陶崎峰，陳春雨，吳飛鵬，王洪平，蘭玉平

(四川攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617067)

化膿性髖關(guān)節(jié)炎是較常見(jiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)疾病，其在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率約為1︰200 00[1]，好發(fā)于青少年，起病較急，進(jìn)展較快。如早期治療不及時(shí)常破壞軟骨及骨骺，繼發(fā)不同程度的髖關(guān)節(jié)畸形，包括雙下肢不等長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、病理性髖關(guān)節(jié)脫位等，繼而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響患者生活。目前人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能有效治療方式之一，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎愈后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)病的中期隨訪(fǎng)報(bào)道較少。本研究自2007年1月至2012年11月共收治此類(lèi)青少年期發(fā)生髖部感染導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病患者7例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共7例，其中男4例，女3例；年齡34～54歲，平均42.57歲。髖關(guān)節(jié)感染均發(fā)生在兒童期或青少年期，感染的平均年齡為4～12歲，平均年齡6.86歲；感染距本次手術(shù)的間期為28～42年，平均33.57年。7例下肢均有3～11 cm短縮，平均5.9 cm。3例患者有髖部手術(shù)史，4例患者髖部有貼骨瘢痕。所有患者均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙(見(jiàn)表1)。

1.2 術(shù)前評(píng)估 詳細(xì)了解病史，明確既往髖關(guān)節(jié)感染原因、治療方法和感染靜息時(shí)間，排除是否存在活動(dòng)性感染。進(jìn)行血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、小便常規(guī)檢查。術(shù)前髖關(guān)節(jié)畸形的評(píng)估包括骨盆X線(xiàn)片、髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)正位片、Judet位X線(xiàn)片、髖關(guān)節(jié)CT檢查，評(píng)估髖臼和股骨近端髓腔形態(tài)。根據(jù)Kim分類(lèi)法[2]，Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。必要時(shí)可行MRI檢查明確髖關(guān)節(jié)軟組織、神經(jīng)、血管走形，髖關(guān)節(jié)積液情況，疑似感染患者術(shù)前行關(guān)節(jié)腔穿刺液培養(yǎng)檢查。

表1 患者一般資料及評(píng)分

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前30 min靜脈滴注2代頭孢菌素，術(shù)前10 min按15 mg/kg體重靜脈滴注氨甲環(huán)酸。所有患者均采用全身麻醉，患者標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位、髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。切開(kāi)闊筋膜張肌、臀大肌，切開(kāi)外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，取關(guān)節(jié)液注射入血培養(yǎng)瓶送細(xì)菌培養(yǎng)，如無(wú)關(guān)節(jié)液則取髖關(guān)節(jié)腔沖洗液送細(xì)菌培養(yǎng)。切取髖關(guān)節(jié)周?chē)：劢M織送冰凍病理檢查，所有患者每高倍視野中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均小于20。術(shù)中徹底松解，切除攣縮關(guān)節(jié)囊、選擇性切斷髂腰肌，牽引患肢根據(jù)大轉(zhuǎn)子高度判斷是否需要繼續(xù)松解。屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收患肢脫位髖關(guān)節(jié)，髖臼拉鉤顯露髖臼，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)髖臼前后壁厚度、髖臼上緣的骨量及術(shù)前計(jì)劃磨挫髖臼至松質(zhì)骨。外展35°～40°置入髖臼假體，初始穩(wěn)定良好，髖臼后上象限分別用2枚螺釘加強(qiáng)固定髖臼。所有患者均選擇生物固定假體。3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)收肌張力較高，行內(nèi)收肌腱切斷。關(guān)節(jié)周?chē)⑸洹半u尾酒”(羅派卡因200 mg+腎上腺素0.5 mg+嗎啡5 mg)。大轉(zhuǎn)子鉆孔，縫合殘留外旋肌群，如外旋肌群張力較大，則縫合至臀中肌腱，留置引流管，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射30 mL氨甲環(huán)酸。所有患者術(shù)中出血200～400 mL，均未輸血。

1.4 術(shù)后管理 術(shù)后引流管夾閉2 h，術(shù)后24 h引流均少于60 mL，術(shù)后第2天拔除引流管。術(shù)后第1、3、5、7天監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白，靜脈運(yùn)用頭孢2代抗生素5～7 d，利伐沙班抗凝2周，口服賽來(lái)昔布0.2 g每天2次持續(xù)4周。5例患者術(shù)后3 d扶雙拐少量負(fù)重下地活動(dòng)，2例患者術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)完全伸直后扶雙拐部分負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后8周完全負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始練習(xí)下蹲。術(shù)后6周、3、6、12個(gè)月及以后每1年門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)和X線(xiàn)片攝片：髖臼位置改變、螺釘斷裂、整個(gè)髖臼周?chē)霈F(xiàn)寬度>2 mm或?qū)挾?2 mm并且持續(xù)進(jìn)展的透光線(xiàn)為假體松動(dòng)；出現(xiàn)股骨柄假體進(jìn)行性下沉為不穩(wěn)定(>5 mm)。

