區(qū)(3.5 cm×3.5 cm)，另一個位于手背(7 cm×6.5 cm)。兩創(chuàng)面僅由2 cm寬的皮橋相連。行急診清創(chuàng)術(shù)后，按上述方法切取股前外側(cè)穿支皮瓣加筋膜瓣，同時修復(fù)兩個創(chuàng)面。術(shù)后過程順利，皮瓣和筋膜瓣全部成活。皮瓣的外形、質(zhì)地與膚色均較好。手部功能恢復(fù)較滿意(見圖1～9)。

圖1 術(shù)前右手兩創(chuàng)面外觀照 圖2 供區(qū)切取股前外側(cè)穿支皮瓣加筋膜瓣斷蒂前大體照 圖3 股前外側(cè)穿支皮瓣與筋膜瓣切取后外形

圖4 術(shù)后2周筋膜瓣和植皮成活情況 圖5 術(shù)后2周皮瓣成活情況 圖6 術(shù)后2.5年手部外觀照

圖7 術(shù)后2.5年屈指情況 圖8 術(shù)后2.5年伸指情況 圖9 術(shù)后2.5年拇指外展情況

3 討 論

3.1 股前外側(cè)穿支皮瓣加筋瓣修復(fù)的特點 a)股前外側(cè)筋膜瓣由深筋膜和闊筋膜組成，其充填作用優(yōu)于皮瓣，可依創(chuàng)面的形狀任意修剪。b)筋膜瓣表面植皮易于成活，實驗與臨床對比結(jié)果表明，筋膜瓣抗感染作用優(yōu)于皮瓣[8]。c)旋股外側(cè)動脈降支的解剖標(biāo)志清楚、血管解剖恒定、解剖變異少以及血管蒂容易游離，皮瓣與筋膜瓣的切取相對容易[1-4]。d)手背兩個創(chuàng)面缺損均需行修復(fù)，但兩處所需的修復(fù)組織厚薄不一，選擇改進(jìn)后的股前外側(cè)穿支皮瓣聯(lián)合筋膜瓣，可滿足兩個創(chuàng)面所需的修復(fù)組織厚薄不一要求。e)利用穿支皮瓣和筋膜瓣，使兩創(chuàng)面同時得到修復(fù)，修復(fù)后的外形較滿意，功能恢復(fù)較好。f)聯(lián)合瓣切取后，有利于供區(qū)創(chuàng)面的一期縫合，隨訪中供區(qū)的外形較好。

3.2 操作要點與并發(fā)癥分析 a)術(shù)前用Doppler血流探測儀確定供養(yǎng)皮瓣的血管穿支穿出點[9-12]，主要血管穿支點應(yīng)設(shè)計在皮瓣和筋膜瓣交界之處，術(shù)中應(yīng)依血管穿支的位置高低，再適當(dāng)調(diào)整皮瓣位置。b)在供區(qū)設(shè)計股前外側(cè)穿支皮瓣加筋膜瓣時，因筋膜瓣位于近端時會受闊筋膜張肌的影響，因而，筋膜瓣應(yīng)設(shè)計在皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)。c)從股外側(cè)肌中游離穿支血管時要細(xì)心[13-14]，仔細(xì)結(jié)扎至肌肉的分支血管，防止在操作過程中發(fā)生牽拉性損傷。皮瓣和筋膜瓣交界之處的兩側(cè)應(yīng)行間斷縫合固定兩針，以防皮瓣和筋膜瓣發(fā)生脫套性損傷，這是減少術(shù)后發(fā)生血管危象，提高皮瓣成活的重要因素。d)要將至股外側(cè)肌的神經(jīng)分支從血管蒂中游離出來，以防止術(shù)后股外側(cè)肌發(fā)生失神經(jīng)支配。e)筋膜瓣要穿過兩個創(chuàng)面之間的皮下隧道修復(fù)另一個創(chuàng)面，要注意所經(jīng)過的隧道要夠?qū)?，防止發(fā)生筋膜瓣在隧道內(nèi)受壓與打折。f)筋膜瓣上的網(wǎng)孔狀植皮不能太厚，也不能按常規(guī)方法打包，應(yīng)松散包扎[15]。本組1例筋膜瓣術(shù)后發(fā)生小片植皮壞死，我們認(rèn)為與植皮和筋膜瓣之間不貼附有關(guān)。因而，不但要注意松散包扎，而且要注意在筋膜瓣上植皮要貼附，以避免發(fā)生植皮壞死。g)要重視受區(qū)創(chuàng)面的清創(chuàng)，我們主張清創(chuàng)時反復(fù)用3%的雙氧水沖洗創(chuàng)面并用脈沖傷口沖洗器行大量生理鹽水沖洗，對傷口的清潔較為理想。同時要注意組織瓣下要放置引流。本組1例術(shù)后1周在皮瓣供區(qū)遠(yuǎn)端切口有殘留積血排出，送培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，考慮為供區(qū)血腫，究其原因與引流沒有放到位有關(guān)，因而，不僅受區(qū)要放好引流，也要重視供區(qū)引流放置，以防止供區(qū)血腫。h)受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)與供區(qū)股前外側(cè)穿支皮瓣加筋膜瓣的切取應(yīng)分組同時進(jìn)行，以縮短手術(shù)時間。

3.3 該項技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證 a)股前外側(cè)穿支皮瓣加筋膜瓣適應(yīng)證是修復(fù)手部兩個軟組織缺損。b)旋股外側(cè)動脈降支缺如是該方法的禁忌證。

總之，切取股前外側(cè)穿支皮瓣加筋膜瓣能有效修復(fù)手背部軟組織兩個創(chuàng)面的缺損，但筋膜瓣上由于行網(wǎng)孔狀植皮后，不利于對其進(jìn)行血供的觀察，尚需后期大樣本對照性研究。