鐘遠(yuǎn)鳴，李嘉瑯，李智斐*，張翼升，陳震，廖俊城

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，智能手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的長時(shí)間使用及其他不良生活習(xí)慣的形成，導(dǎo)致頸椎病的發(fā)病率逐年增長，發(fā)病人群也趨于年輕化，神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是臨床中最常見的一類頸椎病，占60%～70%［1］。CSR主要癥狀是頸部疼痛以及上肢的神經(jīng)根性疼痛，是由椎間孔處有致壓物壓迫神經(jīng)根所致［2］。大量文獻(xiàn)表明，CSR通過保守治療也能獲得顯著的臨床療效［3］，但CSR易反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量，對于保守治療效果不佳的患者可行微創(chuàng)介入治療。臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)是CSR常用的介入治療方法，療效確切。近年來，醫(yī)用臭氧在神經(jīng)根性疼痛的治療方面取得一定的成就，尤其是在保守治療效果不佳之后［4］，但是目前關(guān)于臭氧注射的濃度，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過比較不同濃度臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)治療CSR的早期療效，以期為臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)在脊柱外科的規(guī)范化使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CSR的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡20～65歲；（3）經(jīng)過至少3個(gè)月的保守治療無效后選擇介入治療；（4）患者知情同意，聯(lián)系方式正確，并愿意接受隨訪、定期復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法對療效做出確切評價(jià)；（2）有頸椎內(nèi)固定手術(shù)史；（3）合并焦慮、抑郁等精神疾病；（4）其他類型頸椎?。唬?）脫出或游離型頸椎間盤突出或突出物鈣化或骨化；（6）年老體弱或存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要器官病變；（7）既往存在胃潰瘍、十二指腸潰瘍。

1.2 研究對象 選取2016年1月—2017年1月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（脊柱外科）就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CSR患者45例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為低濃度組（A組，20 mg/L）、中濃度組（B組，40 mg/L）、高濃度組（C組，60 mg/L），各15例。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 臭氧注射聯(lián)合射頻消融術(shù) 患者取仰臥位，C臂機(jī)透視定位病變椎間隙，體表劃線做好標(biāo)記。術(shù)野常規(guī)消毒，鋪治療巾，貼皮膚保護(hù)膜，鋪中單及小孔巾。在前正中線旁開4 cm，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，病變椎間隙行皮膚局麻，在C臂機(jī)透視下，射頻針以與軀體矢狀面呈30°夾角進(jìn)針，行相應(yīng)病變頸椎間盤穿刺，留針備用。接射頻儀、測電阻抗（150～210 Ω），感覺、運(yùn)動(dòng)刺激無異常后開始射頻熱凝，分別在65 ℃、75 ℃、85 ℃行射頻熱凝，時(shí)間分別為1、1、3 min，至頸部發(fā)脹為止，停止熱凝，按分組取醫(yī)用臭氧，A組取20 mg/L臭氧、B組取40 mg/L臭氧、C組取60 mg/L臭氧，均為3 ml注入病變椎間盤內(nèi)。拔出射頻針，按壓片刻，無菌敷貼貼于穿刺點(diǎn)，觀察15 min，患者無特殊不適后安返病房。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注甘露醇125 ml，2次/d；丹紅注射液40 mg溶于250 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，1次/d，連用3 d。術(shù)后應(yīng)避免頸部劇烈活動(dòng)，佩戴頸托1周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視覺模擬評分法（VAS） 0分：無痛；1～3分：輕微疼痛，對日常生活無明顯影響；4～6分：疼痛并影響睡眠、工作及日常生活，但尚能忍受；7～10分：有明顯的疼痛不適，且難以忍受。

1.4.2 頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI） NDI是目前評估患者頸部疼痛傷殘程度最廣、效果最好的指標(biāo)［6］，包括疼痛強(qiáng)度、自理、直立、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1個(gè)問題，分值為0～5分，總分0～50分，分值越高表明頸部功能障礙越嚴(yán)重。