2 結(jié) 果

本組7例患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白及結(jié)果均正常，術(shù)中切除組織行細(xì)菌培養(yǎng)陰性及冰凍結(jié)果未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性感染。7例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間41～80個(gè)月，平均52個(gè)月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后1例患者出現(xiàn)股神經(jīng)癥狀，保守治療1個(gè)月后逐步恢復(fù)，其余患者感染無(wú)復(fù)發(fā)、血管損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥。下肢不等長(zhǎng)由術(shù)前平均5.9 cm(3～11 cm)改善到術(shù)后平均1.5 cm(1～3 cm)。采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，末次隨訪(fǎng)由術(shù)前49.85分(27～70分)提高到90.29分(77～95分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)片所有患者均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、骨溶解。

典型病例為一41歲男性患者，左髖化膿感染愈后疼痛跛行37年，左髖關(guān)節(jié)伸直-10°，屈曲約70°。行左髖關(guān)節(jié)置換、髖臼后上方金屬墊塊支撐、股骨轉(zhuǎn)子下短縮截骨自體骨板植骨術(shù)。術(shù)后雙下肢恢復(fù)等長(zhǎng)，術(shù)后3個(gè)月活動(dòng)不受限，Harris評(píng)分由術(shù)前57分提高到96分。術(shù)后5年復(fù)查假體固定牢固，骨板整合良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)化膿感染是常見(jiàn)的疾病，好發(fā)于兒童，其預(yù)后與治療的時(shí)機(jī)有關(guān)，抗生素的合理應(yīng)用及早期關(guān)節(jié)腔減壓對(duì)提高患者預(yù)后有積極的作用。Nunn等[1]的一項(xiàng)回顧性研究指出，兒童期化膿性髖關(guān)節(jié)炎66%的患者感染愈后遺留有不同程度的并發(fā)癥，包括骨性結(jié)構(gòu)畸形、髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)異常。其主要的病理改變有，a)髖臼發(fā)育畸形：髖臼淺、前后壁部分缺損。b)股骨近端發(fā)育不良：股骨頭畸形或缺損，股骨頸干角、前傾角異常，股骨髓腔狹窄、閉鎖，股骨短縮。c)髖關(guān)節(jié)囊及周?chē)庹辜∪?、?nèi)收肌、髂腰肌、股四頭肌攣縮導(dǎo)致骨盆傾斜，甚至導(dǎo)致脊柱、膝關(guān)節(jié)畸形。隨時(shí)間的延長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)的退變逐漸加重，導(dǎo)致髖部疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。Kim等[3]根據(jù)髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常將感染后髖關(guān)

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示化膿性髖關(guān)節(jié)炎 圖2 術(shù)后5年X線(xiàn)片示假體固定牢固，骨板整合良好

圖3 術(shù)前下蹲大體照 圖4 術(shù)后3個(gè)月下蹲大體照

節(jié)分為3型，Ⅰ型：股骨頭、股骨頸完全消失、股骨大轉(zhuǎn)子上移，髖臼發(fā)育異常和股骨髓腔狹窄；Ⅱ型：髖臼和股骨近端畸形與Ⅰ型相似，但股骨髓腔相對(duì)正常；Ⅲ型：表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)完全破壞，但髖臼解剖結(jié)構(gòu)和大小及股骨髓腔相對(duì)正常。髖關(guān)節(jié)感染繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換患者置換時(shí)年齡一般不大，同時(shí)伴有骨骼與軟組織的解剖變異及潛在的術(shù)后感染再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，均增大了該類(lèi)患者行髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)難度。髖關(guān)節(jié)感染愈后行髖關(guān)節(jié)置換有一定的手術(shù)適應(yīng)證：a)繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，疼痛明顯；b)髖關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活及工作；c)術(shù)前需要排除存在活動(dòng)性感染。

3.1 術(shù)前活動(dòng)性感染的排除 既往髖部有感染病史患者行人工關(guān)節(jié)置換，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后感染再發(fā)率為0～9.5%[2，4-6]。目前認(rèn)為在感染靜止期行關(guān)節(jié)置換是安全的，該類(lèi)患者感染得到控制至全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所需靜止期尚無(wú)定論。Kim等[2]報(bào)告170髖感染后髖關(guān)節(jié)行人工關(guān)節(jié)置換，術(shù)后有2髖因感染靜息期不足10年發(fā)生雙側(cè)感染復(fù)發(fā)，而感染靜息期在10年以上的168髖術(shù)后均未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。所以，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為感染靜息期10年是人工關(guān)節(jié)置換相對(duì)安全的時(shí)間界限。我們7例患者感染靜息期為28～42年，平均33.57年，均未發(fā)生感染。

