張劍剛，鄭彥華，張憲哲，王永棟

(河北省寧晉縣醫(yī)院骨二科，河北 寧晉 055550)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)在臨床上并不少見，其主要特點是脊髓廣泛受壓，神經脊髓受損嚴重[1]。自Hirabayashi等[2]發(fā)明了“單開門椎管擴大成形術(expensive open-door laminoplasty，ELAP)”以來，該技術很快被廣泛應用于脊髓型頸椎病的治療，并取得了良好的臨床效果。ELAP操作安全、簡單，保留了大部分頸椎后部結構，與椎板切除術相比，有利于頸椎的穩(wěn)定性。Kong等[3]報道了術中減壓的范圍影響脊髓后移的程度，從而影響ELAP的效果。Ogawa等[4]研究發(fā)現(xiàn)術后頸托固定可能不利于CSM患者行ELAP后的恢復。以往的文獻報道多側重于CSM手術方式的選擇、不同的固定方式等對療效的影響，本研究回顧性分析了術前影響多節(jié)段CSM患者ELAP療效的諸多因素，希望術前判斷為患者的預后提供臨床參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2016年11月，我科收治多節(jié)段CSM患者65例，其中接受ELAP治療并獲得隨訪的47例。男29例，女18例；年齡36～72歲，平均年齡為(55.26±9.30)歲；病程7～30個月，平均病程(17.79±4.62)個月。所有患者術前均行頸椎正側位X線片、頸椎CT及MRI檢查，明確脊髓受壓節(jié)段、后縱韌帶是否骨化。納入標準：脊髓受壓節(jié)段≥3個節(jié)段；影像學資料完整；隨訪時間大于12個月。排除標準：頸后縱韌帶骨化癥；頸椎結核、腫瘤；脊髓空洞癥；先天性脊柱畸形；既往有脊柱手術史；合并其它系統(tǒng)嚴重功能障礙。以日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分標準評價患者的神經功能改善情況，并計算JOA評分術后改善率。改善率(%)=(術后評分-術前評分)/(17分-術前評分)×100%，其中≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，<25%為差。

1.2 變量與手術方法

1.2.1 自變量 自變量包括：年齡(X1)、病程(X2)、頸椎曲度(X3)、脊髓信號強度(X4)、脊髓受壓程度(X5)、術前JOA評分(X6)。其中性別為分類變量，其余為連續(xù)變量。改善率(Y)為應變量，用來評價ELAP的效果。病程是指出現(xiàn)步態(tài)的改變至手術前的時間[5]。術前JOA評分表示疾病的嚴重程度。頸椎曲度：頸椎側位片上，C2椎體下緣與C7椎體上緣的夾角θ[6](見圖1)。脊髓信號強度：于頸椎MRI正中矢狀位的T2加權像上脊髓受壓信號增強最明顯部位測量信號強度值a，再于C7～T1脊髓節(jié)段測量信號強度值b，脊髓信號強度=a/b，如果T2加權像上脊髓信號無明顯改變，則取脊髓受壓最重部位測量信號強度值[7](見圖2)。我們在頸椎MRI正中矢狀位圖像上評價脊髓的受壓程度，測量脊髓受壓最重處椎管矢狀徑(c)，以及T1椎體處椎管最短直徑(d)，即T1椎體后緣中點到棘突與椎板結合處中點的距離，脊髓受壓程度=1-c/d(見圖3)。以上測量均由兩位影像學醫(yī)師共同完成，本組病例的頸椎曲度為(8.77±8.55)°，脊髓信號強度(1.52±0.21)，脊髓受壓程度(0.33±0.06)。

1.2.2 手術方法 手術均在全麻下進行，俯臥位。取頸后正中切口，沿棘突、椎板剝離兩側椎旁肌暴露椎板，保留C2伸肌止點，切除棘突至基底部，開槽部位位于椎板外緣，于癥狀較重的一側開門，對側鉸鏈，椎管擴大成形，開門角度45°～60°，用頸后路鈦板固定維持開門狀態(tài)，徹底止血，生理鹽水沖洗傷口，放置引流，逐層縫合傷口。椎管擴大成形范圍以充分減壓為原則。術后負壓引流48 h，頸托固定4周后，開始進行頸部的功能鍛煉。所有手術均由同一組醫(yī)師完成。

