王焱琪 郭 朗 孫利華

（1沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院 沈陽(yáng) 110016；2東北制藥集團(tuán)股份有限公司 沈陽(yáng) 110016）

國(guó)家組織“4+7”城市開展藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱“4+7”），其作用與影響備受重視與關(guān)注。試點(diǎn)的重心在于“帶量采購(gòu)、以量換價(jià)”[1]，購(gòu)買方在承諾采購(gòu)量的前提下已然換取了較低的藥品采購(gòu)價(jià)格，因此緊接其后的關(guān)鍵在于落實(shí)中標(biāo)藥品所約定用量的完成，以保障此項(xiàng)舉措的可持續(xù)性。為此，《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見》規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選品種”“對(duì)采購(gòu)結(jié)果執(zhí)行周期內(nèi)未正常完成中選品種采購(gòu)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)扣減下一年度醫(yī)保費(fèi)用額度[2]”。

“4+7”方案從已批準(zhǔn)通過國(guó)家藥品監(jiān)督管理局仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)目錄中選取31個(gè)通用名藥品進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，最終共有25個(gè)品種中標(biāo)，其中22個(gè)為仿制藥[3]，占比高達(dá)88%。然而，長(zhǎng)期以來，在醫(yī)師和患者中已經(jīng)形成了我國(guó)仿制藥的質(zhì)量和療效遠(yuǎn)不及原研藥的共識(shí)[4-6]。因此，如果存在可替代的原研藥可供選擇，且該原研藥為醫(yī)保報(bào)銷藥品，那么基于上述共識(shí)就非?？赡艹霈F(xiàn)用原研藥替代中標(biāo)仿制藥、進(jìn)而影響中標(biāo)藥品約定用量順利落實(shí)的問題。對(duì)此，本文擬依據(jù)臨床路徑及重點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥品市場(chǎng)份額情況，分析中選藥品的臨床可替代性及其可替代程度，為中選藥品的用量得以順利落實(shí)提供參考。

1 中標(biāo)藥品的可替代性及其可替代程度分析

可替代性指的是在達(dá)到同一治療目的的前提下，一種藥品可以被另一種藥品替代使用的特性。一般來說，某種藥品的可替代藥品的市場(chǎng)認(rèn)可度越高，該藥品的可替代程度就越高。原研藥在我國(guó)一直享有較高的認(rèn)同度，雖然與中標(biāo)藥品同一通用名的原研藥的使用將受到“4+7”政策的直接影響，但與中標(biāo)藥品作用相同或相似的非同一通用名的原研藥則有可能因此受到青睞，成為中標(biāo)藥品的替代藥品。鑒于此，本文主要圍繞中標(biāo)的仿制藥被非同一通用名的原研藥所替代的可能性及程度展開研究。

表1 18種中標(biāo)藥品的可替代性

本文首先依據(jù)臨床診療路徑[7]，確定中選的22個(gè)仿制藥是否存在可替代的不同通用名的原研藥及其數(shù)量，據(jù)此分析中標(biāo)藥品的可替代性；然后根據(jù)可替代原研藥是否被納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄及其2018年在重點(diǎn)城市公立醫(yī)院的市場(chǎng)情況分析其可替代程度。

1.1 中標(biāo)藥品可替代性分析

按照原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的臨床路徑，中標(biāo)仿制藥中共有18種存在非同一通用名的可替代藥品，且絕大部分可替代藥品已有原研藥在我國(guó)上市銷售，表明這18種藥品存在可替代性，具體情況如表1所示。

按照臨床路徑的指導(dǎo)，僅有4種中標(biāo)藥品：恩替卡韋、替諾福韋酯、鹽酸右美托咪定和蒙脫石散在臨床上不存在可替代的藥品。

1.2 中標(biāo)藥品可替代程度分析

18種中標(biāo)仿制藥的可替代原研藥均已被包括在國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，可報(bào)銷的特點(diǎn)使其被使用的可能性大大增加，即可導(dǎo)致對(duì)應(yīng)中標(biāo)藥品的可替代程度大大升高。此外，根據(jù)中標(biāo)藥品及其可替代原研藥所占相關(guān)市場(chǎng)份額的情況進(jìn)一步分析中標(biāo)藥品的可替代程度：中標(biāo)藥品在同一通用名藥品中所占市場(chǎng)份額越低，其可替代原研藥在同適應(yīng)癥藥品中所占市場(chǎng)份額越高，則該中標(biāo)藥品的可替代程度越高，反之則越低。