術(shù)前須排除活動(dòng)性感染的存在。葡萄球菌是導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染最常見(jiàn)的細(xì)菌[7-9]。感染處于靜止期或者慢性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大，有時(shí)即使感染處于急性期，但白細(xì)胞依然正常，因此白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能單獨(dú)作為排除感染的依據(jù)。血沉和C反應(yīng)蛋白是判斷感染常用指標(biāo)。當(dāng)血沉大于30 mm/h，診斷深部感染的敏感性為60%～94%，特異性為65%～85%[10]。Schinsky等[11]報(bào)告C反應(yīng)蛋白大于10 mg/L在深部感染的診斷中，其敏感性94%，特異性為59%，同時(shí)陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為96%和59%。Spangehl等[10]報(bào)告202髖關(guān)節(jié)置換病例中35例術(shù)前血沉大于30 mm/h或C反應(yīng)蛋白10 mg/L均證明有深部感染，他們認(rèn)為血沉和C反應(yīng)蛋白均正常幾乎可排除感染的可能性，建議將血沉、C反應(yīng)蛋白作為排除感染的常規(guī)檢查，是否對(duì)所有髖部感染病史患者術(shù)前行關(guān)節(jié)置換前行髖關(guān)節(jié)穿刺檢查存在爭(zhēng)議[12-14]。另外也可以術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)積液、滑膜組織等病灶組織進(jìn)行術(shù)中涂片、冰凍細(xì)胞學(xué)檢查，每高倍視野中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)排除活動(dòng)性感染，如每高倍視野中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高考慮存在感染可能。X線(xiàn)和CT掃描在活動(dòng)性感染的排除作用有限，通過(guò)關(guān)節(jié)的骨小梁均勻，通常表示關(guān)節(jié)無(wú)殘留感染；而通過(guò)關(guān)節(jié)的骨小梁不均勻，同時(shí)存在局灶性的骨密度降低與硬化，常提示有局灶性的感染殘存。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查方法結(jié)合，尤其是聯(lián)合血沉、C反應(yīng)蛋白這兩項(xiàng)敏感指標(biāo)以排除活動(dòng)性感染。本組7例患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白結(jié)果均正常，所有患者術(shù)中均常規(guī)取關(guān)節(jié)液或者關(guān)節(jié)沖洗液注射入血培養(yǎng)瓶細(xì)菌培養(yǎng)檢查均為陰性，隨訪(fǎng)期內(nèi)感染無(wú)復(fù)發(fā)。

3.2 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建 髖關(guān)節(jié)化膿感染愈后部分患者并發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位，并且患者年齡一般較小，行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)理念和技術(shù)也是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。由于生物力學(xué)原因，應(yīng)將臼杯安放于真臼位置。呂波等研究建議將臼杯安置在真臼[15]。Pagnano等[16]研究表明，若在真臼較高位上安置髖臼假體，即使安放髖臼假體無(wú)橫向移位，也會(huì)導(dǎo)致假體松動(dòng)率升高。但是很多患者因病理性髖關(guān)節(jié)脫位，其軟組織攣縮無(wú)彈性，在加之血管、神經(jīng)走形異常，存在血管、神經(jīng)牽拉問(wèn)題，在解剖位置重建髖臼困難較大。毛賓堯等[17]主張?jiān)谡婢噬戏? cm范圍內(nèi)重建髖臼。本組7例患者均在真臼位置或真臼上方1 cm范圍內(nèi)重建髖臼，隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)假體松動(dòng)。此類(lèi)患者髖臼解剖異常，術(shù)中確定真臼位置常較困難，需要詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，確定臼杯安放的目標(biāo)位置，對(duì)術(shù)中有較大幫助。術(shù)中顯露髖臼橫韌帶，以髖臼橫韌帶為參照確定臼杯安放的目標(biāo)位置較為準(zhǔn)確。如術(shù)中橫韌帶不易辨別，術(shù)中可用C型臂透視協(xié)助定位。