2 結 果

本組47例獲得隨訪，隨訪時間14～19個月，平均16.5個月。所有手術順利，術中無硬膜囊及神經根的損傷。術后引流通暢，無血腫、感染發(fā)生，無C5神經根麻痹出現(xiàn)。術后即出現(xiàn)不全癱的患者2例，均為脊髓受壓程度超過50%，表現(xiàn)為術后即出現(xiàn)四肢肌力感覺功能障礙，且肌力的降低重于感覺障礙。給予激素沖擊、營養(yǎng)神經等治療，2例患者均有不同程度恢復。

JOA評分由術前的(9.23±1.18)分升至末次隨訪時的(13.23±1.66)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-17.73，P=0.00)，平均改善率為(51.93±19.03)%，優(yōu)8例，良20例，可16例，差3例。

各變量之間相關系數見表1。改善率與病程、脊髓信號強度、脊髓受壓程度之間有負直線相關關系，相關系數分別為-0.782、-0.778、-0.710，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 頸椎曲度測量示意 圖2 脊髓信號強度測量示意 圖3 脊髓受壓程度測量示意

年齡病程頸椎曲度脊髓信號強度脊髓受壓程度術前JOA改善率年齡r1.0000.2270.0910.2300.266-0.162 -0.200 P0.0630.2720.0600.0350.1390.089病程r0.2271.000-0.028 0.6730.677-0.062 -0.782 P0.0630.4270.0000.0000.3390.000頸椎曲度r0.091-0.028 1.000-0.121 0.0830.0290.003P0.2720.4270.2080.2910.4230.493脊髓信號強度r0.2300.673-0.121 1.0000.576-0.149 -0.778 P0.0600.0000.2080.0000.1590.000脊髓受壓程度r0.2660.6670.0830.5761.000-0.178 -0.710 P0.0350.0000.2910.0000.1160.000術前JOAr-0.162 -0.062 0.029-0.149 -0.178 1.0000.149P0.1390.3390.4230.1590.1160.159改善率r-0.200 -0.782 0.003-0.778 -0.710 0.1491.000P0.0890.0000.4930.0000.0000.159

多元線性回歸分析中的各參數見表2，其中病程、脊髓信號強度、脊髓受壓程度的偏回歸系數有統(tǒng)計學意義。建立的多元線性回歸方程為：Y=1.458+0.001 X1-0.015 X2-0.001 X3-0.380 X4-0.597 X5+0.005 X6。復相關系數R=0.873，決定系數R2=0.762。方差分析回歸方程的顯著性檢驗，F(xiàn)=21.287，P=0.000，多元線性回歸方程有統(tǒng)計學意義。

經逐步擬合，“最優(yōu)”回歸方程為：Y=1.537-0.014 X2-0.371 X4-0.681 X5。復相關系數R=0.870，決定系數R2=0.757，方差分析F=44.752，P=0.000，回歸方程有統(tǒng)計學意義。根據標準化回歸系數大小，對改善率的影響從大到小依次為脊髓信號強度、病程、脊髓受壓程度。進入逐步回歸方程參數見表3。

表2 多元線性回歸方程的參數估計

表3 進入逐步回歸方程的參數估計

典型病例為一37歲男性患者，主因雙上肢麻木、雙下肢無力1年入院。入院后根據患者病史、癥狀體征、影像學檢查診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎病。在全麻下行頸后路單開門椎管擴大成形術。手術前后影像學資料見圖4～5。

3 討 論

多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術治療大致可分為前路、后路、前后路聯(lián)合減壓，術式的選擇缺乏客觀標準，研究結果不一，尚存爭議[8-11]。支持前路手術的學者認為，前路手術可以直接解除來自脊髓前方的壓迫，改善生理曲度，有利于脊柱的穩(wěn)定性。支持后路手術的學者認為，后路手術通過脊髓向后飄移間接解除脊髓受壓，手術風險較低，更多的保留了