經(jīng)米內(nèi)網(wǎng)“重點(diǎn)省市公立醫(yī)院化學(xué)藥終端監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)”2018年數(shù)據(jù)查詢（網(wǎng)址為http://lingshou.menet.com.cn/mmd/vision/portal.jsp），18種具有可替代性的中標(biāo)藥品在同一通用名藥品中所占市場(chǎng)份額、其對(duì)應(yīng)的可替代原研藥在同適應(yīng)癥藥品中所占市場(chǎng)份額如表2所示。

由表2可知，孟魯司特鈉等前12種中標(biāo)藥品所占同一通用名藥品的市場(chǎng)份額均低于10%，其中孟魯司特鈉、苯磺酸氨氯地平、賴諾普利、培美曲塞、厄貝沙坦、左乙拉西坦6種中標(biāo)藥品所占市場(chǎng)份額甚至低于1%，但其同一通用名原研藥及非同一通用名的可替代原研藥的市場(chǎng)份額則相對(duì)較高。例如，左乙拉西坦的原研藥占同一通用名藥品的市場(chǎng)份額高達(dá)98.92%；孟魯司特鈉的可替代原研藥占同適應(yīng)癥藥品的市場(chǎng)份額高達(dá)63.14%（其計(jì)算方法為：以孟魯司特鈉的主要適應(yīng)癥抗哮喘為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法整合中心的ATC編碼（解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)），在米內(nèi)網(wǎng)查找呼吸系統(tǒng)用藥—抗哮喘藥的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局，將其中原研藥所占的市場(chǎng)份額加和）。在中標(biāo)仿制藥市場(chǎng)尚未鋪開、醫(yī)師及患者習(xí)慣使用原研藥且非同一通用名原研藥也被納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的情況下，上述12種中標(biāo)仿制藥面臨著較大的被替代的風(fēng)險(xiǎn)，繼而其約定用量的完成也就面臨著較大的不確定性。

表2 18種中標(biāo)品種及其同品種原研藥、可替代原研藥的市場(chǎng)份額

此外，甲磺酸伊馬替尼等后6種中標(biāo)藥品可替代程度相對(duì)較低，即目前該藥品已經(jīng)占有一定的同一通用名藥品市場(chǎng)，例如，奧氮平、馬來酸依那普利的中標(biāo)藥品均已占據(jù)了超過一半的同一通用名藥品的市場(chǎng)份額，已經(jīng)形成了一定的市場(chǎng)認(rèn)可度。因此，在已經(jīng)占有一定市場(chǎng)規(guī)模且具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)的利好條件下，這6種中標(biāo)藥品的可替代程度較低，約定用量完成的阻力相對(duì)較小。

綜上所述，與原研藥相比，22種中標(biāo)仿制藥按可替代性及其可替代程度可分為以下3類，如圖1所示。

對(duì)于可替代程度較高的孟魯司特鈉等12種中標(biāo)藥品，尤其應(yīng)當(dāng)引起政策制定者的重視，采取適宜的措施以保障中標(biāo)藥品約定用量的完成。

2 促進(jìn)中標(biāo)藥品用量落實(shí)的建議

為了降低中標(biāo)藥品被非同一通用名的原研藥品替代的風(fēng)險(xiǎn)，確保中標(biāo)藥品用量的落實(shí)，筆者提出以下建議。

2.1 切實(shí)保證仿制藥與原研藥的臨床療效一致

切實(shí)保證中標(biāo)仿制藥與原研藥臨床療效一致是提高仿制藥認(rèn)可度的基礎(chǔ)。盡管美國(guó)食品藥品管理局（FDA）、我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局等國(guó)內(nèi)外藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)均宣稱,經(jīng)過嚴(yán)格的審批，仿制與原研藥具備同等的治療效果，但是，由于臨床一致性證據(jù)的缺乏，公眾對(duì)于仿制藥的療效仍然存在較多的擔(dān)心[8]。目前關(guān)于原研藥與仿制藥臨床療效比較的研究和證據(jù)較少[9-11]，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，還需要藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)對(duì)臨床證據(jù)的重視、廣大藥學(xué)與醫(yī)務(wù)工作者積極搜集臨床實(shí)際中的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，尤其是對(duì)于治療窗較窄的特殊藥物及老人等特殊人群，可能更需要來自真實(shí)世界的藥物“后評(píng)價(jià)”，切實(shí)保證仿制藥與原研藥臨床療效的一致性。