對(duì)于髖臼畸形不重的患者采用普通假體常規(guī)角度放置，髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心就能得到較好的重建。但是髖臼畸形較重的患者，髖臼重建較為復(fù)雜。為提高髖臼假體包容和保持假體的良好初始穩(wěn)定性，方法有選用較小髖臼向內(nèi)上方磨挫、髖臼后上方結(jié)構(gòu)性植骨或金屬墊塊三種方法治療。三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，髖臼加深、采用較小臼杯相對(duì)簡(jiǎn)單，如選擇聚乙烯內(nèi)襯較薄易磨損，球頭假體較小對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也有影響。選擇第4代陶瓷假體不但耐磨，而且可選擇相對(duì)較大球頭。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼假體的骨性覆蓋不足70%，應(yīng)在后外上方結(jié)構(gòu)植骨，增加覆蓋率與初始穩(wěn)定性。植骨塊可選擇自體髂骨或股骨頭，髖臼后上方結(jié)構(gòu)性植骨增加了髖臼的骨量，可以選擇較大直徑的臼杯，但是此類(lèi)患者股骨頭往往變形、硬化且較小，結(jié)構(gòu)性植骨的困難及不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高。Bracken等[18]的研究指出，5年隨訪(fǎng)時(shí)植骨塊愈合率較高，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但術(shù)后7年及末次隨訪(fǎng)時(shí)分別存在20%及47%的假體松動(dòng)，但植骨可增加骨量，對(duì)未來(lái)翻修有較大幫助。近年來(lái)金屬墊塊在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位及髖關(guān)節(jié)翻修中的應(yīng)用中期隨訪(fǎng)取得了較滿(mǎn)意的效果，此類(lèi)患者也可應(yīng)用金屬墊塊填充骨缺損。

3.3 股骨畸形的處理 青少年期患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者，由于軟骨破壞影響發(fā)育，成年后多出現(xiàn)股骨上段發(fā)育畸形，病理改變包括股骨大轉(zhuǎn)子畸形、股骨髓腔狹窄、頸干角異常、前傾角異常，嚴(yán)重者甚至股骨頭消失。股骨的畸形程度直接決定假體的選擇，對(duì)于股骨畸形較重者可選擇較細(xì)的直柄假體，也可以選擇遠(yuǎn)端固定和近端組配假體，擴(kuò)髓時(shí)需注意避免皮質(zhì)劈裂和穿出。本組患者4例選擇近端組配型假體S-ROM(DEPUY)，S-ROM具有較細(xì)的股骨柄，直徑最小6 mm，遠(yuǎn)端為音叉設(shè)計(jì)，與股骨遠(yuǎn)端髓腔為彈性固定，與股骨髓腔較匹配，近端涂層袖套有多種選擇以適應(yīng)不同形態(tài)髓腔。股骨頸的前傾角可隨意調(diào)整，可代償因骨量限制而無(wú)法按標(biāo)準(zhǔn)前傾角安置的臼杯。

3.4 雙下肢不等長(zhǎng)的處理 髖關(guān)節(jié)感染愈后常伴有不同程度的患肢短縮，術(shù)前需攝雙下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片測(cè)量長(zhǎng)度差，術(shù)中再?gòu)氐姿山怅P(guān)節(jié)囊及其周?chē)浗M織，在真臼位置放置假體，雙下肢可基本等長(zhǎng)。但患側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮較重，髖關(guān)節(jié)明顯僵硬，短縮超過(guò)4 cm患者恢復(fù)等長(zhǎng)往往較困難，且神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)也較高。Eskelinen等[19]建議患肢延長(zhǎng)不要超過(guò)3 cm。本組患者有2例患肢延長(zhǎng)超過(guò)5 cm，其中1例術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉癥狀，術(shù)后患肢置于屈髖屈膝位，術(shù)后3周完全伸直，經(jīng)過(guò)保守治療股神經(jīng)癥狀術(shù)后1個(gè)月逐步恢復(fù)。術(shù)中軟組織須要徹底松解，特別是攣縮關(guān)節(jié)囊應(yīng)完全切除，切斷外旋肌群、股方肌、髂腰肌、臀大肌股骨止點(diǎn)、股直肌反折頭，游離部分坐骨神經(jīng)，術(shù)中牽引狀態(tài)下注意觀(guān)察神經(jīng)張力，對(duì)于松解后張力較大復(fù)位困難者，可行股骨近端或者轉(zhuǎn)子下短縮截骨。術(shù)后殘留雙下肢不等長(zhǎng)，可通過(guò)矯形鞋代償。

髖關(guān)節(jié)感染愈后骨關(guān)節(jié)病行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，較一般的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)復(fù)雜，需要術(shù)前排除感染、良好的術(shù)前計(jì)劃、熟練的手術(shù)技巧、術(shù)后積極康復(fù)鍛煉，才能取得良好的效果。本組患者病例較少，隨訪(fǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng)，有待進(jìn)一步長(zhǎng)期觀(guān)察研究。