比較各組術(shù)前，術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評分及NDI評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；重復(fù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、病程、受累椎間盤情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 3組患者術(shù)前，術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評分比較 治療方法與時(shí)間對VAS評分存在交互作用（P＜0.001）；治療方法、時(shí)間對VAS評分的影響主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。3組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組術(shù)后3、6個(gè)月VAS評分與A組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組術(shù)后1 d，術(shù)后1、6個(gè)月VAS評分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組術(shù)后3個(gè)月VAS評分與A組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 3組患者術(shù)前，術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月NDI評分比較 治療方法與時(shí)間對NDI評分存在交互作用（P＜0.001）；治療方法、時(shí)間對NDI評分的影響主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。3組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月NDI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月NDI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月NDI評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月NDI評分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組術(shù)后3、6個(gè)月NDI評分與A組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月NDI評分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組術(shù)后1 d，術(shù)后1、3個(gè)月NDI評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

疼痛是CSR的主要癥狀，其特點(diǎn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)根性疼痛，針對該病的發(fā)病機(jī)制目前存在不同的看法，大部分文獻(xiàn)的觀點(diǎn)比較傾向于CSR是由機(jī)械壓迫即頸椎的退變或外力作用而導(dǎo)致頸椎間盤突出，或由于椎間孔、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)周圍韌帶肥厚增生導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征［7］，也有可能是椎間盤內(nèi)髓核流出等因素誘發(fā)白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等介導(dǎo)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)根炎［8］。有部分學(xué)者認(rèn)為免疫應(yīng)答反應(yīng)與CSR存在一定關(guān)系［9］。所以解除神經(jīng)根壓迫和消除神經(jīng)根炎癥是CSR的主要治療原則。目前非手術(shù)療法是治療CSR的主要措施，大多數(shù)患者可以得到很好的恢復(fù)，但是少部分患者癥狀易反復(fù)發(fā)作。對于長時(shí)間保守治療效果不佳的患者，其需行開放性手術(shù)治療，雖然該方法療效確切，但存在住院費(fèi)用高、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。隨著影像學(xué)的發(fā)展，射頻等微創(chuàng)介入技術(shù)已逐漸成熟，其療效顯著且創(chuàng)傷小，費(fèi)用較為低廉，臨床上廣受患者歡迎。

臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)是目前臨床上常用的疼痛介入治療手段之一。射頻消融術(shù)主要是通過電流直接作用于突出的椎間盤，使局部溫度迅速升高，對突出的髓核組織消融使其變性攣縮，減輕椎間盤內(nèi)的壓力，達(dá)到緩解或消除神經(jīng)壓迫的目的；同時(shí)其產(chǎn)生的熱凝效果還有利于減輕周圍組織水腫，使竇椎神經(jīng)痛覺感受器滅活等［10］。臭氧是一種不穩(wěn)定的氣體，有強(qiáng)氧化能力，可以誘導(dǎo)抗氧化酶表達(dá)，同時(shí)刺激成纖維生長因子和免疫抑制因子IL-10的釋放，抑制免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而減輕炎性反應(yīng)，緩解疼痛［11］。臭氧可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及血小板源性生長因子等物質(zhì)，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，減輕周圍組織水腫［12］。除此之外，臭氧可使髓核組織內(nèi)的蛋白多糖氧化，使髓核脫水、體積減小，降低椎間盤內(nèi)壓力。臭氧不僅能通過減輕炎性反應(yīng)止痛，還能直接作用于神經(jīng)末梢，刺激神經(jīng)末梢釋放內(nèi)啡肽等物質(zhì)，阻斷疼痛信號向大腦傳遞，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［13］。張忠貴等［14］采用射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療120例CSR患者，末次隨訪時(shí)有效率為87.5%，得出臭氧聯(lián)合射頻消融治療CSR較非手術(shù)治療療效迅速，可以快速緩解患者神經(jīng)根性疼痛，降低復(fù)發(fā)率。臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)可互相發(fā)揮優(yōu)勢，從而提高治療效果。臭氧的氧化作用可預(yù)防射頻消融后的炎性反應(yīng)，射頻消融術(shù)使突出物回縮，有利于臭氧充分彌散并增加與髓核組織的接觸面積，更利于臭氧存留發(fā)揮作用。臭氧自身具有細(xì)胞毒性，如果人體內(nèi)臭氧濃度過高，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體碳水化合物、生化酶、DNA、RNA氧化分解，因此不同濃度的臭氧治療效果不一樣，目前國內(nèi)外關(guān)于臭氧注射的濃度并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究通過觀察不同濃度的臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)治療CSR的療效，以探討臭氧治療CSR的最佳濃度。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general statistics in three groups

