趙磊，曾逸文，王鋼銳，鄭圣鼐

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科，南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006)

骨質(zhì)疏松是威脅老年人健康的疾病之一，統(tǒng)計(jì)表明約有50%的骨質(zhì)疏松患者常常引起脊柱椎體壓縮性骨折并相應(yīng)地出現(xiàn)慢性腰背部疼痛、椎體后凸畸形[1]。有效止痛、椎體高度的有效恢復(fù)、避免長(zhǎng)期臥床是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral body compression fracture，OVCF)、降低病死率的關(guān)鍵[2-3]。目前，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為治療OVCF的一種微創(chuàng)技術(shù)已獲得廣泛的臨床應(yīng)用，但目前還存在術(shù)中后凸畸形矯正不滿(mǎn)意、椎體高度不能維持，術(shù)后腰背部疼痛殘留，術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度再次丟失等不足，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)脊柱外科研發(fā)出經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器，彌補(bǔ)了上述不足，現(xiàn)將該臨床應(yīng)用總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2017年6月期間于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)脊柱外科住院治療的OVCF患者40例，術(shù)前均行雙能X線吸收測(cè)定法骨密度檢查，測(cè)定t值均小于-1.0 SD，骨密度降低程度均符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性12例，女性28例，年齡為58～75歲，平均67.3歲。跌傷30例，車(chē)禍傷10例，受傷至手術(shù)時(shí)間2～5 d，平均3 d。兩組患者在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方法將40名患者分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組20例，分別采用2種不同的治療方案：觀察組采用PKP治療；對(duì)照組采用PKP結(jié)合經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器治療。實(shí)驗(yàn)室及全身檢查證實(shí)40例患者均無(wú)明確手術(shù)禁忌證。均常規(guī)行脊柱X線、CT及MRI檢查，術(shù)前影像學(xué)檢查均符合OVCF表現(xiàn)，椎體后壁無(wú)破壞，無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損癥狀，均為單椎體壓縮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：非骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，胸、腰段多節(jié)段骨折，Kummell’s病，爆裂性骨折，骨折伴椎管狹窄或脊髓損傷。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 設(shè)備和器械 PKP操作器械(上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司)；南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)脊柱外科研制的經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器(國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利，專(zhuān)利號(hào)：ZL200810123915.6，見(jiàn)圖1)；C臂機(jī)(美國(guó)GE公司，flexiveiw8800)。

1.3 手術(shù)方法 觀察組患者手術(shù)方法為：取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，C臂機(jī)正位透視下定位椎弓根穿刺點(diǎn)，局麻后經(jīng)皮穿刺，緩慢錘擊穿刺針，在正位透視至椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視至椎體后壁時(shí)，繼續(xù)進(jìn)針2～3 mm，完成穿刺。插入導(dǎo)針后拔出穿刺針，置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?。工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm，將精細(xì)鉆沿工作套管鉆入，側(cè)位透視見(jiàn)鉆頭尖到達(dá)距離椎體前緣5～10 mm時(shí)，順時(shí)針?lè)较蛐鼍?xì)鉆。用推桿夯平骨道，將球囊經(jīng)骨道送入傷椎。緩慢勻速將造影劑注入球囊，使用裝有壓力表的高壓注射器擴(kuò)張球囊，當(dāng)傷椎高度恢復(fù)滿(mǎn)意、糾正后凸畸形或到達(dá)終板時(shí)取出球囊。計(jì)量壓力與容量，依次抽出造影劑及球囊。調(diào)制骨水泥至“拉絲”后期(真空下)，注入骨水泥至充填滿(mǎn)意，抽出工作通道，術(shù)畢。

對(duì)照組手術(shù)方法為：俯臥位，局麻，在C臂機(jī)下于傷椎的上下椎體沿椎弓根經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺，插入穿刺針，攻絲后擰入中空椎弓根螺釘。至椎體前中1/3后，在延長(zhǎng)桿下方，將撐開(kāi)器卡入中空卡槽復(fù)位，撐開(kāi)的同時(shí)旋緊正反螺紋撐開(kāi)加壓桿的外六角旋轉(zhuǎn)體，維持在撐開(kāi)狀態(tài)，在C臂機(jī)下見(jiàn)傷椎復(fù)位滿(mǎn)意或出現(xiàn)螺釘切割現(xiàn)象即停止復(fù)位。行PKP后拆除復(fù)位器(見(jiàn)圖2～5)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后無(wú)需應(yīng)用抗感染藥物。常規(guī)行抗骨質(zhì)疏松治療。回病房后即可進(jìn)行雙下肢直腿抬高和各關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后1 d在腰圍保護(hù)下即可下地行走，術(shù)后3 d恢復(fù)基本日?；顒?dòng)。