圖1 22種中標(biāo)藥品可替代性及可替代程度分類

仿制藥一致性評(píng)價(jià)具有重大意義。一是有利于降低患者的用藥費(fèi)用。通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，在質(zhì)量上和原研藥一致，由于仿制藥投入研究的周期短，研究費(fèi)用沒有原研藥那么高，所以價(jià)格往往比原研藥低很多，如果臨床用藥上優(yōu)先選用可以替代的仿制藥，可以很大程度上降低患者的用藥費(fèi)用。這無疑是大大減輕了老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于那些需要長(zhǎng)期用藥的心腦血管病、糖尿病、腫瘤患者。二是有利于提高藥品的質(zhì)量和療效。我國(guó)作為一個(gè)仿制藥大國(guó)，仿制藥在我國(guó)的臨床治療中起到很大作用，但是一致性評(píng)價(jià)以前，我國(guó)的仿制藥在保證安全性的基礎(chǔ)上，質(zhì)量和療效都與原研藥有很大差距，通過一致性評(píng)價(jià)，我國(guó)仿制藥在質(zhì)量和療效上都會(huì)有大幅度提高。再次，仿制藥一致性評(píng)價(jià)可以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，仿制藥一致性評(píng)價(jià)將提高我國(guó)的仿制藥質(zhì)量，促進(jìn)我國(guó)藥企的優(yōu)勝劣汰。三是有利于提升醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展質(zhì)量，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)國(guó)際化。在國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)，我國(guó)還是以原料藥出口為主，制劑出口無論是品種還是金額，所占的比重都較小，而造成這一現(xiàn)象的根本原因在于制劑水平的相對(duì)落后。仿制藥一致性評(píng)價(jià)，將持續(xù)提高我國(guó)的藥用輔料、包材以及仿制藥質(zhì)量，加快我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的優(yōu)勝劣汰、轉(zhuǎn)型升級(jí)步伐，提升我國(guó)制劑生產(chǎn)水平，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)制劑產(chǎn)品走向國(guó)際市場(chǎng)，提高國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)能力，目前很多藥企為獲得更多競(jìng)爭(zhēng)力已經(jīng)在加強(qiáng)新藥研究。四是有利于推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。產(chǎn)品質(zhì)量是供給側(cè)問題，是如何更好地滿足市場(chǎng)需求的問題，也是結(jié)構(gòu)性問題。仿制藥質(zhì)量提高了，臨床上實(shí)現(xiàn)與原研藥相互替代，就能夠推動(dòng)藥品生產(chǎn)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性改革，有利于降低醫(yī)藥總費(fèi)用支出，有利于淘汰落后產(chǎn)能，提高仿制藥的競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)藥企業(yè)通過開展仿制藥一致性評(píng)價(jià)，也有利于創(chuàng)新。制劑是有效成分、輔料和包材的有機(jī)結(jié)合，一致性評(píng)價(jià)將促進(jìn)企業(yè)更多地進(jìn)行生產(chǎn)工藝和輔料、包材的綜合研究，全面提高制劑水平。

2.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師處方行為的規(guī)范

醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性導(dǎo)致信息不對(duì)稱成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的典型特征，處于信息優(yōu)勢(shì)地位的醫(yī)生往往對(duì)藥品的使用情況起著決定性作用。各國(guó)推進(jìn)仿制藥使用政策的經(jīng)驗(yàn)表明[12]，對(duì)醫(yī)師處方行為進(jìn)行規(guī)范可從源頭上降低藥品的可替代程度。盡管此次《關(guān)于做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品臨床配備使用工作的通知》[13]要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善藥品的臨床用藥指南”，但并未見對(duì)于臨床用藥指南制定的具體要求或詳細(xì)描述。