圖4 術前MRI示多節(jié)段脊髓受壓

圖5 術后1年MRI示脊髓無受壓

頸椎的活動度，降低鄰近節(jié)段退變的風險。Fehlings等[12]通過一項前瞻性、多中心的臨床研究首次證實，前路與后路手術療效相當。我們認為對脊髓受壓節(jié)段≥3個節(jié)段的患者應優(yōu)先考慮后路手術。目前臨床上有多種頸后路術式，頸后路單開門椎管擴大成形術操作安全、簡單，效果肯定[13-15]，是大多術者的首選。本研究對影響ELAP效果的術前諸多因素進行了分析。

Takahashi等[16]首先描述了頸椎病患者MRI上出現(xiàn)髓內高信號的現(xiàn)象，他們認為高信號預示預后不良，并推測其與脊髓軟化、脊髓長時間受壓有關。脊髓信號的變化伴隨著脊髓的病變[17]。但Mehalic等[18]認為T2加權像上的脊髓高信號沒有特異性，可能與水腫、炎癥、缺血、神經膠質增生或脊髓軟化有關。Tetreault等[19]發(fā)現(xiàn)伴有T2加權像高信號的患者脊髓功能恢復能力欠佳，預后較差。本研究采用比值量化信號強度，避免了人為因素對高信號劃分影響，一定程度上消除了患者的個體差異，發(fā)現(xiàn)脊髓信號強度與術后改善率有關，脊髓高信號患者術后改善率較低。我們還發(fā)現(xiàn)脊髓信號強度與病程、脊髓受壓程度有直線相關關系，脊髓長時間、嚴重受壓，腦脊液回流障礙，造成脊髓受損、變性、軟化，隨之出現(xiàn)信號強度的改變[20-21]。

本研究表明病程與術后改善率相關，病程較長的患者，術后改善率較低。這提示我們早期手術有利于提高療效。Fujimura等[6]也報導了相似的研究結果。他們通過對ELAP術后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術后1～3年影響改善率的主要因素是病程；但術后5年改善率出現(xiàn)下降，其影響因素為病程及患者手術時的年齡。Chiba等[15]也發(fā)現(xiàn)ELAP術后3年患者JOA評分改善顯著，5年后出現(xiàn)輕微的降低趨勢，尤其是老年患者。隨著年齡增長出現(xiàn)的關節(jié)及脊柱其他部分的退變，心腦血管疾病、全身機體功能的退化，可能影響術后的長期效果。本組病例隨訪時間較短，期間沒有發(fā)現(xiàn)JOA評分降低的病例，回歸分析年齡不是影響改善率的主要因素。

多元線性回歸分析顯示脊髓受壓程度是影響改善率的因素之一，3例術后改善率差的患者中，有2例患者脊髓受壓程度超過50%。直線相關分析顯示脊髓受壓程度與脊髓信號強度有相關性。脊髓受壓程度嚴重，伴隨著脊髓功能受損嚴重，減壓時對脊髓的沖擊就相對越大，從而影響預后。后路減壓機制包括后方的直接減壓和前方的間接減壓，前方間接減壓的基礎是脊髓后移[22-23]。前方的致壓物突入椎管較多時，可能會造成脊髓的后移不能完全脫離前方致壓物，影響術后脊髓功能的恢復，降低改善率。此外，術后即出現(xiàn)不全癱的2例患者，脊髓受壓程度均超過50%，雖然術中我們操作輕柔，盡量減少對脊髓的刺激且給予甲潑尼龍沖擊治療。我們認為脊髓受壓程度嚴重，減壓后脊髓的再灌注損傷可能就越重，是造成不全癱的主要原因。

有文獻報道頸椎后凸影響ELAP的療效[24]，但也有文獻持相反的觀點[25]。Suda等[20]認為局部后凸會降低ELAP治療CSM的療效，并提出術前局部后凸的角度小于13°的患者可以獲得滿意效果，但后凸大于13°時，額外的前路減壓或后凸矯正是必要的。本研究中頸椎后凸的患者共8例，最大的頸椎后凸角度為11°，多元線性回歸分析頸椎曲度與改善率不相關。

本研究為回顧性研究，樣本較小，隨訪時間較短，資料的收集有所受限，且ELAP的療效與術前、術中、術后等諸多因素有關，這使我們的研究結果可能存在偏倚，結果仍需大樣本、長期隨訪的數據進一步證實。