圖1 經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器的結(jié)構(gòu)示意圖和器械

圖2 經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器術(shù)中操作 圖3 術(shù)中撐開(kāi)復(fù)位

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示T12椎體壓縮性骨折，骨折壓縮1/2以上，后凸畸形 圖5 術(shù)后正側(cè)位X線片示T12椎體骨折復(fù)位滿(mǎn)意，骨水泥充填滿(mǎn)意，無(wú)骨水泥滲漏，后凸畸形得到改善

1.5 觀察指標(biāo) 分析比較兩組患者術(shù)后疼痛視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分(visual analog scale，VAS)[4]、椎體容積、胸腰椎后凸畸形角度測(cè)量及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查分析。參照VAS法評(píng)定手術(shù)前后疼痛程度的變化，評(píng)估兩組研究的治療效果，得分0分代表無(wú)任何疼痛，10分代表最痛。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)作傷椎的CT三維重建[5]，通過(guò)測(cè)量胸腰椎椎體容積、后凸畸形角度，評(píng)估傷椎的復(fù)位情況。通過(guò)術(shù)后X線片及CT評(píng)估骨水泥滲漏情況，并觀察患者有無(wú)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。

2 結(jié) 果

觀察組及對(duì)照組手術(shù)均一次性成功。失血量可忽略不計(jì)。成功對(duì)40個(gè)椎體注射骨水泥，未出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷癥狀，無(wú)心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥及肺栓塞發(fā)生，無(wú)術(shù)中死亡。術(shù)后行X線片及CT檢查，共7個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，分別為椎體前1個(gè)、椎管內(nèi)硬膜外1個(gè)、椎間盤(pán)內(nèi)2個(gè)、椎旁靜脈3個(gè)，未破壞椎弓根、椎管結(jié)構(gòu)。所有患者均得到隨訪，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)2年，影像學(xué)復(fù)查，傷椎高度無(wú)明顯丟失，未見(jiàn)椎間盤(pán)退變征象。均恢復(fù)傷前生活工作方式。平均隨訪14個(gè)月，觀察組有2例再骨折，對(duì)照組無(wú)再骨折。

比較兩種手術(shù)方式對(duì)于容積改善的效果，認(rèn)為對(duì)照組術(shù)后椎體容積改善較觀察組的改善更明顯(t=-4.651，P<0.05)；比較兩種手術(shù)方式對(duì)于后凸角改善的效果，認(rèn)為對(duì)照組術(shù)后后凸角改善較觀察組的改善效果更優(yōu)(t=-2.680，P<0.05)；比較兩種手術(shù)方式對(duì)于VAS評(píng)分改善的效果，認(rèn)為對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分改善較觀察組的改善效果更優(yōu)(t=-2.239，P<0.05)，見(jiàn)表2。

將觀察組及對(duì)照組骨水泥注入量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較兩組骨水泥注入量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組骨水泥注入量較觀察組多(t=-2.206，P<0.05)；觀察組中6人出現(xiàn)骨水泥滲漏，對(duì)照組1人出現(xiàn)骨水泥滲漏。利用卡方檢驗(yàn)χ2=4.329，P<0.05，認(rèn)為骨水泥滲漏率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組骨水泥滲漏率低于觀察組，見(jiàn)表3。

3 討 論

在我國(guó)，骨質(zhì)疏松患者多達(dá)4 000萬(wàn)人，骨折是骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)的并發(fā)癥，平均每年約有200萬(wàn)人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，而椎體是最常見(jiàn)的骨折部位，可達(dá)50%以上[6]。PKP是治療OVCF的首選手術(shù)方法[7]。但球囊撐開(kāi)力度有限且不能繼續(xù)維持撐開(kāi)的高度，術(shù)中椎體高度恢復(fù)較差；因后凸畸形僅能部分矯正而導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度再次丟失，術(shù)后腰背部疼痛殘留。上述因素均影響PKP手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期效果。為此，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)脊柱外科研制出經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器，采用PKP結(jié)合經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器的手術(shù)方法，克服單純球囊擴(kuò)張椎體高度恢復(fù)不足的問(wèn)題，通過(guò)其強(qiáng)大的撐開(kāi)并維持的作用，最大程度地恢復(fù)并維持傷椎的高度，糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)脊柱生理弧度和力學(xué)強(qiáng)度。