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points in three groups

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points in three groups

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A 組 15 7.80±0.68 4.20±0.86a 2.33±0.98a 1.93±0.70a 1.67±0.48a B 組 15 7.73±0.46 2.80±0.68ab 1.73±0.59ab 1.67±0.49a 1.60±0.50a C 組 15 7.66±0.58 5.67±0.90abc 3.26±0.96abc 2.26±0.59ac 2.06±0.45abc F值 F組間=904.416，F(xiàn)時(shí)間=21.590，F(xiàn)交互=6.450 P 值 P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001，P交互＜0.001

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)NDI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of NDI score at different time points in three groups

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)NDI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of NDI score at different time points in three groups

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A組 15 27.60±2.09 14.53±0.74a 7.87±0.74a 6.27±0.79a 6.60±0.80a B 組 15 28.06±1.43 12.40±1.45ab 6.73±1.62ab 6.06±1.16a 5.93±1.22a C 組 15 28.30±1.59 15.93±2.34abc10.73±1.90abc7.33±1.83ac 6.13±1.45a F值 F組間=1 060.807，F(xiàn)時(shí)間=16.794，F(xiàn)交互=7.232 P 值 P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001，P交互＜0.001

師存?zhèn)サ龋?5］學(xué)者通過研究不同濃度臭氧對于大鼠離體神經(jīng)組織缺血-再灌注損傷的作用，發(fā)現(xiàn)40 mg/L臭氧對神經(jīng)元具有保護(hù)作用。NIU等［16］將80例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為對照組、低等濃度臭氧組（20 mg/L）、中等濃度臭氧組（40 mg/L）和高等濃度臭氧組（60 mg/L），隨訪觀察半年至1年，發(fā)現(xiàn)濃度為20 mg/L及40 mg/L的臭氧可以降低血清IL-6、IgG、IgM的表達(dá)，呈現(xiàn)出鎮(zhèn)痛、抗炎作用，而濃度為60 mg/L的臭氧反而增加了血清IL-6、IgG、IgM的表達(dá)，臨床表現(xiàn)為疼痛和促炎效應(yīng)，進(jìn)一步比較得出濃度為40 mg/L的臭氧臨床治療效果最佳。BOCCI等［17］稱在每1 ml血液中，注射臭氧濃度范圍在10～80 mg/L，其療效呈倒U型，濃度范圍在40 mg/L左右的臭氧治療效果最佳。本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)后VAS、NDI評分均較術(shù)前降低；B組術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月的VAS、NDI評分均明顯低于A組與C組，而A組術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月VAS、NDI評分低于C組；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，3組NDI評分無明顯差異，而術(shù)后6個(gè)月時(shí)，B組VAS評分低于C組。以上結(jié)果表明臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)治療CSR是有效的，而且中等濃度（40 mg/L）的臭氧可更快地消除炎癥、鎮(zhèn)痛。

綜上所述，中等濃度（40 mg/L）的臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)治療CSR可以獲得最佳療效，其能呈現(xiàn)出更加迅速的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，但本研究存在隨訪時(shí)間較短、納入樣本量較少，使用的VAS、NDI均為主觀性較強(qiáng)的觀察指標(biāo)等缺點(diǎn)，需要后續(xù)大樣本、長時(shí)間隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的支持。

作者貢獻(xiàn)：鐘遠(yuǎn)鳴進(jìn)行文章的構(gòu)思和可行性分析；李智斐負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李嘉瑯負(fù)責(zé)文獻(xiàn)、資料的收集、整理，論文的撰寫；張翼升、陳震、廖俊城負(fù)責(zé)資料的收集和文章的修訂。

本文無利益沖突。