臨床路徑被公認(rèn)為是可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的手段之一[14]，然而其制定的詳細(xì)程度直接關(guān)系到對(duì)處方規(guī)范作用的大小。例如，此次中標(biāo)的阿托伐他汀鈣和瑞舒伐他汀鈣，臨床上被應(yīng)用于脂肪肝、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、慢性缺血性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療等多種疾病的治療，但相關(guān)疾病的臨床路徑中，僅穩(wěn)定型冠心病臨床路徑執(zhí)行表單明確“長(zhǎng)期醫(yī)囑：阿托伐他汀鈣片20mg，qn”，其余均為“他汀類藥物”。因此，同屬他汀類且存在原研產(chǎn)品的氟伐他汀、辛伐他汀等則可能會(huì)被用來替代中標(biāo)藥品。與此相反，慢性乙型肝炎的臨床路徑中明確“初始抗病毒治療應(yīng)用核苷（酸）類似物用藥，應(yīng)選擇強(qiáng)效、低耐藥的恩替卡韋或替諾福韋酯”，據(jù)此，中標(biāo)的恩替卡韋和替諾福韋酯無被替代的可能性。由此可見，臨床路徑制定的越詳細(xì)，對(duì)醫(yī)師處方行為的規(guī)范作用越強(qiáng)。

我國(guó)可以通過細(xì)化臨床路徑、醫(yī)保支付方式與路徑相結(jié)合等舉措規(guī)范醫(yī)師的處方行為，不僅有利于保障中標(biāo)藥品用量的落實(shí)，也有助于患者對(duì)自身疾病治療情況的了解，緩解醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的不平衡狀態(tài)。

2.3 加強(qiáng)關(guān)于仿制藥使用的宣傳與教育

長(zhǎng)期以來，我國(guó)高質(zhì)量藥品市場(chǎng)主要被國(guó)外原研藥所占領(lǐng)[15]，“國(guó)產(chǎn)藥不如進(jìn)口藥”已在醫(yī)患中形成了共識(shí)。盡管我國(guó)自2012年就成立了仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)項(xiàng)目辦公室，開展仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作，致力于使仿制藥達(dá)到與原研藥相同的質(zhì)量和療效，但受專業(yè)性較強(qiáng)的限制，普通群眾對(duì)仿制藥的審批過程缺乏了解、對(duì)支持該審批過程的科學(xué)嚴(yán)密性認(rèn)識(shí)不足，從而拒絕使用仿制藥。鑒于對(duì)中標(biāo)仿制藥認(rèn)可度的提高不是一朝一夕能夠完成的，且部分中標(biāo)品種剛剛通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)，市場(chǎng)基礎(chǔ)十分薄弱，因此政府需要發(fā)揮引導(dǎo)作用。

仿制藥一致性評(píng)價(jià)與人民群眾的利益緊密相關(guān)，政府可以充分利用權(quán)威媒體上的新聞報(bào)道、社區(qū)教育等手段進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的宣傳和解讀，幫助民眾了解仿制藥一致性評(píng)價(jià)制度，也可以避免造成醫(yī)生與患者之間的矛盾。例如美國(guó)在推行“仿制藥使用與發(fā)展”政策之初，美國(guó)國(guó)會(huì)每年撥款40萬美元用于仿制藥的宣傳教育計(jì)劃，旨在增強(qiáng)消費(fèi)者對(duì)仿制藥的認(rèn)識(shí)， 讓其了解FDA仿制藥審評(píng)程序是相當(dāng)嚴(yán)格的，審評(píng)質(zhì)量是高標(biāo)準(zhǔn)的；日本政府通過舉辦多種活動(dòng)，如分發(fā)傳單、投放公益廣告、制作和發(fā)放仿制藥Q＆A問題集等對(duì)仿制藥進(jìn)行宣傳，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。

3 總結(jié)

“4+7”城市藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案對(duì)于完善我國(guó)藥品集中采購(gòu)制度、推進(jìn)仿制藥的使用從而控制日益增長(zhǎng)的藥品費(fèi)用支出、緩解醫(yī)?；鹬Ц秹毫哂兄匾饬x。然而，由于當(dāng)前醫(yī)生處方行為規(guī)范度不高、仿制藥認(rèn)可度較低等原因，造成部分中標(biāo)藥品可替代程度較高，實(shí)現(xiàn)中標(biāo)藥品約定用量的落實(shí)尚存在一定的阻力，還需要采取一系列配套的措施以保證改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。首先我國(guó)應(yīng)當(dāng)切實(shí)保證中標(biāo)仿制藥與原研藥的臨床療效一致，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化臨床路徑及醫(yī)保支付方式與路徑相結(jié)合等舉措，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，同時(shí)加強(qiáng)面向全社會(huì)的關(guān)于仿制藥一致性評(píng)價(jià)的宣傳和教育，以轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)、提升對(duì)仿制藥的認(rèn)同度，從而引導(dǎo)和保障中標(biāo)藥品用量的落實(shí)?！?/p>