表2 兩組椎體容積、后凸角、VAS評(píng)分、骨水泥注入量及骨水泥滲漏情況比較

表3 兩組骨水泥注入量及骨水泥滲漏情況比較

經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器的原理：經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器由加長(zhǎng)椎弓根中空螺釘及與其配套的自鎖撐開(kāi)加壓裝置組成，外徑分別為6.5 mm、6.0 mm、5.5 mm、5.0 mm，中空直徑為1.2 mm，長(zhǎng)度為15 cm。其特點(diǎn)為：a)中空：可經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺定位針、空心絲錐等配套器械，方便置入椎弓根。b)加長(zhǎng)：中空螺釘成椎形，長(zhǎng)度較普通內(nèi)固定椎弓根螺釘長(zhǎng)。尾部通過(guò)延長(zhǎng)桿連接，這樣可以經(jīng)皮微創(chuàng)置入椎弓根中空螺釘，固定在相鄰上下椎體上，可延長(zhǎng)力臂。c)撐開(kāi)并維持作用：自鎖撐開(kāi)加壓裝置由正反螺紋撐開(kāi)延長(zhǎng)桿、釘尾延長(zhǎng)桿組成，通過(guò)其長(zhǎng)力臂發(fā)揮其強(qiáng)大的撐開(kāi)和加壓作用，通過(guò)韌帶整復(fù)原理對(duì)塌陷椎體進(jìn)行復(fù)位。撐開(kāi)加壓裝置設(shè)置為一端正向螺紋和另一端反向螺紋的螺桿(即正反螺紋桿)，正反螺紋桿垂直連接在延長(zhǎng)桿尾部，并固定外六角旋轉(zhuǎn)體，通過(guò)旋轉(zhuǎn)外六角旋轉(zhuǎn)體縮短兩延長(zhǎng)桿尾距離，可撐開(kāi)復(fù)位傷椎并維持[8]。

PKP結(jié)合經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器可消除疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道PKP總的疼痛緩解率為70%～95%[9-10]，OVCF目前有兩種產(chǎn)生疼痛的機(jī)制：a)機(jī)械因素：壓縮骨折導(dǎo)致脊柱小關(guān)節(jié)受損、外傷及后凸畸形導(dǎo)致腰背部肌肉勞損、繼發(fā)微骨折影響關(guān)節(jié)周?chē)弁锤惺芷骱凸悄ぎa(chǎn)生疼痛；b)化學(xué)因素：在OVCF中腫瘤壞死因子α刺激背根神經(jīng)而引起疼痛。經(jīng)椎弓根注入骨水泥使其恢復(fù)了椎體的強(qiáng)度和剛度，在傷椎中破壞神經(jīng)根末梢、減少椎體微骨折的移動(dòng)，從而緩解疼痛[11-12]。本研究?jī)山M患者術(shù)后疼痛均有不同程度緩解，術(shù)后與術(shù)前的VAS評(píng)分改善度觀察組<對(duì)照組，且遠(yuǎn)期隨訪疼痛再發(fā)率低。術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛考慮可能和術(shù)中椎體高度恢復(fù)不滿(mǎn)意、術(shù)中骨水泥未完全充填傷椎、骨水泥彌散障礙、患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體高度進(jìn)一步降低、繼發(fā)塌陷等。在傷椎，骨折部位因受壓嚴(yán)重、骨密度增加，單純球囊擴(kuò)張通過(guò)注射加壓來(lái)實(shí)現(xiàn)球囊的擴(kuò)張，猶如“水往低處流”的原理一樣，囊壁會(huì)向著阻力較小的方向擴(kuò)張，和病椎實(shí)際壓縮的部位未必一致，擴(kuò)張方向難以控制，擴(kuò)張空腔形狀難以控制；球囊擴(kuò)張的阻力較大而導(dǎo)致擴(kuò)張空間有限，或者因球囊放置位置不滿(mǎn)意導(dǎo)致術(shù)中椎體高度恢復(fù)較差；擴(kuò)張塌陷椎體從椎體內(nèi)拔出球囊后，相鄰上下椎體及周?chē)募∪鈺?huì)再次擠壓被撐起的椎體，導(dǎo)致?lián)伍_(kāi)的高度不能維持而復(fù)位丟失；因此脊柱的后凸畸形僅能部分矯正而導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度再次丟失，術(shù)后腰背部疼痛殘留。且球囊在靠近椎體的終板或骨皮質(zhì)時(shí)，在擴(kuò)張過(guò)程中力度過(guò)大，球囊就有可能撐破椎體的終板或骨皮質(zhì)，造成醫(yī)源性椎體骨折，還會(huì)增加骨水泥滲漏率，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥并降低療效[13]。經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器對(duì)傷椎的強(qiáng)大撐開(kāi)作用，可將傷椎塌陷部分較滿(mǎn)意復(fù)位，糾正后凸畸形，其撐開(kāi)后的維持作用可給予球囊較大的擴(kuò)張空間，使骨水泥得到充分彌漫，從而獲得滿(mǎn)意的近期和遠(yuǎn)期止痛效果。

PKP結(jié)合經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器可有效恢復(fù)傷椎椎體高度和脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性。本研究顯示椎體容積改變，較術(shù)后有顯著增加(P<0.05)，且增加度觀察組<對(duì)照組，術(shù)后Cobb角較術(shù)前有顯著降低(P<0.05)，且降低度觀察組<對(duì)照組。經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器通過(guò)對(duì)傷椎的強(qiáng)大撐開(kāi)作用，并通過(guò)自鎖撐開(kāi)加壓裝置，維持其在撐開(kāi)狀態(tài)，使得骨水泥充分彌漫充填滿(mǎn)意，可克服球囊在PKP中椎體高度恢復(fù)不足且容易自行退縮不能維持的缺陷[14]，可有效恢復(fù)并維持傷椎的高度，骨折復(fù)位較好及糾正后凸畸形，恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，降低術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度再次丟失的風(fēng)險(xiǎn)，減少遠(yuǎn)期術(shù)后腰背部殘留疼痛。

PKP結(jié)合經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器可提高術(shù)中骨水泥注入量及減少骨水泥滲漏率。Komemushi等認(rèn)為骨水泥的注射量與椎體體積的恢復(fù)呈正相關(guān)[15]。本研究顯示術(shù)后每個(gè)椎體注射骨水泥的量觀察組<對(duì)照組，有顯著差別(P<0.05)，顯示通過(guò)經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器對(duì)傷椎的強(qiáng)大撐開(kāi)并維持作用，可給予球囊較大的擴(kuò)張空間，使得傷椎容積較傳統(tǒng)球囊撐開(kāi)恢復(fù)更好，椎體高度恢復(fù)更滿(mǎn)意，使骨水泥得到更加充分的彌漫，骨水泥注入量更多。目前骨水泥滲漏仍是術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[16]，骨水泥毒性或過(guò)敏等刺激會(huì)造成血壓下降、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)滲漏至椎管導(dǎo)致脊髓神經(jīng)的壓迫[17]。本研究顯示骨水泥滲漏率觀察組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器的強(qiáng)大撐開(kāi)并維持撐開(kāi)的作用有關(guān)。經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器術(shù)中通過(guò)其強(qiáng)大的撐開(kāi)作用促進(jìn)傷椎椎體高度恢復(fù)，使被壓縮的骨組織恢復(fù)正常甚至體積增大，傷椎壓縮區(qū)的骨質(zhì)密度恢復(fù)正常甚至降低，再次應(yīng)用球囊擴(kuò)張使得四周相對(duì)密閉，椎體內(nèi)空腔相對(duì)規(guī)則，且在注射骨水泥時(shí)，經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器維持在撐開(kāi)狀態(tài)，骨水泥注射時(shí)阻力小，注射速度快，注射量相應(yīng)增加，骨水泥充填滿(mǎn)意，降低骨水泥滲漏率，使PKP術(shù)后效果更理想。Syed等對(duì)急性、亞急性O(shè)VCF術(shù)后通過(guò)1年隨訪發(fā)現(xiàn)，有20%的患者再次發(fā)生骨折[18]。本研究平均隨訪14個(gè)月，觀察組有2例再骨折，對(duì)照組無(wú)再骨折，可能與經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器對(duì)脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性恢復(fù)滿(mǎn)意和骨水泥充填滿(mǎn)意有關(guān)。

采用經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器術(shù)中操作注意事項(xiàng)：應(yīng)避免盲目追求椎體復(fù)位，防止撐開(kāi)過(guò)度，避免出現(xiàn)螺釘?shù)那懈钚?yīng)，因此必須在C臂機(jī)下密切觀察椎體與螺釘間有無(wú)透光區(qū)產(chǎn)生，出現(xiàn)透光區(qū)即停止復(fù)位，防止造成醫(yī)源性骨折。避免對(duì)鄰近正常椎體的穿刺、置釘損傷等。

對(duì)于OVCF患者，經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器因其強(qiáng)大的撐開(kāi)復(fù)位并維持的作用，較單純PKP具有優(yōu)越的生物力學(xué)復(fù)位性能，能有效恢復(fù)并維持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，具有較好的近期和遠(yuǎn)期臨床效果，從而提高了手術(shù)的療效。